Estados hipertensivos del embarazo

Question 1

Definición de hipertensión gestacional

Answer 1

TA >140/90mmHg, sin proteinuria, después de 20 SDG o 48-72h posparto que se resuelve en las 12 semanas siguientes.

Question 2

Definición de hipertensión crónica

Answer 2

TA >140/90 mmHg antes del embarazo, antes de 20 SDG o persiste después de 12 semanas postparto, asociada o no a proteinuria.

Question 3

Definición de preeclampsia

Answer 3

> 140/90 mmHg y proteinuria (>300 mg/24h, 1+ en tira reactiva o relación proteína/Cr >0.28-mg/dL) o >1 condición adversa o severa (incluso sin proteinuria) después de las 20 SDG hasta 2 semanas postparto. Es temprana <34SDG.

Question 4

Definición de hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada:

Answer 4

Desarrollo de preeclampsia o eclampsia en una mujer con hipertensión crónica preexistente.

Se diagnóstica con uno o más de los siguientes después de las 20 SDG: HTA refractaria, proteinuria nueva o agravada, >1 efecto adverso y/o >1 severo.

Question 5

Definición de preeclampsia con datos de severidad:

Answer 5

> 160/110 mmHg y datos de daño a órgano blanco, HELLP, trombocitopenia, aumento de LDL, ALT o AST.

Question 6

Definición de síndrome de HELLP y a quien afecta más

Answer 6

Variante severa de la preeclampsia caracterizada por hemolisis (esquistocitosis y bilirrubina >1.2mg), elevación de enzimas hepáticas (AST >70UI y DHL >600UI) y plaquetopenia (<100,000).

Es más común en multíparas, >25 años y con <36 SDG, la hipertensión puede estar ausente en el 20% al inicio del cuadro, 30% tiene HTA leve y 50% severa.

Question 7

Definición de eclampsia y a quien afecta más

Answer 7

Convulsiones tónico-clónicas sin otra causa aparente.

Es más común en las que tienen preeclampsia severa, pero puede ocurrir en aquellas sin criterios de severidad. 38-53% aparecen antes del parto, 18-36% durante y 11-44% después (24-48h).

Question 8

Frecuencia de los estados hipertensivos del embarazo

Answer 8

5-15% de los embarazos, 2º causa (25.7%) de muerte materna y ha aumentado su incidencia en un 25%. Predispone a complicaciones cardiovasculares e hijos con HTA temprana y síndrome metabólico.

Las pacientes con HTA crónica con preeclampsia sobreagregada tiene una incidencia de 15-25%.

40-60% de los casos de hipertensión <32SDG progresan a preeclamsia en 33días.

Question 9

Factores de riesgo placentarios y maternos para estados hipertensivos del embarazo

Answer 9

• Factores placentarios: defecto en la placentación y en la reorganización de las arterias espirales por fracaso de los mecanismos de inmunotolerancia.
• Factores maternos: en orden son enfermedades autoinmunes (LES, SAAF), antecedente de preeclapsia antes de las 34 SDG, comorbilidades (x4, DM, nefropatías o hipertensión), diabetes pregestacional, nuliparidad y primipaternidad, AHF de preeclampsia (madre o hermana) y embarazo múltiple, IMC >30, TA >130/>80mmHg antes de las 20SDG, AHF o inicio temprano de enfermedad cardiovascular, >40 años y periodo intergenesico >10 años.

Question 10

Fisiopatología de los estados hipertensivos del embarazo

Answer 10

• Etapa placentaria: El citotrofoblasto invade las arterias uterinas en dos oleadas, la primera (6-8 SDG) afecta a las arterias espirales de la decidua; la segunda (16-20 SDG) involucra los segmentos miometriales. En la preeclampsia no existe segunda oleada, las arterias permanecen estrechas y con mayor resistencia e isquemia, causando desequilibrio entre factores antiangiogénicos (sFlt-1 y sEng) y proangiogénicos (VEGF y PIGF, tienen efectos vasoconstrictores y producen disfunción endotelial).
• Etapa materna: disfunción endotelial generalizada, se produce endoteliosis glomerular con proteinuria, hipoproteinemia y edema, en casos graves anuria, disminuye el aclaramiento de urato (hiperuricemia); en el hígado hay necrosis y hemorragia subcapsular lo que aumenta las enzimas hepáticas; la lesión vascular produce agregación plaquetaria, hemolisis y desequilibrio de factores vasoconstrictores y dilatadores, con un estado de hipercoagulabilidad; en el SNC hay edema vascular, hipoxia y vasoespasmo.

