Informes Flashcards
Documentos medico-legales
- História clínica
- Parte
- Receta
- Certificado
- Informe
História clínica
Primero y más importante. Importáncia: 1) Clínica 2) Legal: • Matèria Penal, mala praxis • Incapacitacions • Internaments no voluntaris • Minusvalíes
Parte
- Comunicació breu d’un fet, tant a l’autoritat com al públic en general.
- Tipus:
• Lesions
• Mèdico forenses
• Incapacitat Laboral Transitòria
• Malalties Infecto Contagioses
• Part d’Informació Pública
Receta
• És la expressió gràfica de la prescripció
mèdica.
• És un consell terapéutic, no una obligació
pel pacient.
• Escrita (legible) o electrónica
Certificados
• No van adreçats a ningú en particular • Son veritables documents públics, es garanteix de forma “notarial” el que es signa. • Tipus – Ordinari – Defunció – Especials
Definición de informe
• Qualsevol forma escrita o verbal que el
metge o qualsevol altra persona del
sistema sanitari expedeix a petició del
pacient/usari pel dret que té a rebre-ho i
pel que les lleis ens imposen d’executarho.
• Habitualment és una descripció d’una
situació sanitària
Importáncia de los informes
• L’informe clínic millora el coneixement que el mateix pacient té sobre el seu estat de salut.
• Facilita les posteriors intervencions sanitàries programades o d’urgències
• Evita repetir exploracions ja fetes
• És un element de prestigi, un indicador de
qualitat del propi centre
Tipos de informes
– D’evolució – D’alta d’un procés – Específics: • Preoperatori • Teleassistència • Dependència
Detalles importantes en un informe
• Signats de forma llegible
• Adreçats a una persona o entitat
concretes
Deshumanització del llenguatge
- Donar a les persones tracte de coses
- Substituir el seu nom pel nom de la malaltia
- Utilitzar paraules despectives
Indicadors de l’interès humà
• Referències al pacient com a persona • Pronoms en primera i segona persona • Noms propis • Paraules càlides del tipus de pare, mare familiars
Elementos del informe
- Dades del malalt
- Motiu d’ingrés
- Malaltia actual
- Exploració física
- Exploracions complementàries
- Diagnòstic principal
- Diagnòstics secundaris
- Nom del cirurgià (en cas d’intervencions)
- Data intervenció
- Evolució
- Tractament
- Pla de seguiment (controls a seguir)
- Nom del metge que fa l’informe
Detalles de los documentos medico-legales
• Qualsevol escrit fet per un metge pot
convertir-se en un document de
transcendència medico legal.
• Els nostres escrits han de ser sempre
clars i precisos.
• Mai signarem cap document sense omplirho personalment.
• Tenir present que lo escrit resta sempre
escrit i que les paraules se’ls porta el vent.
Recomendaciones para hacer buenos informes
-Saber a qui es dirigeix el text i adequar-lo als seus coneixements
• Escollir un llenguatge a l’abast de la majoria de la gent. Evitar tecnicismes, noms propis, classificacions i paraules d’ús infreqüent.
• Fer els informes amb ordinador
• Elaboració d’una maqueta, preinforme o plantilla per fer més senzilla, ràpida i
personalitzada la redacció
• Buscar una presentació i compaginació atractiva
• Adreçar el text al destinatari amb frases personalitzades a l’inici o al final
• Triar amb quina persona verbal es redacta l’informe
• Evitar les sigles i abreviatures, principal entrebanc de la lectura
• En cas de dubte, escollir l’opció més clara, més senzilla o la més breu. Evitar, però, el llenguatge telegràfic mancat d’articles, pronoms i verbs
• Adequada relació entre noms i verbs
• Predomini de frases completes sobre frases el·líptiques
• Millor frases curtes i construccions positives que frases negatives
• Fer servir barbarismes només quan sigui inevitable
• No abusar del gerundi ni de les construccions passives
• Intentar mantenir l’ordre lògic de subjecte, verb, complements
• Col·locar la informació més important al principi de la frase
• Seguir un ordre lògic en la presentació dels conceptes
• Triar què posar i què no posar
• Cal que el pacient tingui un paper propi més enllà del lloc físic on es troba la
malaltia
• Fer servir el nom de la persona, amb referències a les seves sensacions, com
ha viscut la malaltia o l’estada a l’hospital
• Dades del pacient i del metge a totes les pàgines
• Repassar els informes abans de lliurar-los
• Avaluar els informes ja fets en relació a millorar els que es realitzin
posteriorment
Decálogo para la elaboración de un
informe clínico
- Pensar en las necesidades de los distintos usuarios y tratar de satisfacerlas.
- Poner atención a los datos de filiación del paciente.
- Utilizar una estructura amigable y de fácil lectura, y evitar las abreviaturas.
- Ser preciso en el uso del lenguaje y evitar los términos ambiguos.
- Rellenar todos los campos del conjunto mínimo básico de datos (CMBD)
- Recoger todas las complicaciones sucedidas en el ingreso o atención.
- Redactar las recomendaciones en términos extremadamente claros.
- Ser realista a la hora de prescribir tratamientos farmacológicos y poner pautas precisas y fácilmente entendibles.
- Describir el seguimiento necesario tras el alta.
- Identificar correctamente al/los autor/es del informe.
