Distúrbios Nutricionais Da Infância Flashcards
Classificação Nutricional do MS (SBP)
- Para crianças e adolescentes de 0-19 anos
- Curvas com valores de percentil e/ou escore-Z
- Distribuição em percentil: representa a posição que aquele valor tem na distribuição ordenada dos valores considerados como normais
- Distribuição em escore-Z: cada parâmetro de acordo com a sua diferença em relação ao valor mediano, medido em desvios-padrão.
- Crianças de 0-5 anos: peso/idade; estatura/idade; peso/estatura e IMC/idade
- Crianças de 5-10 anos: peso/idade; estatura/idade e IMC/idade
- Adolescentes de 10-19 anos: estatura/idade e IMC/idade
Desnutrição Grave
- Crianças entre 6 e 59 meses: circunferência do braço <115 mm
- Escore Z de peso para estatura
Correlação entre o Percentil e o Escore Z
*Escore Z é o mais recomendado (distância em DP da média)
- EZ +3 → P 99,9 (preto)
- EZ +2 → P 97 (vermelho)
- EZ +1 → P 85 (amarelo)
- EZ 0 → P 50 (verde)
- EZ -1 → P 15 (amarelo)
- EZ -2 → P 3 (vermelho)
- EZ -3 → P 0,1 (preto)
Classificação Nutricional de Gomez
- Risco de morte em internados c/ baixo peso
- Peso x Peso idade para idade (percentil 50) → regra de 3
- Mais usada em <2 anos
- > 90%: Eutrófico
- 90-76%: Desnutrido leve (1o grau)
- 75-61%: Desnutrido moderado (2o grau)
- ≤ 60%: Desnutrido grave (3o grau) ou com Edema
Classificação Nutricional de Gomez - Limitações
- Precisa da idade da criança
- Não considera estatura (falso positivo)*
- Não informa duração (aguda x crônica) devido falta da estatura
- Crianças desnutridas leves podem estar entre percentil 3 e 20 para sua idade e serem normais
Classificação de Warterlow
- Avalia desnutrição aguda (agravo peso) ou crônica (agravo estatura)
- Entre 2-10 anos
- P x P/E: ≤ 90% é magro (Wasting)
- E x E/Idade: ≤ 95% (Stunted)
- Nem magro, nem baixo: eutrófico
- Magro (estatura Normal): desnutrido agudo
- Magro e baixo: desnutrido crônico
- Baixo (peso Normal): desnutrido pregresso*
Classificação de McLaren (1967)
- Avalia achados físicos com uma avaliação laboratorial (dosagem sérica de albumina)
- Diferencia Marasmo de Kwashiorkor
- Edema
- Alterações de pele
- Edema + alterações da pele
- Alterações de cabelo
- Hepatomegalia
- Concentração sérica de albumina
Desnutrição energeticoproteica
- Primária: combinação de três fatores ambientais como carência alimentar (macro e micronutrientes), falta de acesso à condições sanitárias (água e esgoto) e serviços de saude, e falta de práticas de cuidados infantis. Falta de alimentos totais (pobreza)
- Secundária: doenças que aumentam as necessidades metabólicas, diminuem absorção intestinal ou perda de nutrientes. Perda anormal de nutrientes (DII, dç celíaca) e aumento do gasto energético (cardiopatas)
- Período mais suscetível à desnutrição são os primeiros 1.000 dias de vida
Desnutrição energeticoproteica - Fisiopatologia
- Primeira alteração: resposta adaptativa hipoativa (primeira resposta)
- Posteriormente a parada de crescimento, diminuição do ganho de peso e depois da estatura
- Redução global do metabolismo (diminuição do gasto energético, atividade da bomba de sódio-potássio e síntese ptnas)
- Queda plasmática nos níveis de glicose e aminoácidos
- Hiponatremia e hipocalemia
Desnutrição energeticoproteica - Fisiopatologia
- Perda da imunidade inespecífica, celular (linfócitos T) e humoral, todavia não contraindica a vacinação
- Deficiência de IgA: facilita ocorrência de diarreia e infecção de via aérea
- Déficit de desenvolvimento e cognitivo
- Alteração gastrointestinal e proliferação bacteriana
