HPV Flashcards
O papilomavírus humano (HPV) é considerado o agente da infecção viral
sexualmente transmissível mais prevalente em todo o mundo. A maioria dos
indivíduos sexualmente ativos (mais de 80%) se infectará em algum momento da
vida. No entanto, as infecções serão predominantemente assintomáticas e serão
clareadas em cerca de dois anos.
Os HPVs são classificados como de baixo e alto risco oncogênico, conforme sua
associação com tumores invasivos.
Baixo risco oncogênico: 6, 11, 40, 42, 43 e 44.
Alto risco oncogênico: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 66.
HPV-16 é o mais comum encontrado no câncer invasor e na NIC 2 e 3.
A transformação maligna exige a expressão de que oncoproteinas?
oncoproteínas E6 e E7 do HPV,
que inibem as proteínas p53 e pRb, responsáveis pelo reparo do DNA e redução
da progressão do ciclo celular. Isso resulta em instabilidade genômica nas células
epiteliais e aumento da replicação celular, contribuindo para a carcinogênese.
Em geral, as infecções pelo HPV são transitórias, e as que persistem podem
permanecer latentes durante muitos anos. A maioria das mulheres expostas não
apresenta evidências clínicas de doença, e a infecção é eventualmente suprimida
ou eliminada.
Os fatores que podem desempenhar um papel na persistência e na progressão
incluem:
➢ Tabagismo;
➢ Uso de contraceptivos;
➢ Infecção com outras doenças sexualmente transmissíveis;
➢ Nutrição.
TRANSMISSÃO DO HPV
A infecção é transmitida por contato, e não apenas pelo coito.
Há grande possibilidade de transmissão genital sem que tenha havido a coitarca,
apenas com o contato pele a pele dos genitais dos parceiros.
Pode haver passagem de HPV de mãe para o concepto,
No entanto, a maioria dos neonatos elimina a infecção até
o primeiro ano de vida.
EPIDEMIOLOGIA
O HPV é um vírus presente em todo o mundo. A maior incidência ocorre em
jovens, entre mulheres especialmente, de 15 a 19 anos. Cerca de 90% dessas
jovens eliminarão o vírus em um período médio de dois anos.
MANIFESTAÇÕES DA INFECÇÃO
O vírus tem predileção por células imaturas em divisão celular. A infecção pode
ocorrer em células da camada basal do epitélio escamoso, células subcilíndricas
de reserva, células reparativas e, mais recentemente, foi descrito um tipo
específico de células originalmente da junção escamocolunar (JEC) denomina
de células juncionais.
Dependendo da forma em que o vírus interaja com a célula e com o tipo celular,
podem aparecer, ou não, lesões morfológicas diagnosticadas clinicamente ou por
citologia ou biópsia.
A maioria das infecções será identificada apenas por métodos de detecção
DNA viral (por biologia molecular), não havendo lesão morfologicamente
detectável. São as infecções latentes. Tendem a desaparecer espontaneamente
em cerca de dois anos.
Algumas infecções podem causar lesões identificadas por métodos
magnificação (colposcopia ou citologia), não sendo visíveis a olho nu. É
manifestação subclínica da lesão.
Por fim, a infecção pode se manifestar clinicamente, ou seja, com lesão visível a
olho nu. A maioria desses casos é de lesões verrucosas genitais e associadas a HPV
de baixo risco.
VERRUGAS GENITAIS
As verrugas genitais externas constituem uma manifestação da infecção pelo
papilomavírus humano (HPV). Os HPV não oncogênicos dos tipos 6 e 11 são
habitualmente responsáveis pelas verrugas genitais externas. Os HPV dos tipos 16,
18, 31, 33 e 35 são ocasionalmente encontrados em verrugas anogenitais.
Tratamento
O tratamento tem por objetivo a remoção das verrugas, e não é possível
erradicar a infecção viral.
O tratamento é mais bem-sucedido em pacientes com
verrugas pequenas presentes há menos de 1 ano. Não foi estabelecido se o
tratamento das verrugas genitais reduz a transmissão do HPV.
o exame dos parceiros sexuais
é absolutamente necessário?
Comumente, as recorrências resultam de reativação de infecção subclínica, e não
de reinfecção por um parceiro sexual, e por isso o exame dos parceiros sexuais
não é absolutamente necessário.
Quais tipos de HPV podem ser evitados com a vacinação?
A infecção pelos tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58 do HPV pode ser evitada por
vacinação.
classificacao antiga x atual
ficou recomendado que as lesões passariam a ser diagnosticadas como
lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) e lesão intraepitelial
escamosa de alto grau (HSIL).
Nessa nova visão, o que antes era diagnosticado como neoplasia intraepitelial
grau 1 e condiloma seria reclassificado com LSIL e como de grau 3, passando a ser
HSIL. Casos diagnosticados como grau 2 (NIC2) devem ser reavaliados após
imunoistoquímica para o marcador de supressão tumoral p16ink4a. Se o
marcador for positivo, a lesão será classificada como HSIL e se for negativo, como
LSIL.
ou seja:
antiga:
condiloma
NIC1
NIVA1
NIA1
NIC2/NIVA2/NIA2
NIC3/NIVA3/NIA3
agora:
LSIL
LSIL de colo
LSIL de vagina
LSIL de anus
p16ink4a - : LSIL
p16inka + : HSIL
HSIL
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR:
É importante entender que as técnicas de detecção do DNA-HPV diagnosticam a
infecção, mas não a lesão.
