HPIM 314: Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Question 1

O que é a DPOC?

Answer 1

Estado patológico caracterizado por limitação do fluxo aéreo não totalmente reversível crónico.

Question 2

Quais são os distúrbios-componente da DPOC?

Answer 2

1) Enfisema (anatómico);
2) Bronquite crónica (clínica);
3) Doença das pequenas vias respiratórias.

Question 3

Qual é o papel do TGF-beta na DPOC?

Answer 3

1) Presença - fibrose das vias respiratórias;

2) Ausência - inflamação do parênquima e enfisema.

Question 4

Quais são os 4 eventos-paradigma responsáveis pelo enfisema?

Answer 4

1) Exposição crónica ao tabaco com recrutamento de células inflamatórias e imunes para as vias terminais;
2) Libertação de proteinases elastolíticas;
3) Morte celular estrutural por senescência e EROs;
4) Reparo ineficaz da elastina e MEC.

Question 5

Como se define a hipótese da elastase/anti-elastase?

Answer 5

Suscetibilidade do pulmão à DPOC depende do equilíbrio entre enzimas que degradam a elastina e os seus inibidores.

Question 6

Quais são as premissas da hipótese da elastase/anti-elastase?

Answer 6

1) Deficiência da alfa-1-AT aumenta risco de enfisema;

2) Injeção de elastases resultou em enfisema.

Question 7

Quais são as células inflamatórias primariamente responsáveis pela instalação e progressão da DPOC?

Answer 7

1) Macrófagos;

2) Neutrófilos.

Question 8

Qual o evento primário na génese da ativação dos macrófagos e neutrófilos?

Answer 8

Inativação da HDAC-2, com ativação dos macrófagos por expressão do NFkB.

Question 9

Quais são as funções dos macrófagos neste contexto?

Answer 9

1) Produção de metaloproteinases (MPM-12) em resposta ao estímulo da IP-10 das CD8+ citotóxicas;
2) Produção de quimiocinas e citocinas (IL-8);
3) Produção de TNF-alfa;
4) Ativação do neutrófilo.

Question 10

Quais são as funções dos neutrófilos neste contexto?

Answer 10

1) Produção de elastase.

Question 11

Como interagem as proteinases neste contexto?

Answer 11

1) MPM e elastase do neutrófilo amplificam a ação mútua por degradação do inibidor uma da outra;
2) Produtos da clivagem promovem feedback positivo.

Question 12

Quais são as funções dos linfócitos neste contexto?

Answer 12

1) Aumento de células B;
2) Aumento dos folículos linfóides;
3) Anticorpos contra fragmentos de elastina;
4) Auto-anticorpos IgG c/ avidez pelo epitélio pulmonar.

Question 13

A que tipo de infeção predispõem os mecanismos anteriormente citados?

Answer 13

Infeção bacteriana com neutrofilia.

Question 14

Os mecanismos que promovem a resposta inflamatória antes e após cessação tabágica são os mesmos?

Answer 14

Não, porque em ambas se observa resposta inflamatória exuberante.

Question 15

Quais são os mecanismos responsáveis pela morte celular via oxidação causada pelo fumo de tabaco?

Answer 15

1) Inibição da mTOR;

2) Comprometimento da fagocitose do macrófago.

Question 16

Os mecanismos da bronquite crónica (grandes vias) e enfisema (pequenas vias) estão mecanicamente relacionados?

Answer 16

Não.

Question 17

Como se caracterizam as alterações patológicas das grandes vias respiratórias?

Answer 17

1) Principal efeito: tosse e expectoração (alterações não relacionadas com a limitação do fluxo respiratório);
2) Dilatação das glândulas mucosas;
3) Hiperplasia e extensão das células caliciformes;
4) Metaplasia escamosa brônquica pré-maligna;
5) Interrupção da clearance muco-ciliar;
6) Hipertrofia e hiper-reatividade brônquicas;
7) Expectoração purulenta pela elastase neutrofílica.

Question 18

Como se caracterizam as alterações patológicas das pequenas vias respiratórias?