- Esteatose: principalmente na forma de Kwashiorkor podendo evoluir para cirrose e fibrose perilobular
- Queda débito cardíaco e da TFG
Marasmo
- Desgaste = inanição
- É a desnutrição mais comum do mundo mesmo após os dois anos de idade
- Forma de DEP grave por deficiência calórica total (energia e ptnas)
- Mais comum em crianças <1 ano e é insidiosa
- Retirada precoce do aleitamento materno, substituindo por fórmulas deficientes (diluídas), com alta relação com infecções (gastrointestinais)
- Geralmente a criança é internada pelo quadro infeccioso
Marasmo
- Deficiência global de energia e proteínas
- Instalação lenta no 1o ano de vida
- Ausência de tecido adiposo
- Fácies senil ou semiuscas
- Perda das bolas gordurosas de Bichat (tecido SC)
- Emagrecimento acentuado e pele enrugada
- Déficit de peso e estatura
Marasmo
- Também pode haver HIPOALBUMINEMIA
- Apetite geralmente preservado
- Irritabilidade, apetite variável
- Não há edema
- Hipotrofia muscular e hipotonia
- Anemia e diarreia são comuns
Kwashiorkor
*Dç do 1o filho mais velho quando o outro nasce
- Ingestão calórica/energética adequada/normal, mas há deficiência de PROTEÍNAS, impedindo a adaptação do organismo à desnutrição
- Instalação mais rápida, após desmame
- Mais comum no 2o e no 3o ano de vida
- Presença de EDEMA subcutâneo por hipoalbuminemia, diminuição da atividade Na/K ATPase e glutationa
- É mais grave que o marasmo
Kwashiorkor
- Estatura e peso menor que esperado para idade
- Edema em todo corpo, iniciando no pé, Edema de Extremidades
- Anasarca
- Edema posterior em mãos e face (fácies de lua)
- Criança apática e hipoativa, atividade física diminuida
- Presença de tecido SC (≠ do marasmo)
- Menor alteração de crescimento (se comparado ao marasmo)
- Mecanismo do edema: hipoalbuminemia, permeabilidade capilar, processo inflamatório e perda da pressão oncótica (multifatorial)
Kwashiorkor
- Dermatoses em áreas de atrito
- Dermatite em escamas
- Alteração de textura e de cor (discromias): áreas hipocromicas de Pavimentação
- Alteração do cabelo: Sinal da Bandeira (alteração segmentar em faixas)
- Subcutâneo preservado
- HEPATOMEGALIA: esteatose hepática
- Anemia é mais comum
Avaliação Laboratorial da Desnutrição Energético Calórica
*Podem ocorrer na fase inflamatória
- Anemia: por deficiência de ferro, ácido fólico, B12, hemólise e linfopatia
- Redução nos níveis de colesterol e triglicérideos
- HIPOglicemia
- HIPOnatremia (Na+ corporal normal)
- HIPOcalemia (fraqueza muscular, íleo paralítico e achatamento onda T)
- HIPOalbuminemia (em ambas)
- HIPOmagnesemia
- HIPOfosfatemia
- Alcalose ou acidose metabólica
Tratamento da DEP
- Fase de estabilização (1-7 dias): identificação e tratamento das condições mais urgentes e ameaçadoras da vida (hipoglicemia, hipotermia, distúrbios HE, ácido-base, desidratação, infecção)
- Fase de reabilitação (2a a 6a semana): alimentação intensa para recuperar peso perdido
- Fase de acompanhament (7a a 26a semana): prevenção de recaída
Fase de Estabilização
- Duração de 1 a 7 dias
- Preferir VO
- Considerar que a criança apresenta infecção
- Prevenção hipotermia: aquecer/ manter aquecida, se <35oC considera hipotermia
- Hipoglicemia (<54 mg/dl): tratar com soro glicosado e fazer alimentação frequente de 2-2h no primeiro dia. Se consciente fazer VO (preferível) e se alterações fazer via EV
- Desidratação: hidratação por via oral (menos sódio e maior potássio) c/ 5ml/kg a cada 30 min por duas horas. Interromper quando hidratada: urinando, sede, prega cutânea.
