Infecções Respiratórias Inferiores Agudas Flashcards
Infecções de Vias Aéreas Inferiores: Principal Alteração
- <2 meses (ou 60 dias): FR ≥ 60 irpm
- 2-12 meses: FR ≥ 50 irpm
- 1-5 anos: ≥ 40 irpm
- Quanto menor a idade maior a FR.
- A febre também pode aumentar a FR.
- Aumento da FR SEM estrido
Pneumonia
- Inflamação do parênquima pulmonar provocado na maioria por agentes infecciosos
- Causas não infecciosas (20%): aspiração de alimentos e/ou ácido gástrico, corpos estranhos e pneumonite induzida por drogas ou radia]ao
- Pode complicar em bronquiolite
- Principal causa de morbimortalidade infantil por IVA inferiores em <5 anos
Fatores de risco para morbidade em pneumonias em <2 anos
- Idade <9 meses
- Peso ao nascer <2.500g e Desnutrição
- Nº pessoas domicílio, escolaridade, ausência paterna, creche, mãe <20 anos, berçarios
- Falta de aleitamento materno
- Hx prévia de pneumonia
- Asmas, fibrose cística
- Alteração anatômica (fístulas traqueoesofágicas)
- Refluxo GE
- Dças neurológicas e imunodeficiências
Bronopneumonias
- Por S. aureus
- Pctes c/ baixa imunidade, RN , prematuros, lactentes <1 anos, desnutridos
- RX:Padrão multiforme, lesões não respeitam a segmentação pulmonar, limites irregulares, uni ou bilaterais
- Em pneumonia por estafilococo é comum pneumatoceles ou derrame pleural
Pneumonias Lobares ou Segmentares
- Compromete homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares
- Geralmente por pneumococo
- Rx: broncogramas aéreos
- Mais frequente em lactentes >6 meses e cças maiores
Pneumonias Intersticiais
- Mycoplasma
- Sinais de aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação
- Pode ter áreas de consolidação + atelectasia
Etiologia das Pneumonias
- Viral (62%): VSR (29%) e rinovírus (24%)
- Bacteriana (53%): S. pneumoniae (37%)
- Coinfecção vírus-bactéria (30%)
Etiologia das Pneumonias
- RN <3 dias: Streptococcus do grupo B Gram - (GBS e E. coli) e Listeria sp.
- Neonato: S. aureus, S. pyogenes e E. coli
- 1-3 meses: VSR, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum
- 1 mês a 2 anos: Vírus, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae B, H. influenzae não tipável, S. aureus
- 2-5 anos: vírus, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae B, H. influenzae não tipável, Mycoplasma pneumoniae, S. aureus, Chamydia pneumoniae
- 6-18 anos: vírus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis
Pneumonia em ≥5 anos
- Início agudo, geralmente com condensação lobar ou derrame pleural: S. pneumoniae
- Sintomas de IVAS precedendo a pneumonia, infiltrado parenquimatoso intersticial no Rx: M. pneumoniae
Pneumonia Viral
- Etiologia: VSR* (lactância), parainfluenza, adenovírus
- Mais comum no inverno
- Precedida por sintomas respiratórios (tosse, coriza, obstrução nasal), febre baixa e s/ intercorrência/ sequelas
- Exceto se desenvolver bronquiolite obliterante após infecção por adenovírus
Pneumonia Viral
- Rx: infiltrados difusos, pode ter hiperinsuflação
- Predomínio linfocitário
- TTO: suporte e se necessário internação fazer líquidos EV, O2 ou ventilação
- Amantadina oral, rimantadina, oseltamivir
Pneumonia Bacteriana Típica - Etiologia
- Pneumococo é principal causa entre 6 meses - 5 anos
- Quadro c/ evolução aguda (<48h)
- <1-2 meses: S. agalactiae (grupo B) GBS, Gram negativos entéricos (E. coli)
- > 1-2 meses: S. pneumoniae (mais comum p/ resto da vida*) e Staphilococcus aureus
- S. aureus: Grave + Complicações (derrame pleural, necrose, cavitação) + Porta de entrada (foco cutâneo, furunculose, osteomielite)
- S. pneumoniae: principal nos quadros típicos após período neonatal, resposta imunogênica contra polissacarídeos capsulares é ruim em <2 anos e maioria tem o germe na flora de VAS
Fatores de Risco para infecções pneumocócicas invasivas:
- Anemia falciforme
- Asplenia congênita ou funcional
- Disfunção esplênica
- HIV e imunodef. congênitas
- Implantes cocleares