Question 11

Cuadro clínico de los estados hipertensivos del embarazo

Answer 11

TA >140/90 mmHg después de las 20SDG (entre 14-20SDG sospechar de mola o coriocarcinoma), puede ser asintomática o presentar datos de severidad como cefalea occipital o frontal intensa persistente o de novo, alteraciones visuales (borrosa o fosfenos) o cerebrales, epigastralgia o color en hipocondrio derecho, dolor torácico, disnea, signos de disfunción orgánica.

En caso de hipertensión severa puede haber datos de edema agudo de pulmón o de DPPNI.

Question 12

Síntomas premonitorios y cuadro clínico de eclampsia

Answer 12

Los síntomas premonitorios de eclampsia son los datos de alarma, son tónico clónicas autolimitadas que duran 1-2 minutos.

Question 13

Tamizaje de los estados hipertensivos del embarazo

Answer 13

Medir TA 2 veces separadas por 2-15 minutos (4h según definición), considerar la más alta.

Valorar factores de riesgo en la primera consulta (paridad, AHF, DM, HTA, TA, edad materna e IMC) y los SV en cada contacto, lo recomendable es una TA 115-120/65-80mmHg.

En casa medir con métodos automatizados 2 veces al día 3-4 días a la semana (7 de preferencia), en las pacientes de alto riesgo (2 marcadores positivos) citar semanalmente con TA y exámenes de control (BH, PFH y renal, ES, etc.).

Question 14

Estudios iniciales y monitoreo de los estados hipertensivos del embarazo

Answer 14

BH, DHL, BUN, Cr, á. úrico, proteína y Cr de 24h, cociente de proteínas:Cr, PFH y condición fetal con USG modo B o doppler y flujometría (peso, volumen de LA, prueba sin estrés y perfil biofísico).

Las que tienen baja sospecha deben realizarse medición de proteinuria con tira reactiva al menos una vez al mes, si tiene 1+ debe confirmarse con una orina de 24h (8-12h en casos urgentes o >140/90mmHg, son positivos con >150mg).

Solicitar AST, ALT, DHL, Cr, y orina de 24 en las que tienen trastornos hipertensivos para el monitoreo.

Las que tienen HTA crónica deben tener una valoración basal de la función renal (Cr, BUN y proteínas en orina de 24 en cada consulta), EKG y oftalmológica.

Question 15

Vigilancia de las pacientes con estados hipertensivos del embarazo

Answer 15

La vigilancia prenatal en caso de HTA gestacional o crónica es cada 2-3 semanas y cada 3-4 semanas en grupos de riesgo.

Las pacientes con riesgo de HTA gestacional o preeclamsia se deben vigilar en primer nivel.

La vigilancia de RCIU comienza en el 3º trimestre por USG a intervalos de 2-4 semanas dependiendo de la TA, uso de medicamentos, complicaciones y hallazgos, pruebas de perfil biofísico (PSS y medición de LA) cada 1-2 semanas a partir de las 32-34SDG o antes si hay alto riesgo del binomio.

Reevaluar síntomas, TA, proteinuria semanalmente.

Question 16

Condiciones adversas de los estados hipertensivos del embarazo

Answer 16

Diagnostican preeclampsia, aunque no haya proteinuria:

Plaquetas <100,000 
Cr >1.1mg
Duplicación de las transaminasas, DHL o bilirrubinas 
Cefalea, datos visuales, disnea o dolor torácico
SaO2<97%
Leucocitosis
A. úrico, INR y/o TPT altos
Hipoalbuminemia
FCF alterada
RCIU
Oligohidramnios 
Flujo diastólico ausente o invertido por Doppler.

Question 17

Datos de gravedad de los estados hipertensivos del embarazo

Answer 17

• Cardiorrespiratorio: TA >160/110, sin antihipertensivos, hipertensión descontrolada por >12h a pesar de usar 3 antihipertensivos, SaO2 <90%, edema pulmonar, necesidad de O2 suplementario >1 hora, intubación o inotrópicos, isquemia miocárdica o infarto.
• SNC: eclampsia, Sx de leucoencefalopatía posterior reversible, ceguera cortical, desprendimiento de retina, Glasgow <13, ACV, ITS o déficit neurológico reversible en <48h.
• Hematológico: plaquetas <50,000 o transfusión de cualquier hemoderivado.
• Renal: lesión renal aguda (Cr >1.1 o al doble de la concentración sérica), indicaciones de diálisis.
• Hepático: INR >2 en ausencia de CID, DHL <600 UI/mL, hematoma o ruptura hepática.
• Unidad feto placentaria: DPPNI, onda A reversa en ductus venoso, muerte fetal.