Answer 18

1) Principal efeito: aumento da resistência das vias respiratórias c/ diâmetro < 2mm;
2) Metaplasia das células Clara com diminuição da produção de surfactante e início da produção de muco;
3) Estreitamento e/ou colapso por < surfactante;
4) Hipertrofia da musculatura lisa;
5) Destruição elástica dos bronquíolos e ductos alveolares.

Question 19

A afeção das pequenas vias respiratórias precede ou sucede o enfisema?

Answer 19

Precede.

Question 20

Como se caracterizam as alterações patológicas do parênquima pulmonar?

Answer 20

1) Destruição das unidades alveolares;
2) Coalescência de pequenos espaços aéreos;
3) LBA 5x > macrófagos nos indivíduos fumadores.

Question 21

Como é constituído o LBA de indivíduos fumadores com afeção das pequenas vias respiratórias?

Answer 21

1) Macrófagos > 95%;
2) Neutrófilos - 1 a 2%;
3) CD8+ aumentadas.

Question 22

Que tipos de enfisema existem e de que são característicos?

Answer 22

1) Enfisema centro-acinar focal (tabagismo), mais comum nos lobos superiores e segmentos sup. dos inferiores;
2) Enfisema pan-acinar uniforme e ao longo das unidades acinares (deficiência de alfa-1-AT), mais comum nos lobos inferiores.

Question 23

Quais são as alterações fisiopatológicas major observadas na DPOC?

Answer 23

1) < persistente do FEV1;
2) > volume residual;
3) > taxa volume residual/CPT;
4) Distribuição heterogénea da ventilação;
5) Desequilíbrio da V/Q.

Question 24

Quais são as anormalidades encontradas na espirometria de um doente com DPOC?

Answer 24

1) Redução crónica VEF1/CVF;

2) Resposta broncodilatadora rara (até 15%).

Question 25

Quais são as determinantes do fluxo aéreo durante a expiração forçada?

Answer 25

1) Retração elástica (compliance) pulmonar;

2) Resistência das vias respiratórias.

Question 26

Como varia a curva fluxo-volume na doença 1) inicial; 2) grave?

Answer 26

1) Parte inferior côncava no segmento descendente;

2) Curva inteira mostra redução do fluxo expiratório.

Question 27

Porque é que existe hiperinsuflação nos doentes com DPOC?

Answer 27

Tentativa de preservação do fluxo expiratório máximo com retenção de ar para aumento da compliance pulmonar.

Question 28

Quais são as consequências da hiperinsuflação?

Answer 28

1) Aplanamento do diafragma e dificuldade respiratória;

2) Maior esforço dos músculos inspiratórios acessórios.

Question 29

Como se caracterizam as trocas gasosas na DPOC?

Answer 29

1) PaO2 diminui quando VEF1 < 50%;
2) PaCO2 aumenta quando VEF1 < 25%;
3) HTP grave quando VEF1 < 25% e PaO2 < 55mmHg;
4) Variações não são lineares;
5) HTP é um fator independente.

Question 30

Porque é que as elevações modestas de O2 inspirado são tão eficazes no tratamento da hipoxémia?

Answer 30

Porque o desequilíbrio V/Q é responsável por quase toda a redução de PaO2 associada à DPOC e o volume de shunting é mínimo.

Question 31

Quais são os fatores de risco para DPOC?

Answer 31

1) Tabagismo (+++);
2) Hiper-reatividade das vias respiratórias;
3) Infeções respiratórias (?);
4) Exposições ocupacionais (?);
5) Poluição do ar ambiente (?);
6) Exposição passiva ao tabagismo (?);
7) Genética.

Question 32

Como se caracteriza o tabagismo enquanto fator de risco para a DPOC?

Answer 32

1) Principal fator de risco;
2) Relação dose-resposta;
3) Justifica > DPOC com idade (acumulação UMAs);
4) Provável justificação para > DPOC em homens;
5) UMAs são principal preditor de VEF1 (no entanto, diminuição de VEF1 é multi-fatorial e UMAs apenas explicam 15% da sua variabilidade).

