Hyponatrémie Flashcards
def
■ Natrémie < 135 mmol/l, sévère si < 120 mmol/l (risque de mortalité de 50 %).
Classification
■ L’hyponatrémie peut être hyper-, iso- ou hypo-osmolaire.
L’hyponatrémie vraie est l’hyponatrémie hypo-osmolaire, que l’on peut rencontrer aussi bien lors de l’hypovolémie, de la normovolémie que dans les hypervolémies (états œdémateux).
Dans l’hyponatrémie hypervolémique, l’excès d’eau est plus important que l’excès de sodium.
Hyponatrémie hyperosmolaire
Hyponatrémie hyperosmolaire (osmolarité > 290 mOsm/l)
■ L’eau est attirée dans l’espace intravasculaire par d’autres molécules osmotiquement actives ; c’est donc une hyponatrémie relative.
■ C’est le cas lors d’hyperglycémies, d’administration de mannitol, d’intoxication à l’éthylène glycol ou de TURP syndrome (voir chapitre 31 « Système urinaire et anesthésie » ).
Hyponatrémie iso-osmolaire
Hyponatrémie iso-osmolaire (osmolarité 280–290 mOsm/l) ou « pseudo-hyponatrémie »
■ Hyperprotéinémies, hypertriglycéridémies : artefact de mesure lorsque le sodium est mesuré par spectrophotométrie à flamme. Actuellement, la plupart des laboratoires mesurent le sodium par des électrodes sélectives aux ions, ce qui élimine ce problème.
Hyponatrémie hypo-osmolaire
Hyponatrémie hypo-osmolaire (osmolarité < 280 mOsm/l)
■ Hyponatrémie hypovolémique :
• pertes rénales (sodium urinaire > 20 mmol/l) : diurétiques, diurèse osmotique, néphropathies, tubulopathies, insuffisance surrénalienne ;
• pertes extrarénales (sodium urinaire < 10 mmol/l) : pertes digestives, pertes cutanées, 3 e secteur.
■ Hyponatrémie isovolémique :
• SIADH : ce syndrome est fréquent dans la phase postopératoire, favorisé par le stress chirurgical, la douleur et les nausées ;
• potomanie (intoxication à l’eau) ;
• syndrome TURP (voir chapitre 31, « Système urinaire et anesthésie » ).
■ Hyponatrémie hypervolémique :
• insuffisance rénale aiguë ou chronique ;
• hyperaldostéronisme secondaire à l’insuffisance cardiaque, à l’insuffisance hépatique ou au syndrome néphrotique.
Manifestations cliniques
■ Les manifestations cliniques dépendent de la vitesse d’installation de l’hyponatrémie (aiguë si < 48h ; chronique si > 48h ou vitesse inconnue) et de sa sévérité (légère si natrémie 130–134 mmol/l, modérée si natrémie 120–129 mmol/l ; sévère si natrémie < 120 mml/l).
■ L’hyponatrémie hypo- ou isotonique entraîne un mouvement d’eau vers l’espace intracellulaire et provoque un œdème cérébral. En réponse, les cellules cérébrales perdent des osmoles intracellulaires. Les manifestations neurologiques sont d’autant plus sévères que l’hyponatrémie est marquée ou d’apparition aiguë. Les premiers symptômes apparaissent à partir d’un seuil de 125 mmol/l :
• céphalées, dysarthrie ;
• nausées, vomissements, dysphagie ;
• parésies, hyporéflexie, quadriplégie flasque ;
• somnolence, convulsions, coma, engagement cérébral, décès.
■ Le diagnostic est confirmé par l’IRM.
Démarche diagnostique
■ Dans un premier temps, il faut donc calculer l’osmolalité plasmatique (formule ci-dessus) et évaluer le trou osmotique.
■ Si le patient est hypo-osmolaire, il faut ensuite évaluer sa volémie.
■ Enfin, la natriurèse et l’osmolalité urinaire sont mesurées : en cas de pertes rénales, le sodium urinaire est > 20 mEq/l ; en cas de pertes extrarénales, le sodium urinaire est < 10 mEq/l.
Traitement
■ Plus l’hyponatrémie est aiguë et sévère, plus le risque d’œdème cérébral et d’engagement est important, et plus le traitement doit être agressif.
■ À l’inverse, plus l’hyponatrémie est chronique et ses valeurs basses, et plus grand est le risque de complications liées à un traitement agressif. En effet, la correction de la natrémie doit se faire progressivement en raison du risque du syndrome de démyélinisation osmotique, précédemment appelé myélinolyse centropontique ;
■ Le syndrome de démyélinisation osmotique se manifeste entre 2 à 6 jours après une correction trop rapide d’une hyponatrémie sévère chronique. La malnutrition, l’alcoolisme chronique, l’insuffisance hépatique et les natrémies < 105 mmol/l sont des facteurs de risque.
■ L’objectif thérapeutique est :
- une augmentation de la natrémie de 4–6 mmol sur 6 h pour les formes aiguës ;
- une augmentation de la natrémie de 4–6 mmol sur 24 h pour les formes chroniques ;
- cette variation a été démontrée comme suffisante pour corriger les manifestations les plus sévères de l’hyponatrémie. La stratégie antérieure qui visait l’obtention d’une valeur de natrémie prédéterminée n’est plus appliquée ;
- la vitesse de correction maximale est de 8 mmol/24 h pour les jours suivants.
TTT
Hyponatrémie aiguë avec Na + > 130 mmol/l
■ Aucun traitement particulier si ce n’est une surveillance
TTT
Hyponatrémie aiguë asymptomatique avec Na + < 130 mmol/l
■ Administrer un bolus de 50 ml de NaCl 3 % pour éviter une diminution supplémentaire de la natrémie ; ce bolus peut s’administrer sur une voie périphérique.
■ Mesurer la natrémie toutes les 1 à 2 heures.
TTT
Hyponatrémie aiguë symptomatique avec Na + < 130 mmol/l
Hyponatrémie aiguë symptomatique avec Na + < 130 mmol/l
■ Administrer 2 bolus de 150 ml de NaCl 3 % sur 20 min.
■ Mesurer la natrémie après chaque bolus.
TTT
Hyponatrémie chronique modérée avec Na + 130–134 mmol/l
Hyponatrémie chronique modérée avec Na + 130–134 mmol/l
■ Restriction hydrique et arrêt des médicaments incriminés.
TTT
Hyponatrémie chronique modérée asymptomatiqueavec Na + 120–129 mmol/l
■ Restriction hydrique et arrêt des médicaments incriminés
■ Mesurer régulièrement la natrémie.
TTT
Hyponatrémie chronique modérée symptomatiqueavec Na + entre 120 et 129 mmol/l
■ Administrer un bolus de 150 ml de NaCl 3 % sur 20 min, suivi d’un 2 e bolus identique si la natrémie n’augmente pas de 4–6 mmol/l.
■ Mesurer régulièrement la natrémie.