Question 18

Estudios a solicitar en caso de HELLP y/o eclampsia

Answer 18

En caso de HELLP o preeclampsia con epigastralgia o dolor en CSD deben tener un USG para descartar un hematoma subcapsular hepático, debe confirmarse con TC.

En caso de eclampsia o sospecha de hemorragia cerebral tomar RM o TC cuando este estable. En casos atípicos (>48h posparto o sin datos de severidad) considerar otras causas (enfermedad convulsiva subyacente, hipoglucemia, hiponatremia, hemorragia, trombosis, masas o infección del SNC).

Question 19

Tamizaje de RCIU en los estados hipertensivos del embarazo

Answer 19

Requiere evaluación fetal con USG precoz y seriado (3-4 semanas) a partir de las 24-28SDG para determinar RCIU, tomar doppler del cordón en caso de RCIU o preeclampsia a partir de las 26-28SDG y en todas las hipertensas a partir de las 32-34SDG.

Question 20

Prevención de la preeclampsia

Answer 20

Pacientes con riesgo (AHF de diabetes o HAS, una ganancia ponderal de >0.5 kg por semana o un IMC >30) dar 80-100 mg de AAS nocturna antes de la semana 16 (mejora la placentación y disminuye 50% el riesgo de preeclamsia y RCIU). No dar en pacientes de bajo riesgo, <12SDG (defectos congénitos de la pared abdominal), >16SDG (DPPNI) ni >36SDG (coagulopatía fetal).

No se recomienda el reposo absoluto o restricción del sodio en la dieta, suplementar Ca 1.5-2g/día en caso de ingesta deficiente (<600mg/día) y dar anticoagulantes solo si hay trombofilias o SAAF.

En caso de bajo riesgo el manejo no farmacológico es dieta normosódica, no hipocalórica en caso de sobrepeso u obesidad (induce cetosis y no disminuye el riesgo), realizar ejercicio de forma individualizada.

Question 21

Metas de TA en pacientes con estados hipertensivos del embarazo

Answer 21

Si tiene HTA crónica hasta 140/90mmHg

Con comorbilidad (DM o enfermedad renal) hasta 130/80mmHg.

Question 22

Tratamiento farmacológico de los estados hipertensivos del embarazo

Answer 22

Si la TAD es persistentemente >90mmHg iniciar alfa metildopa (primera línea, causa sedación, alteración del sueño y elevación de enzimas hepáticas), labetalol (primera línea, usar si esta disponible), hidralazina (segunda línea), nifedipino (segunda línea), metoprolol o propranolol.

Los IECA y ARA2 están contraindicados en embarazo, también el atenolol, prazosina y diuréticos (aumentan la muerte fetal y bajo peso al nacer).

Question 23

¿Qué pacientes requieren hospitalización por estados hipertensivos del embarazo?

Answer 23

TA >160/110mmHg, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, náusea o vómito, o para determinar severidad y estabilidad del binomio

Question 24

Frecuencia de la toma de TA

Answer 24

HTA leve (140-149/90-99mmHg): semanal

HTA moderada (150-159/90-99

Question 25

Manejo de la preeclampsia sin datos de severidad

Answer 25

Antihipertensivo, monitoreo de TA en casa, detectar proteinuria en el control prenatal, meta de TA <140/90mmHg y evaluar salud fetal (doppler, PSS, perfil biofísico).

Question 26

Manejo de la hipertensión gestacional

Answer 26

Antihipertensivo, monitoreo de Ta en casa, detección de proteinuria en control prenatal y meta de TA <140/90mmHg

Question 27

Manejo de la preeclampsia con datos de severidad

Answer 27

Hospitalizar, antihipertensivos, meta de TA <140/90mmHg.

Si tiene >34SDG o <34SDG (<36SDG en general) usar maduradores pulmonares y terminar el embarazo, usar MgSO4.