Question 33

Como se caracteriza a hiper-reatividade brônquica enquanto fator de risco para a DPOC?

Answer 33

1) Fator preditivo significativo da reduçã FEV1;
2) Hipótese holandesa: propõe que asma, bronquite crónica e enfisema sejam variações da mesma doença;
3) Hipótese inglesa: propõe que asma e DPOC sejam doenças fundamentalmente diferentes.

Question 34

Como se caracterizam as infeções respiratórias enquanto fator de risco para a DPOC?

Answer 34

1) Controverso, ainda não comprovado;
2) Reduções não são detetadas após 1 único episódio;
3) Causas importantes de exacerbação (+++).

Question 35

Como se caracterizam as exposições ocupacionais enquanto fator de risco para a DPOC?

Answer 35

1) Não comprovado para a maioria das exposições;
2) Exposição ao pó de carvão bem documentada;
3) Significativamente - importante que tabagismo.

Question 36

Como se caracteriza a poluição do ar ambiente enquanto fator de risco para a DPOC?

Answer 36

1) Não comprovado;
2) Combustão de biomassa poderá ser significativo;
3) Significativamente - importante que tabagismo.

Question 37

Como se caracteriza a exposição passiva ao tabagismo enquanto fator de risco para a DPOC?

Answer 37

1) Redução do crescimento infantil;
2) Exposição intra-uterina associada a redução do crescimento pós-natal;
3) Importância incerta.

Question 38

Que doença genética está associada a maior risco de desenvolvimento de DPOC?

Answer 38

Deficiência de alfa-1-antitripsina, associada a mutação genética do inibidor de protease IP/SERPINA1 que codifica a alfa-1-AT.

Question 39

Que % de doentes com DPOC tem deficiência de alfa-1-AT?

Answer 39

1%.

Question 40

Que variantes alélicas estão na base das alterações observadas na deficiência de alfa-1-AT?

Answer 40

1) Alelo M - níveis normais;
2) Alelo S - níveis ligeiramente reduzidos;
3) Alelo Z - níveis marcadamente reduzidos;
4) Alelo nulo - ausência completa.

Question 41

Como se designam os indivíduos com combinações Z-Z ou Z-nulo?

Answer 41

Pi-Z, a forma mais comum e mais grave da deficiência de alfa-1-AT.

Question 42

Que % de indivíduos são heterozigóticos M-Z para a deficiência de alfa-1-AT?

Answer 42

A maioria: 60%. Associação a doença moderada.

Question 43

Como se caracteriza o curso da doença nos indivíduos Pi-Z?

Answer 43

1) Início mais precoce;
2) % de Pi-Z que desenvolverá DPOC incerta;
3) Haverá mais indivíduos sem DPOC com def. alfa-1-AT;;
4) Variabilidade (++) da função pulmonar de doentes Pi-Z;
5) Tabaco, asma e sexo masc. > risco de DPOC em Pi-Z.

Question 44

Quais são os outros fatores de risco genéticos para DPOC?

Answer 44

1) SNP MMP12 com expressão < MPM-12: efeito positivo;
2) HHIP e SNP upstream do cromossoma 4;
3) Cromossoma 15: Recetor nicotínico ACh e FAM13A.

Question 45

Como se caracteriza a história natural do doente com DPOC?

Answer 45

1) Risco de mortalidade relacionado com VEF1;
2) Cessação tabágica em idade precoce c/ > benefício;
3) Padrões: declínio precoce/rápido/crescimento reduzido;
4) Progressão com maior número de exacerbações.
5) Normal doentes datarem exacerbação como início da doença.

Question 46

Quais são os sintomas da DPOC?

Answer 46

1) Tosse com expectoração;

2) Dispneia aos esforços - braços elevados acima do nível do ombro particularmente difíceis.

Question 47

Quais são os achados físicos na DPOC?

Answer 47

1) O indivíduo pode ser absolutamente normal;
2) Sinais de tabagismo ativo;
3) Fase expiratória longa e sibilância à expiração;
4) Tórax em barril;
5) Ampliação dos volumes pulmonares c/ limitação da excursão diafragmática avaliada por percussão;
6) Posição típica de tripé;
7) Sinais de cianose.