- INFECÇÃO: tratamento empírico (diminui mortalidade e sempre é feito) com Ampicilina + Aminoglicosideos
Fase de Estabilização
*Se anemia grave (<4 g/dl ou <6 g/dl c/ desconforto respiratório) deve ser feito transfusão (não fazer ferro aqui)
- Distúrbios HE: hidratação oral, não repor Na+ (vai ser reposto na dieta) e evitar EV devido risco de alteração cardíaca
- Fazer dieta habitual: Evitar hipercalórica/hiperproteica (risco da Sd de Realimentação), pode repor lactose (baixa dose, apesa do risco de intolerância). Alimentar a cada 2-2h nos primeiros dias. VO é preferível.
- Suplementação de K+, Cu+, Mg+ e Zinco (Ferro não faz agora* devido alto estresse oxidativo)
- Repor Ácido Fólico 5mg VO no primeiro dia
- Polivitaminico com Megadose de Vitamina A: evitar cegueira noturna, manchas de Bitot e ceratomalacia
Síndrome da Realimentação
*Quadro mais precoce
- Ocorre após primeira semana de um quadro grave de HIPOFOSFATEMIA
- Provocada pela intensa recaptação celular do mineral Fosfato
- Sintomas quando queda de fosfato abaixo de 0,5 mmol/L: alterações no nível de consciência, convulsões, fraqueza, rabdomiólise, disfunção de neutrófilos, arritmias e morte súbita
Fase de Reabilitação
- Duração de 2 a 6 semanas
- Objetivo de recuperação nutricional
- Marco inicial: retorno do apetite e regressão inicial do edema (cça alimentada por sonda NG não é apta ainda para iniciar essa fase)
- Dieta HIPERproteica (4-6 g/kg/d) e HIPERcalórica (150-220 caloria/kg/d):Catch-up com transição gradual (evitar IC pela superalimentação)
- Início do FERRO: geralmente em dose terapêutica
- Alta para tratamento ambulatorial
Fase de Acompanhamento (Follow-Up)
*Faze desde a 7a semana até a 26a semanas
- Marco: estabilização do peso, peso/ estatura ≥ -2 EZ e sem edema há pelo menos 2 semanas e acarretamento bem a dieta
- Pesagem semanal
- Caso não esteja ganhando peso reinterna e retorna na fase de Reabilitação
Síndrome de Recuperação Nutricional
- HIPERGAMAGLOBULINEMIA
- Complicação mais tardia
- Ocorre durante tto correto dos desnutridos grave, mais exuberante no Kwashiorkor, observada entre 20-40 de tratamento
- Costumam regredir por volta da 10-12a semana após início do tto
- Hepatomegalia, distensão abdominal, fácies de lua cheia, alterações de pele e fânero, teleangiectasias
- Hipergamaglobulinemia, eosinofilia e aumento da volemia
Obesidade
- Aumento do tecido adiposo, com elevação do peso corporal
- Criança obesa está associada a uma criança de maior estatura
- É considera uma doença genética influenciada por múltiplos fatores (alimentar, cultura, psicossociais, exercício físico e controle endócrino)
- Período de rebote adiposo (aumento do numero de céls adiposas) vulneráveis a instalação de obesidade: último trimestre de vida uterina, primeiro ano de vida e início da adolescência (mais em mulheres)
- Obsidiado infantil há aumento constante do número e tamanho celular (pior resposta ao tto e alto risco de obesidade na vida adulta), e no adulto há aumento do tamanho celular
Etiopatogenia da Obesidade
- Genética: ocorrência de obesidade nos pais aumento risco da doença no filho: se um dos pais é observo a criança tem risco de 40%, se ambos risco de 80%
- Perinatais: sobrepeso materno, peso nascimento e tabagismo materno
- Dieta rica em carboidratos
- Ambientais: atividades físicas
Etiopatogenia da Obesidade
- Endocrinometabólicos: colecistoquinina, peptídeo YY estimulam a saciedade e a grelina estimula apetite.