É um recurso que tem um custo, por isso deve ser
usado apenas em situações com evidência de benefício para a paciente.
Correntemente duas plataformas têm sido utilizadas: a captura híbrida de
segunda geração e a técnica de PCR (reação de cadeia de polimerase). Esta
última, considerada padrão-ouro, permite a genotipagem viral, embora em
alguns casos apenas para os tipos 16 e 18.
CITOPATOLOGIA
O exame citopatológico é um método de estudo morfológico de alterações
celulares, em esfregaços, que, no caso do epitélio escamoso, podem ser
classificadas conforme o tipo de lesão causada pelo HPV, como lesão intraepitelio
escamosa de baixo grau (LSIL) e lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL).
A infecção, no entanto, pode ocorrer e o exame de citologia não ter alteração ou
ter alterações ditas como equívocas e denominadas de células escamosas de
significado indeterminado (ASC-US), células escamosas atípicas, em que não
possível afastar lesão de alto grau (ASC-H),
COLPOSCOPIA
permite que o
ginecologista possa visualizar a região através de lentes de aumento, o que
permite a identificação de lesões na mucosa da vagina e do colo do útero que
olho nu não é capaz de perceber.
A colposcopia é um método de magnificação que exige habilidade
examinador para determinar, em caso de anormalidade, o sítio adequado para a
realização de biópsia, se indicada.
HISTOPATOLÓGICO
O exame histopatológico é considerado o padrão-ouro no diagnóstico das lesões
induzidas pelo HPV, mas não do HPV. O padrão-ouro para diagnóstico da
infecção é a biologia molecular, pesquisa do DNA do vírus.
IMUNOISTOQUÍMICA
A grande ajuda desse método
veio pela inclusão na rotina, para casos
de dúvida, do marcador p16ink4a.e ajuda desse método
veio pela inclusão na rotina, para casos
de dúvida, do marcador p16ink4a.
PROFILAXIA (VACINA)
especificamente contra os tipos 6, 11, 16 e 18 (quadrivalente) e 16 e 18 (bivalente)
Em 2013, o Ministério da Saúde adotou a vacina quadrivalente para a rede pública.
Ambas as vacinas têm demonstrado alta eficácia e efetividade contra a infecç
por HPV.
Em 2018, começa a comercialização da vacina nonavalente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45,
52, 58), já adotada desde 2016 nos Estados Unidos.
O Ministério da Saúde disponibiliza a vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18) em
duas doses para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos
A eficácia é máxima quando a vacinação é realizada antes do início sexual, mas
deve ser indicada mesmo em quem já iniciou atividade sexual.
TRATAMENTO
A conduta deve variar conforme a apresentação do quadro infeccioso.
➢ Infecção latente em qualquer sítio: conduta expectante.
➢ Lesão subclínica:
■ LSIL: pode ser expectante com seguimento até sua involução.
Quadros persistentes podem ser tratados com métodos destrutivos,
imunomodulação ou exérese dependendo do sítio;
■ HSIL: dependendo da idade pode ser seguimento (≤ 24 anos) ou
tratamento (> 24 anos).
➢Lesão clínica: pode ser por imunomodulação, exérese ou destruição
conforme o sítio, número de lesões e experiência do especialista
CONIZAÇÃO
A conização do colo do útero desempenha
um importante papel no tratamento da NIC
(neoplasia intraepitelial cervical).
A conização é um procedimento
diagnóstico e terapêutico, cuja vantagem em
comparação com os tratamentos ablativos é a de
fornecer uma amostra de tecido para avaliação
complementar, de modo a excluir a possibilidade
de câncer invasor
A conização está indicada para diagnóstico
com lesão de alto grau do colo do útero (NIC2 ou
NIC3)
tratamento de condiloma acuminado
medico:
USO TÓPICO
1) Ác. tricloroacético a 85% em solução alcoólica — 1 frasco
Aplicar nas lesões condilomatosas, uso médico
crioterapia
laser
cirurgia
paciente:
imiquimode creme 5%
aplicar nas lesoes uma vez por dia, 3x por semana por até 16 semanas
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC)
Se as mitoses e a presença de células imaturas forem limitadas ao terço
inferior do epitélio, a lesão é habitualmente
designada NIC 1.
O comprometimento dos terços médio e superior é diagnosticado como NIC
2 e NIC 3, respectivamente.
ECTOPIA DE COLO DE ÚTERO
A ectopia cervical caracteriza-se pela presença de epitélio colunar na ectocérvice,
À inspeção do colo uterino, observa-se área
avermelhada margeando o orifício externo do colo, que é denominada de mácula
rubra.
SISTEMA BETHESDA III
De acordo com esse sistema, as lesões escamosas com potencial pré-maligno
são classificadas em categorias específicas:
➢ Células escamosas atípicas (ASC);
■ A categoria ASC é subdividida em duas categorias: aquelas de
significado indeterminado (ASC-US) e as em que é necessário excluir
lesões de alto grau (ASC-H).
➢ Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL);
➢ Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL).
■ A justificativa para combinar a NIC 2 e a NIC 3 na categoria de HSIL é
semelhante. Os estudos biológicos revelam uma presença
comparável de tipos de HPV de alto risco nas duas lesões e a
separação das lesões não é reproduzível.O tratamento da NIC 2 e da
NIC 3 é semelhante.
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO
O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões
precursoras é o exame citopatológico.
➢ Outros nomes do exame: Papanicolau; preventivo; colpocitologia.