Question 48

Como se caracteriza a DPOC em fase avançada?

Answer 48

1) Caquexia por ingestão oral inadequada e > TNF-alfa (fator de prognóstico INDEPENDENTE e desfavorável);
2) Sinal de Hoover - movimentos paradoxais da grelha costal;
3) Cor pulmonale (incomum).

Question 49

O clubbing digital é sinal de DPOC?

Answer 49

NÃO, mas pode ser de neoplasia do pulmão.

Question 50

Como se apresentam a gasimetria e oximetria?

Answer 50

1) Hipoxémia em repouso/esforço;

2) Insuficiência respiratória global se PCO2 > 45mmHg.

Question 51

Como variam as alterações de pH com a PaCO2 na gasimetria arterial?

Answer 51

1) 0,08 unidades/10mmHg nos estados agudos;

2) 0,03 unidades/10mmHg nos estados crónicos.

Question 52

Que sinais sugerem presença de hipoxémia crónica?

Answer 52

1) Htc elevado;

2) HVD.

Question 53

Quais são os estadios de gravidade da DPOC de acordo com a GOLD?

Answer 53

I) Leve - VEF/FVC < 0,7 e VEF1 < 80%;

2) Moderada - VEF/FVC < 0,7 e 50% < VEF1 < 80%;
3) Grave - VEF/FVC < 0,7 e 30% < VEF1 < 50%;
4) Muito grave - VEF/FVC < 0,7 e VEF1 < 30%.

Question 54

Qual é o melhor exame para confirmar presença de DPOC? Qual é a sua utilidade?

Answer 54

TC. Utilidade APENAS como:

1) Confirmação de diagnóstico;
2) Avaliação pré-cirúrgica.

Question 55

Quais são os achados radiográficos encontrados em contexto de enfisema?

Answer 55

1) Bolhas evidentes;
2) Rarefação parenquimatosa;
3) Hipertransparências.

Question 56

Quais são os achados radiográficos encontrados em contexto de hiperinsuflação?

Answer 56

1) Aumento dos volumes pulmonares;

2) Aplanamento diafragmático.

Question 57

A realização de teste para deficiência de alfa-1-AT está preconizada em todos os indivíduos com DPOC?

Answer 57

Sim, e ainda naquelas com asma e padrão de obstrução CRÓNICA do fluxo aéreo.

Question 58

Quais são as 3 intervenções terapêuticas que influenciam a história natural dos doentes com DPOC?

Answer 58

1) Cessação tabágica;
2) Oxigenoterapia;
3) Cirurgia de redução de volume pulmonar.

Question 59

Qual é a intervenção terapêutica com potencial para influenciar a história natural dos doentes com DPOC?

Answer 59

Corticoterapia inalatória.

Question 60

Quais as classes terapêuticas farmacológicas utilizadas na DPOC?

Answer 60

1) Terapêutica de cessação tabágica;
2) Beta-agonistas de longa ação;
3) Agentes anti-colinérgicos;
4) Teofilina;
5) Roflumilaste;
6) Corticoterapia inalatória;
7) Antibioterapia;
8) Oxigenoterapia;
9) Mucolíticos;
10) Reposição i.v. de alfa-1-AT.

Question 61

Quais as classes terapêuticas não farmacológicas utilizadas na DPOC?

Answer 61

1) Vacinação;
2) Reabilitação pulmonar;
3) Cirurgia para redução de volume pulmonar;
4) Transplante pulmonar.

Question 62

Que fármacos são utilizados na terapêutica da cessação tabágica?

Answer 62

1) Bupropriona;
2) Vareniclina;
3) Terapêutica de reposição da nicotina.

Question 63

A que indivíduos não é recomendada cessação tabágica famarcológica?

Answer 63

Gestantes.

Question 64

Como se caracteriza a utilização de beta-agonistas na terapêutica da DPOC?

Answer 64

1) Para alívio sintomático;
2) Salmeterol e formoterol;
3) Beta-agonista + anti-colinérgico com efeito sinérgico;
4) Risco de morte aumentado em doentes afro-americanos se não acompanhado por corticoterapia.