- Colecistoquinina: secretado pelo duodeno em reposta ingestão proteica/gordura informa saciedade após refeição ao HT
- Grelina: secretado pelo estômago e estimula secreção neuropeptídio Y no HT estimulando o apetite
- Leptina: secretado pelo tecido adiposo atua no HT inibindo o apetite e aumento do gasto enérgico (aumentado em obesos mas apetite não está inibido)
- Adiponectina: secretado pelo tecido adiposo,tem ação antidiabético, antiteratogenica e anti-inflamatória
- Neuropático Y: secretado pelo HT em resposta ao jejum, estimula o apetite
- TRH, CRH e MSH: inibem o apetite
Etiologia da Obesidade
- Primária (90%): sem condição associada, devido predisposição genética, alto consumo calórica e baixo gasto energético
- Secundária: deve ser investigada se aumento rápido de peso, achados dismórficos, atraso no desenvolvimento neuropsicólogo, perdas ou déficit visuais/auditivo e crescimento linear insuficiência
Causas de Obesidade Secundária - Genéticas
- Sd de Prader-Willi: aumento dos níveis de grelina (estimula apetite), deficiência intelectual, hiperfagia (apetite insaciável), hipotonia ao nascimento, baixa estatura, mão/pé pequenos, hipogonadismo hipogonadotrofico
- Sd Turner: hipogonadismo hipogonadotrofico
- Sd Down
- Sd Fröhlich (distrofia adiposogenital): baixa estatura e atraso puberdade
- Sd Cohen: redução visual
- Sd Alström:retinite pigmentoso, DM, hipogonadismo
Causas de Obesidade Secundária - Endócrinas
- Sd Cushing
- Deficiência de GH: baixa estatura, baixa VC, fácies de boneca, hipoglicemia neonatal, penis pequeno
- Hiperinsulinismo: sd de Mauriac (DM1 + retardo crescimento + hepatomegalia)
- Hipotireoidismo
Obesidade
- Dx: IMC (peso/estatura2)
- Síndrome Metabólica: não é feito dx em menores de 10 anos
- Síndrome Metabólica entre 10-16 anos: Triglicerídeos ≥150mg/dl; HDL<40; PAS≥ 130 /PAD ≥85; Glicose ≥ 100
- Doenças associadas: dislipidemia (HDL≤45, LDL≥130, colesterol >170), HAS (PA≥ percentil 95), DM2, SOP, SM, colelitíase, esteatose, pseudotumor cerebri, asma, apneia, enxaqueca
Classificação da Obesidade (MS e SBP)
- Com base no IMC
- Entre 0-5 anos: não tem obesidade grave
- Entre 5-19 anos: não tem risco de sobrepeso
- EZ >+3 (percentil 99,9): Obesidade (0-5 anos) ou Obesidade grave (5-19 anos)
- EZ >+2 (percentil 97): Sobrepeso (0-5 anos) ou Obesidade (5-19 anos)
- EZ >+1 (percentil 85): Risco de sobrepeso (0-5 anos) ou Sobrepeso (5-19 anos)
- EZ ≥ -2 e ≤ +1 (percentil ≥3 e ≤85): eutrofia (0-19 anos)
- Em menores de 5 anos o dx de obesidade é mais demorado*
- Com base no peso: EZ > +2 = Peso elevado
Classificação de Obesidade (CDC)
- Em > 2 anos
- p 85 ao p 95*: sobrepeso
- ≥ p 95: obesidade
Regulação do Crescimento
- Crescimento intrauterino: estado nutricional, tamanho do útero e ambiente metabólico (insulina, fator de crescimento insulina-símile IGF-1). Não tem ação do GH e tireoidianos.