Labetalol 20 mg dosis máxima 220 mg; Nifedipino 10 mg VO (ambos son primera línea), dosis máxima 50 mg; Hidralazina 5-10 mg, dosis máxima de 30 mg. Como alternativa usar metildopa, clonidina y en casos refractarios severos nitroprusiato de sodio.

Question 28

Manejo de la HTA crónica en el embarazo

Answer 28

Envio a 2o nivel, AAS profiláctica, Ca 1.5-2g en los que tienen ingesta baja, determinar proteinuria y valorar por oftalmología por trimestre.

Metas de <130/80mmHg, si tiene comórbidos <140/90mmHg.

Usar alfametildopa de primera línea o calcioantagonista de segunda línea.

Question 29

Indicaciones para terminar el embarazo en caso de estados hipertensivos del embarazo

Answer 29

Toda con >37SDG debe terminar el embarazo vía vaginal o abdominal. Interrumpir en caso de HTA incontrolable, deterioro renal, edema pulmonar, coagulopatía, HELLP, síntomas neurológicos, DPPNI y anormalidades en la evaluación fetal.

Cesárea: HTA severa, disminución de plaquetas, hemólisis, deterioro hepático y/o renal, síntomas neurológicos persistentes, datos premonitorios de eclampsia, DPPNI, RCIU severo y estado fetal no confiable.

Inducir o dejar la progresión del parto espontáneo si no hay indicaciones para cesárea. Meta de <160/110mmHg antes de la inducción, usar anestesia epidural de elección, si hay coagulopatía usar anestesia regional. Si están bien controladas considerar la interrupción después de las 38SDG según las condiciones obstétricas.

Question 30

Manejo conservador del embarazo con estados hipertensivos

Answer 30

Se valora cuando no hay datos de severidad con 24-34SDG si hay UCIN. Si están estables se puede iniciar maduración pulmonar y esperar para la interrupción 1-2 días.

Question 31

Prevención de la eclampsia

Answer 31

MgSO4 es de primera línea en pacientes con datos de severidad, usar esquema Zuspan con 4-6g para 30 min seguido de infusión de 1 g/hora y mantener hasta 24 horas después de la última convulsión (previene la aparición en 1:50 en casos severos y 1:100 sin severidad).

La recurrencia de convulsiones puede ser tratada con 2-4 g en 5 minutos IV. Como alternativa usar fenitoína.

Question 32

Datos de intoxicación por MgSO4

Answer 32

El rango terapéutico del MgSO4 es de 4.8-9.6mg/dL, en caso de ser mas alto puede haber pérdida del reflejo patelar (8-12mg), calor y rubor (9-12mg), somnolencia y alteración del habla (10-12mg), parálisis y dificultad respiratoria (15-17mg) o paro cardiaco (30-35mg).

Question 33

Tratamiento de la eclampsia

Answer 33

Asegurar vía aérea, O2 suplementario, evaluar TA y oximetría cada 10 minutos, colocar en decúbito lateral izquierdo, accesos venosos grandes y sondeo vesical.

Question 34

Seguimiento y tratamiento de la hipertensión durante el puerperio

Answer 34

Monitorear TA, hidratación, plaquetas, transaminasas y Cr, revalorar antihipertensivos, control del dolor y usar carbetocina u oxitocina en las que tuvieron hemorragia.

Si tiene >140/90mmHg 2 veces con 4h de separación se considera hipertensión posparto y debe continuar con el antihipertensivo. Si tiene >160/100mmHg hospitalizar.

Citar 2 semanas despues del alta con monitoreo ambulatorio, énfasis en el 5º día para detectar preeclampsia tardía.

A las 6 semanas valorar TA y proteinuria, si tiene 130-140/80-90mmHg reducir progresivamente el tratamiento, si persiste con HTA o requiriendo antihipertensivo despues de 12 semanas se considera HTA crónica y se trata como tal.

Dar IECA o ARA II + diurético o CA, evitar durante la lactancia el nifedipino, labetalol, alfametildopa, captopril y enalapril.

Question 35

Criterios de referencia

Answer 35

A 2º nivel cuando se diagnostique trastorno hipertensivo del embarazo o sospecha de preeclampsia. Enviar a 3º nivel cuando haya HTA gestacional con comórbido, HTA crónica con o sin preeclampsia sobreagregada, preeclampsia con 24-31SDG o 32-36.6SDG con interrupción retrasada por esquema de maduración pulmonar.