- Cardiopatia, pneumopatia, nefropatia
- DM
- Malformações SNC c/ perda de líquor
Pneumonia Bacteriana Típica - Clínica
- Pródromas catarrais (primeiros dias c/ difícil dx)
- FEBRE ALTA e TOSSE*
- Sinais clássicos: estertores resp., ↑ frêmito toroco-vocal, macicez (consolidação), broncofonia, pectorilóquia e afonia
- TAQUIPNEIA
- Sinais de gravidade: tiragem subcostal (tenta ↑ complacência), batimento de asas nasais (tenta ↓ resistência ar) e gemência/gemido (tentativa de ↑ capacidade residual funcional)
Pneumonia Bacteriana Típica - Clínica
- Lactentes: obstrução nasal, irritabilidade e ↓ apetite, febre alta, inquietude, BAN, gemência, retraçoes intercostais e subcostais, taquicardia/pneia
- Cças/ adolescentes: calafrios, febre alta, retrações, BAN, macicez, MV ↓ e estertores crepitantes, ↑ frêmito (= adultos)
Pneumonia Bacteriana Típica - Dx e Exames Complementares
*Timo pode ser visto em <2 anos = sinal vela de barco (é normal e não confundir c/ processo patológico)
- Dx: é CLÍNICO (não é obrigatório RX)
- Leucometria elevada ↑ PMN (15-40.000)
- Rx: não é obrigatório p/ dx e nem sempre corresponde às observações clínicas
- 1 Indicado nas hospitalizações
- Consolidações (alvéolos c/ exsudatos)
- Aerobroncograma
- Pneumonia redonda): típica do S. pneumoniae
Pneumonia Bacteriana Típica - Rx e complicações:
- Derrame pleural (50%): geralmente parapneumônico, maioria por S. pneumoniae
- Pneumatocele (30%): cavidade fina e vazia, típica de S. aureus (estáfilo)
- Progressão rápida de broncopneumonia p/ derrame ou piopneumotórax c/ ou s/ pneumatoceles: S. aureus (estáfilo)
- Abscesso: parede espessa com necrose, típica de S. aureus e aneróbios (broncoaspiração)
- Empiema: aparece quando início do ATB é retardado
Pneumonia Bacteriana Típica - Indicação de Internação
*Pelo menos um:
- Idade <2 meses
- Comprometimento respiratório: Tiragem subcostal ou SatO2 <92%
- Comprometimento do Estado Geral: incapacidade de ingerir líquidos/leite e vômitos após alimentação
- Doenças de base: cardiopatias, falciforme, pneumopatia
- Complicações radiológicas
- Convulsões, sonolência, desnutrição, estridor repouso, sinais hipoxemia, apneias, hipotensão arterial
- Falha tto ambulatorial ou problema social
Pneumonia Bacteriana Típica- TTO
*Pneumococo: mutação gene PBP (aumentar dose do ATB)
- Ambulatorial em 2 meses a 5 anos: Amoxicilina 50 mg/kg/d 8/8 ou 12/12h + Reavaliar em 48-72h
- Internação:
- <2 meses: Ampicilina + Gentamicina IV
- > 2 meses: Penicilina cristalina IV
- Casos muito graves *(UTI): oxacilina + ceftriaxona
Pneumonia Bacteriana Típica - Complicações: DERRAME PLEURAL
- Principal complicação da PNM bacteriana, formando líquido no espaço pleural
- S. pneumoniae é mais comum (cepas resistentes são incomuns)
- Macicez à percussão, ↓ ausculta, postura antálgica (pseudoescoliose)
- Ausência de melhora clínica após 48-72h de ATB IV
Pneumonia Bacteriana Típica - Complicações: DERRAME PLEURAL
- Rx: velamento seio costofrênico (derrames pequenos) ou hipotransparência c/ linha côncava ascendente, separando líquido do parênquima pulmonar (maiores)
- Incidência de Laurell (decúbito lateral c/ raios horizontais): avalia e quantifica derrame
- USG (em dúvida) pode ser útil em pequenos derrames, local p/ toracocentese/ drenagem
- TODA cça c/ derrame pleural ≥1 cm deve ser puncionada (toracocentese) p/ dx do líquido e internada p/ ATB IV
DERRAME PLEURAL e Falha Terapêutica
- Falha após 48-72h:
↓ - Nova Radiografia ( ou USG à beira de leito se Rx não preente/dúvida)
↓ - Se presença de derrame: TORACOCENTESE
↓ - Se bactérias ou Purulento/Pus ou pH<7,2 ou Glicose <40 mg/d ou desconforto respiratório (LDH>1000)
↓ - DRENAGEM E MANTER TRATAMENTO C/ ATB ANTERIOR
DERRAME PLEURAL - Drenagem:
*Transudato x exsudato x empiema
- Pleurite seca: pequena quantidade de líquido amarelo seroso na pleura visceral, dor à respiração profunda e tosse. Rx: linha pleural mais espessada.