Question 65

Como se caracteriza a utilização de anti-colinérgicos na terapêutica da DPOC?

Answer 65

1) Diminuição das exacerbações e melhoria aguda VEF1;
2) Brometo de ipratrópio e tiotrópio;
3) Possível aumento de risco CV em doentes com DPOC.

Question 66

Como se caracteriza a utilização de corticoterapia inalatória na terapêutica da DPOC?

Answer 66

1) Potencial benefício na mortalidade;
2) Diminuição das exacerbações em 25%;
3) Teste terapêutico a considerar em contexto de exacerbações frequentes.

Question 67

Como se definem exacerbações frequentes com recomendação para teste terapêutico com corticoterapia inalatória?

Answer 67

1) Dois ou mais episódios anuais;

2) Grau significativo de reversibilidade aguda em resposta a broncodilatadores.

Question 68

Como se caracteriza a utilização de corticoterapia oral na terapêutica da DPOC?

Answer 68

1) NÃO recomendada: custo/benefício desfavorável;

2) Efeitos colaterais significativos.

Question 69

Como se caracteriza a utilização de antibioterapia na terapêutica da DPOC?

Answer 69

1) Azitromicina;

2) Diminuição e espaçamento das exacerbações.

Question 70

Como se caracteriza a utilização de oxigenoterapia na terapêutica da DPOC?

Answer 70

1) Diminuição da mortalidade;
2) Proporcional ao nº de horas/dia de utilização;
3) Para doentes com hipoxémia em repouso.

Question 71

Como se caracteriza a utilização de N-acetilcisteína na terapêutica da DPOC?

Answer 71

1) Não previne exacerbações ou diminui mortalidade;

2) Propriedades mucolíticas e anti-oxidantes.

Question 72

Como se caracteriza a utilização da reposição i.v. de alfa-1-AT na terapêutica da DPOC?

Answer 72

1) Eficácia terapêutica indefinida;
2) Nível sérico < 11uM ou 50mg/dL;
3) NÃO recomendada aos indivíduos com deficiência grave e função pulmonar preservada.

Question 73

Como se caracteriza a vacinação profilática na terapêutica da DPOC?

Answer 73

1) Influenza;
2) Pneumococo;
3) Bordetella pertussis pode ser benéfica.

Question 74

Como se caracteriza a reabilitação pulmonar na terapêutica da DPOC?

Answer 74

1) Melhoria da qualidade de vida;

2) Diminuição das taxas de internamento até 1 ano.

Question 75

Como se caracteriza a cirurgia de reposição de volume pulmonar na terapêutica da DPOC?

Answer 75

1) Diminuição da mortalidade;

2) Enfisema nos lobos superiores e baixa capacidade de realizar esforços têm maior probabilidade de melhoria!

Question 76

Quais são os critérios de exclusão para cirurgia de reposição de volume pulmonar?

Answer 76

1) Doença pleural significativa;
2) PAAP > 45mmHg;
3) Falta de condicionamento extremo;
4) ICC e outras co-morbilidades graves;
5) VEF < 20% do valor previsto;
6) DCO < 20% do valor previsto;
7) Enfisema difusamente distribuído na TC.

Question 77

Como se caracteriza o transplante pulmonar na terapêutica da DPOC?

Answer 77

1) DPOC é 2ª indicação para transplante pulmonar;

2) Distribuição enfisematosa e HTP não são critérios de exclusão para transplante.

Question 78

Quantas exacerbações em média doentes em estadio III/IV da GOLD apresentam anualmente?

Answer 78

3 a 4.

Question 79

Qual é o fator mais relacionado com a qualidade de vida dos doentes com DPOC?

Answer 79

Nº e frequência das exacerbações.

Question 80

A correlação entre a gravidade da doença e nº de exacerbações em doentes com DPOC é linear?

Answer 80

Não.

Question 81

Que fator imagiológico foi ultimamente relacionado com risco aumentado de exacerbação da DPOC?