- Pós-natal: GH e hormônios tireoidianos são fundamentais para crescimento linear
- Principal hormônio efeitor do crescimento linear pré e pós-neonatal é o IGF-1 ou somatomedina C, sintetizado pelo fígado por estimulo de GH e tireoidianos (diferenciação e crescimento da cartilagem com hiperplasia e hipertrofia)
Tratamento da Obesidade Infantil
- Educação nutricional + atividade física
- Educação nutricional: ingestão de alimentos menos calóricos, correta mastigação
- Evitar altas perdas calóricas de uma só vez
- Atividade física: deve ser estimulada em toda faixa etária como esportes
- Medicações: reservadas para casos graves e se doença psiquiátrica associada
Conceitos em Estatura
- Fase de maior crescimento do indivíduo ocorre no pré-natal, com média de 1,5 cm/sem no 1ºT, 2,5 cm/sem no 2º T e 0,5 cm/sem no 3ºT
- No período pós-natal, as fases de maior crescimento ocorrem na lactância e puberdade, com velocidades de crescimento de 25 cm/ano no 1º ano de vida, 12 cm/ano no 2º ano e 10 cm/ano durante a puberdade
- A fase de menor crescimento ocorre ANTES da puberdade, geralmente idade escolar chegando a 5cm/ano
Crescimento da Criança
- Durante os primeiros dois ano pode ocorrer desvio fisiológico do crescimento
- Cças grandes nascidas de pais pequenos tendem a ter desaceleração tardia do crescimento
- Cças pequenas e saudávei nascidas de pais altos tendem a acelerar seu crescimento de forma precoce (primeiros meses de vida)
- Os primeiros anos de vida, o crescimento linear reflete as condições nutricionais da criança e saúde
- Após 18-24 meses entra o canal genético dos pais
Avaliação da Baixa Estatura
- Estatura atual/absoluta
- Velocidade de crescimento: mais importante com pelo menos 5 cm/ano (avaliar por 6 meses e x2)
- Relação peso-Altura
- ALVO GENÉTICO
- Rx da mão/punho esquerdo: Idade óssea (gráfico de Greulich e Pyle)
- Idade-Estatural (IE)
- Estabelecimento da Proporção Corporal
Alvo Genético ou Potência de Crescimento Genético
- ♂: (altura do pai + mãe + 13) ÷ 2
- Considerado baixo: <1,63
- ♀: (altura da mãe + altura do pai - 13) ÷ 2
- Considerada baixa <1,51
Etiologia da Baixa Estatura
*Variantes normais do crescimento (benignas) são as mais comuns
- Benignas: baixa estatura familiar, retardo constitucional do crescimento e puberdade
- Patológica:
- Desproporcional: osteocondrodisplaisas
- Proporcional pré-natal: RCIU, Sd. Noonan, Down, Turner, Bloom
- Proporcional pós-neonatal: desnutrição crônica, psicossocial, hipotireoidismo*, Sd. Cushing, DII, Dç celíaca, cardíaca, idiopática, Deficiência de GH
Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade (ACCP)
*Envelhecimento ósseo lento e prolongado
- Desaceleração do crescimento após 2-3 anos, com curva abaixo do p 3
- VC normal ou próxima ao normal até a puberdade
- IO atrasada em relação a IC (IO
Baixa Estatura Familiar
- Alvo genético baixo
- Causa benigna
- Peso e estatura normais ao nascimento
- Após 2-3 anos apresenta desvio para baixo na sua curva de estatura, entrando no “canal de crescimento genétco”
- Geralmente próxima do p 3 ou abaixo, permanecendo assina na puberdade
- VC é NORMAL e a IO é compatível com seu alvo genético
Desnutrição e Baixa Estatura
*Causa patológica
- É a causa da maioria das baixas estaturas em causas patológicas
- Pode ser 1a ou 2a (Dç celíaca)
- Organismo modifica suas reservas para sua bioquímica vital invés do crescimento e desenvolvimento
- Há queda da VC, IO atrasada e retardo puberal
- Pode haver queda de hormônios (GH, tireoidianos, sexuais e aumento cortisol)
- Com nutrição adequada o crescimento acelera (catch up) mas a altura adulta pode ficar comprometida
Doenças Endócrinas e Baixa Estatura
- Hipotireoidismo: PRINCIPAL CAUSA DE BAIXA ESTATURA ENDOCRICA
- Síndrome de Cushing: aumento crônico de cortisol
- Deficiência de GH