- Pleurite serofibrinosa: maior secreção inflamatória. Transudação de líquido por diferenças nas pressões: hidrostática e oncótica (transudato) ou transudação de líquido + ptna + céls (exsudato c/ LDH >200*, pH <7,2)
- Pleurite purulenta (empiema): pus franco, c/ presença bactéras na coloração pelo Gram + pH <7,2 + neutrófilos >100.000. Pode evoluir p/ exsudativo, fibrinopurulento ou organização.
Conceitos no Derrame Pleural
- Todo derrame pleural c/ ≥ 1cm deve ser puncionado (toracocentese), e o líquido deve ser submetido à análise bioquímica, pH, celularidade, bacterioscopia e cultura
- A causa mais comum é PNM bacteriana, seguida de dças reumatológicas, neoplasias, TB…
Pneumonia Atípica - Aspectos Gerais:
*Insidioso
- Quadro insidioso (arrastado >7-10 dias)
- Manifestações extrapulmonares
- Não melhoram com penicilina
- Pneumonia atípica por Mycoplasma (>5 anos) OU Pneumonia afebril do lactente
Pneumonia por Mycoplasma (Pneumonia de Eaton)
- Escolares e adolescentes
- Infiltrado intersticial no Rx
- Mycoplasma pneumoniae é principal causa PNM atípica em >5 anos (escolares e adolescentes)
- Ocorrência pode idade avançada e estado imune
- Propagação de gotículas da via respiratória
- Causa infecciosa mais comum de Síndrome torácica aguda em falcêmicos* e um indudor comum de sibilância em asmáticos
Pneumonia por Mycoplasma (Pneumonia de Eaton)
*QC arrastado: evolução longa de 7-21 dia (tosse e expectoração mais persistentes)
- Início gradual de cefaleia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de garganta
- Rouquidão e tosse (após 2 semanas)
- Sintomas remite gradualmente de 3-4 sem.
- Complicações: OMA, pericardite, miocardite, meningoencefalite, eritema nodoso, Sd. Stevens-Johnson
Pneumonia por Mycoplasma (Pneumonia de Eaton) - Dx e TTO:
- Títulos séricos de crioaglutininas de 1:64 ou maior ou anticorpos IgM anti-M. pneumoniae positivos
- No geral é leve e a hospitalização é infrequente
- TTO: Claritromicina ou Azitromicina
Pneumonia Atípica por Pneumonia Afebril do Lactente
- Agente: Chlamydia trachomatis
- Transmissão vertical no parto vaginal c/ gestante c/ infecção genital por clamídia colonizando conjuntiva e nasofaringe do RN
- Pneumonia c/ Incubação longa de 1-3 meses
- Infecção ocular (CONJUNTIVITE) entre 5-14 dias de vida
Pneumonia Atípica por Pneumonia Afebril do Lactente
*Eritromicina tem risco de desenvolver hipertrofia do piloro
- Conjuntivite entre 5-14 dias de vida
- Pneumonia c/ quadro arrastado (1-3 meses) e AFEBRIL
- Tosse persistente e TAQUIPNEIA
- Eosinofilia e infiltrado intersticial (hiperinsuflação)
- Estertores
- TTO: Macrolídeos (eritromicina ou azitromicina)
Conceitos Gerais Na Pneumonia
- Causa mais comum de PNM bacteriana em <5 anos: Pneumonia pneumocócica
- Agente mais comum de derrame pleural: S. pneumoniae
- É necessário realizar toracocentese na presença de derrame p/ análise do líquido
- Pneumonia por mycoplasma: escolares e adolescentes, QC arrastado, presença de crioaglutininas, padrão radiológico intersticial
Bronquite
- Inflamação da parede brônquica
- Inflamatória: asma
- Pneumopatias: displasia broncopulmonar, DC, discinesia ciliar
- Dças crônicas: desordens deglutição, DRGE, cardiopatia
- Malformações congênitas
- Aspiração corpo estranho
- Infecções: chlamydia, ureaplasma
Bronquite Aguda
- Etiologia viral
- Tosse: principal sintoma
- Coriza (escarro purulento por descamação), obstrução nasal, sintomas constitucionais e tosse protraída: 1-3 semanas