Answer 81

Diâmetro da artéria pulmonar em relação à aorta.

Question 82

Quais são as causas mais comuns de exacerbação da DPOC?

Answer 82

1) Colonização/infeção da nova estirpe bacteriana (< 50%);
2) Infeção viral (33%);
3) Causa desconhecida (20 a 35%).

Question 83

Quais são as estratégias farmacológicas para diminuir a frequência e nº de exacerbações?

Answer 83

1) Corticoterapia inalatória (25 a 30% de redução);
2) Beta-agonistas de longa duração (+ anti-colinérgicos);
3) Vacinação profilática influenza;
4) Azitromicina.

Question 84

Que % de doentes apresenta anormalidades radiográficas nas exacerbações de DPOC?

Answer 84

25%.

Question 85

Os testes de função pulmonar têm utilidade no diagnóstico ou tratamento da exacerbação da DPOC?

Answer 85

Não.

Question 86

Qual é a terapêutica das exacerbações da DPOC?

Answer 86

1) Broncodilatção;
2) Antibioterapia;
3) Corticoterapia;
4) Oxigenoterapia;
5) Suporte ventilatório mecânico.

Question 87

Como se caracteriza o papel da broncodilatação na terapêutica da exacerbação de DPOC?

Answer 87

1) Beta-agonista inalatório (+ anti-colinérgico);
2) Nebulização vs. inaladores de dose calibrada;
3) Pode ser acrescentada teofilina (monitorizar!).

Question 88

Como se caracteriza o papel da antibioterapia na terapêutica da exacerbação de DPOC?

Answer 88

1) Utilizados mesmo não existindo isolamento de agente;

2) AB empírica ou dirigida baseada nos padrões locais de sensibilidade.

Question 89

Quais são os agentes patogénicos mais comuns nas exacerbações de DPOC?

Answer 89

1) S. pneumoniae;
2) Haemophilus influenzae;
3) Moraxella catarrhalis;
4) Mycoplasma pneumoniae (5 a 10%);
5) Chlamydia pneumoniae (5 a 10%).

Question 90

Como se caracteriza o papel da corticoterapia na terapêutica da exacerbação de DPOC?

Answer 90

1) Redução da permanência hospitalar, aceleração da recuperação e diminuição das exacerbações até 6m;
2) Prednisona oral (30 a 40mg) por 10 a 14 dias.

Question 91

Como se caracteriza o papel da oxigenoterapia na terapêutica da exacerbação de DPOC?

Answer 91

1) Manutenção de spO2 > 90%;
2) O2 suplementar NÃO reduz a ventilação em doentes crónicos, pelo que não se deve fornecer O2 abaixo do limiar necessário.

Question 92

Quais são os fatores a ser levados em consideração durante o suporte ventilatório mecânico?

Answer 92

1) Ceder tempo expiratório suficiente aos indivíduos;
2) Presença de auto-PEEP (PE final positiva intrínseca);
3) Taxas de mortalidade elevadas (17 a 30% durante o internamento, 60% em contexto de idade > 65 anos).

Question 93

Como se caracteriza o papel da VPP-NI na terapêutica da exacerbação de DPOC?

Answer 93

1) < mortalidade;
2) < entubação;
3) < complicações do internamento;
4) < duração do internamento.

Question 94

Quais são as contra-indicações da VPP-NI?

Answer 94

1) Instabilidade CV;
2) Alteração do estado mental ou não cooperação;
3) Secreções copiosas ou incapacidade de eliminação;
4) Anormalidades cranio-faciais;
5) Obesidade extrema;
6) Queimaduras significativas.

Question 95

Quais as indicações para VPP-I por tubo endotraqueal na terapêutica exacerbação da DPOC?

Answer 95

1) Dificuldade respiratória refratária;
2) Acidose e/ou hipercápnia graves;
3) Comprometimento profundo do estado mental;
4) PCR;
5) Instabilidade HD.

Question 96

Qual a eficácia do roflumilaste na terapêutica de manutenção da DPOC?

Answer 96

1) Inibidor da PDE-4;

2) Reduz a frequência das exacerbações.