Embarazo ectópico Flashcards
Frecuencia del embarazo ectópico
1-2% de los embarazos, principal causa de muerte en el primer trimestre de gestación (9-13%). Tiene una prevalencia de 1:200-500.
Localización más común en el embarazo ectópico
95% se implantan en la trompa uterina (70% en el ámpula, 12% en el istmo, 11.1% fimbria y 2.4% en el intersticio), 1% en cerviz, 3.2% en el ovario y 1.3% en el abdomen.
Factores de riesgo del embarazo ectópico
- Edad: >35 años
- Antecedente de un embarazo ectópico: 12.5% despues de 1 y 76.6% despues de 2.
- Patología tubárica: antecedente de cirugía tubárica y de enfermedad pélvica inflamatoria.
- Exposición al dietilbestrol intrauterino: por morfología anómala y pobre función fimbrilar.
- Anticonceptivos: Fallo de DIU, hormonales con progestágeno y de emergencia.
- Tabaquismo: ligeramente.
- Reproducción asistida: 5-7%. Los embarazos intersticiales y cervicales son los más frecuentes.
Causa del embarazo ectópico
Retraso en el transporte del ovulo, este se implanta donde sea que se encuentre al 6-7mo día posfecundación.
Cuadro clínico del embarazo ectópico
La triada del ectópico roto es dolor, sangrado y masa anexial está presente en solo el 45%.
La triada del no roto es amenorrea, dolor abdominal bajo leve y sangrado escaso.
- Dolor: (90-100%) Abdominal, en hemiabdomen inferior, normalmente unilateral de intensidad variable. En caso de rotura tubárica dolor en fosa iliaca, Douglas sensible, datos de peritonismo
- Amenorrea: de 6-8 semanas de duración 75-95%.
- Metrorragia: (50-80%) escasa cantidad, oscuro intermitente
- Síntomas de embarazo: náuseas, vómito, mareos.
Diagnóstico del embarazo ectópico
USG transvaginal (patrón trilaminar, líquido en el saco de Douglas y ausencia de gestación intrauterina, 26% es normal) y determinación sérica de β-hCG (>1,500).
La β-hCG es menor que en un embarazo intrauterino, con rangos de 1200 a 2000 mUI.
La detección de una masa anexial y una concentración de β-hCG de 1000 mUI/mL tienen S 97% y E99%.
La ausencia de saco intrauterino con concentraciones de β-hCG >1,500mUI es diagnostica.
Despues de un legrado si no hay disminución e 15% de la hormona en 18-12h considerar un ectópico.
El doppler puede mostrar el signo del látigo (correa de vasos excéntrica de baja resistencia) y del anillo de fuego (hipervascularidad) sugieren tejido trofoblástico ectópico.
Cuando ambas pruebas son dudosas y exista la sospecha clínica se debe proceder a laparoscopía diagnóstica o laparotomía exploradora de no contar con la primera.
Diagnostico del embarazo ectópico intersticial
La RM es útil en el diagnóstico de embarazo intersticial. El USG hay cavidad uterina vacia, saco gestacional excéntrico a >1cm de la parece más lateral de la cavidad uterina y una capa de miometrio <5mm.
Diagnostico del embarazo ectópico cervical
Se identifica con una línea endometrial normal, útero en reloj de arena (forma de 8), actividad cardiaca debajo del orificio cervical interno y se confirma con el signo del deslizamiento (presión suave sobre el cérvix con una sonda ecográfica para descartar aborto en evolución).
Diagnostico del embarazo ectópico cicatricial
APP de cesárea, en el USG hay útero y conducto cervical vacio, se da en la parte anterior del segmento uterino inferior, hay adelgazamiento del miometrio entre la pared vesical y el saco gestacional predisponiendo a rotura uterina. El embarazo abdominal solo se diagnostica con laparotomía/laparoscopía.
Diagnostico del embarazo ectópico crónico
El embarazo ectópico crónico es muy raro, tiene escasos síntomas y una hCG baja o nula, el aspecto en el USG es una masa pélvica similar a una EPI, endometriosis o leiomiomas. Se confirma con exploración quirúrgica e histopatología.
Tratamiento médico del embarazo ectópico
Asintomáticas, con estabilidad hemodinámica, sin rotura tubárica, sin sangrado activo, saco <35-40mm, ausencia de FCF, con PFH, hematológicas y renales normales, con concentraciones de β-hCG <2000-3000mUI/ml.
MTX DU (efectividad del 88-92%) con ácido folínico para disminuir sus efectos tóxicos y junto con un MPF por al menso 3 meses.
Evitar el alcohol, ASS y AINE y la luz solar, abstinencia sexual, recomendar la ingesta de 1.5L de agua diario, colutorios con SS0.9% y clorhexidina 0.12% en caso de estomatitis.
En pacientes Rh negativo no sensibilizadas, aplicar inmunoglobulina anti D 250 UI.
Contraindicaciones del tratamiento médico en el embarazo ectópico
Las contraindicaciones absolutas son lactancia, disfunción renal, hepática, pulmonar o hematológica, hipersensibilidad al metotrexato o enfermedad acido péptica
Las relativas saco gestacional de >3.5 cm y actividad cardiaca embrionaria.
Tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico
No candidatas al tratamiento médico o si falla, embarazo heterotópico viable o hemodinámicamente inestables.
Se recomienda la laparoscópica. La laparotomía es de primera elección si hay antecedentes de cirugía abdominal, presencia de adherencias e inexperiencia con laparoscopia.
La salpingostomía incrementa la persistencia de trofoblasto y de recurrencia, pero es la de elección en las que desean preservar la fertilidad, requiere control de hGC.
La salpingectomía está indicada en ectópico roto, salpinge contralateral sana, daño tubárico severo, embarazo tubárico recurrente en la misma trompa, sangrado persistente después de una salgpingostomía, ectópico de >5 cm, embarazo heterotópico, y pacientes con paridad satisfecha.
Tratamiento expectante del embarazo ectópico
Solo en pacientes asintomáticas, hemodinamicamente estables, sin evidencia de sangrado y β-hCG <1000 mUI/mL y en descenso con determinaciones cada 2 semanas, USG con <100cc de líquido libre en el fondo de saco, ausencia de embriocardio y masa anexial <2cm, realizar un USG semanal.
No se recomienda por el riesgo de hemorragia y poco seguimiento ambulatorio de las pacientes.
Tratamiento del embarazo intersticial
El embarazo intersticial suele detectarse de forma tardía y estar sobre la rama ascendente de la rama uterina, 20% puede tener rotura uterina a las >12SDG. Si se encuentra avanzado y con riesgo de rotura inminente (pared uterina blanda y superficie pálida realizar histerectomía y en caso de que la trompa y ovario estén adheridos salpingooforectomía también.