- Autolimitada
Bronquite Crônica
- Mais em adultos
- Tosse produtiva por 3 meses/ano ou mais no mínimo 2 anos
- Em 80% dos adultos doenças obstrutivas pulmonares crônicas está relacionado ao tabaco
- Cças: fibrose cística, displasia broncopulmonar e bronquiesctasias
Bronquiolite Viral Aguda
- “Pneumonia viral em <2 anos”
- Sibilância
- Vírus no alvéolo com inflamação do bronquíolo
- Ocorre em <2 anos (↓ calibre = maior repercussão clínica)
- IVAS seguido de inflamação de vias aéreas inferiores com SIBILÂNCIA e estertores
- PRIMEIRO episódio de sibilância em <2 anos
- Mais grave entre 1º-3º mês de vida (causa mais frequente de hospitalização em lactentes)
- Ocorre mais no inverno/ sazonal
Bronquiolite Viral Aguda
- Agente: Vírus Sincicial Respiratório -VRS (50%)*, parainfluenza, adenovírus (bronquiolite obliterante)
- Transmissão: contato c/ secreções pessoas contaminadas (creché, irmãos mais velhos), mão contaminada
Bronquiolite Viral Aguda
- Obstrução inflamatória dos bronquíolos (edema, muco, acúmulo fibrina)
- Alteração V/Q c/ hipoxemia, retém CO2 e acidose = hiperinsuflação
- Resistência à passagem é > na EXPIRAÇÃO c/ obstrução valvular= sibilância
- Lactentes tem menor calibre da via aérea e maior resposta imune
Bronquiolite Viral Aguda - QC:
- Menores de 2 anos
- Espirros, rinorreia e Febre
- Tosse paroxística
- TAQUIPNEIA
- SIBILOS (inspiratórios ou bifásicos) e prolongamento do tempo de expiração
- Esforço respiratório e má alimentação
- FR gravidade: <12 sem, tabagismo domiciliar, cardiopatias, imunodef., prematuros
Bronquiolite Viral Aguda
*Pode ter a presença de estertores crepitantes e piora do estado geral e isso não indica ATB
1, Rx: hiperinsuflação, retificação dos arcos costais e diafragma, ↑ transparência pulmonar e atelectasia
- Dx: CLÍNICO (não é necessário Rx)
- Dxx: Asma (principal mas é raro em <3 anos, sendo o VSR principal causa de sibilância até 3 anos)
- 60% dos lactentes sibilantes nunca mais terão sibilância após 6 anos
Bronquiolite e Sibilância
1 Sibilantes precoces transitórios (20%): só um 1 episódio antes de 3 anos e nunca mais
- Sibilantes persistentes (15%): episódios recorrentes antes dos 3 anos e aos 6 anos continuam sibilando
- Sibilantes tardios (15%): não apresentaram sibilância em <3 anos e tem após 6 anos
Bronquiolite Viral Aguda - Hospitalização
- Apneia, recusa alimentar e s/ diurese por 12h
- Piora estado geral e desidratação
- Desconforto respiratório: gemência, retração torácica, FR >60. cianose, SatO2 <95%
- Comorbidades/ patias
- <3 meses (<12 sem) e prematuridade (<32 sem)
Bronquiolite Viral Aguda - TTO:
- Ogenioterapia: SatO2 <92-90% c/ Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF) → ↓ taxa de IOT
- Hidratação venosa se necessário: Isotônica 3%
- Avaliar NBZ solução hipertônica (↓ período de internação)
- Precaução contato, aspiração vias aéreas se necessário, cabeceira elevada (30º)
- Evitar alimentação VO se taquipneicos: preferir sonda nasogástrica
Bronquiolite Viral Aguda - NÃO INDICAR/ não recomendados:
*Risco de Iatrogenia
- B-2agonista (broncodilatadores): não fazer prova terapêutica, pode ser usado em casos de repetidos episódios de sibilância (atopia e asma)
- Pode ser indicado prova terapêutica (NELSON -AMP)
- Corticoides
- Fisioterapia respiratório
- Antivirais
- NÃO tem evidências de melhora
Prevenção da Bronquiolite Viral Aguda
- Palivizumabe (profilaxia c/ imunização passiva c/ anticorpo monoclonal humanizado): 1x/mês por 5 meses (sazonal) IM
- Indicação do MS:
- <1 ano: Prematuros <29 sem (até 28s e 6 dias)
- <2 anos: c/ cardiopatia congênita (com repercussão hemodinâmica grave) ou dça pulmonar da prematuridade (displasia broncopulmonar nos últimos 6 meses)
- Indicação da SBP: Indicações do MS + < 6 meses: prematuros entre 29 e <32 semanas de IG
- Lavagem de mãos*
Bronquiolite Obliterante (BO)
- Obstrução crônica de bronquíolos e pequenas VA
- Rara
- Provocada por fibrose de bronquíolos após um insulto infeccioso agudo
- Agentes: Adenovírus (3,7,21), influenza, parainfluenza, sarampo, VSR, varicela , Mycoplasma pneumoniae e B. Pertussis
- Outras causas: pós-transplante MO, colagenoses, broncoaspração, penicinlina/cocaína, inalação (NO2 e NH3)
Bronquiolite Obliterante (BO)
- Após insulto inflamatório agudo há reparo ANORMAL do epitélio respiratório c/ obstrução lumen de bronquíolos e alveolos
- QC: recorrência dispneia, tosse crônica, escarro, sibilos, estertores e hipoxemia
- Dx: padrão-ouro é biópsia
- TTO: corticoide, imunomoduladores (sirulimus)
Coqueluche
*“Tosse comprida”
- Infecção respiratória que afeta vias aéreas superiores, traqueia e brônquios
- Tosse paroxística
- Alta taxa de transmissibilidade (taxa ataque +/-100%) e morbimortalidade em cças pequenas
- Agente: Bordetella pertussis
- Nem toda dça natural nem vacinação completa garantem imunidade duradoura (queda após 5-10 anos)
- Transmissão: gotículas de orofaringe
Coqueluche - QC:
*Apneia e/ou tosse persistente
- Fase Catarral (1-2 sem e de maior transmissão): sintomas leve, febre baixa, rinorreia, espirros, tosse
- Fase Paroxística (2-6 sem): Intensificação/ acesso de tosse seca + guincho (inspiração forçada c/ glote fechada) de piora noturna.
- Pode aparecer face avermelhada/ cianótica pelo esforço da tosse, vômitos, petéquias em tronco e hemorragia conjuntival
- Em <3 meses: APNEIA e CIANOSE (e convulsão sem ter tosse), sendo principal causa de apneia em cças (s/ força p/ tossir)***
- Fase de Convalescença (2-6 sem): volta a tosse comum (até 3 meses)
Coqueluche
*Complicação mais comum: broncopneumonia
- Dx: LEUCOCITOSE (>20.000) COM LINFOCITOSE absoluta ((>10.000) no hemograma
- PCR nasofaringe
- Tosse ≥ 14 dias paroxística ou guincho ou associada a vômito tem sensibilidade de 81% e especificadade de 58%
- TTO: Azitromicina 1x/d por 5 dias (1ª escolha) → ↓ intensidade, duração dos sintomas e transmissibilidade
- Prevenção: DTP
Coqueluche - Conceitos chave:
- Congestão peri-hilar no Rx: coração felpudo
- Tosse seguidos por inspiração forçadas
- AMP: macrolideos não diminuem tempo de duração da tosse
Pneumonias Adquirida na Comunidade (PAC) em crianças
- Sibilância não é comum na PAC, sendo indicativo de dxx
- Critérios de internação: tiragem subcostal, difilculdade ingerir liquidos, dificuldade respiratória e cianose central
- Cx internação em UTI: SpO2 <92% c/ FiO2 >60%, hipotensão arterial, ↑ taquipneia/ taquicardia c/ dificuldade resp. grave, fadiga resp e apneias ou resp. irregular
- Amoxicilina é ATB de escolha em casos leves, mas na internação é penicilina cristalina EV
Pneumonia adquirida na comunidade na infância (PAC)
- Principal causa de morte não externa em cças em países em desenvolvimento
- Em cças <2 meses, FR>60 irpm e tiragem subcostal são sinais de pneumonia grave e necessidade de internação
- Vírus são responsáveis pela maioria das PAC, 90% em cças <1 ano e 50% em escolares
- Rx de tórax não deve ser realizado de rotina