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(3a) Pneumologia > HPIM 153: Pneumonia > Flashcards

HPIM 153: Pneumonia Flashcards

1
Q

Como é caracterizado atualmente o diagnóstico e terapêutica da pneumonia?

A

Sub-diagnosticadas e não tratadas adequadamente.

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2
Q

Quais são as causas da maior prevalência de patogénios MDR na comunidade?

A

1) Desenvolvimento e utilização generalizada de AB;
2) Transferência mais precoce para lares ou residência;
3) Uso ambulatorial crescente de AB intra-venosa;
4) Envelhecimento geral da população;
5) Tratamentos imuno-moduladores mais prolongados.

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3
Q

Qual é o mecanismo mais comum de disseminação patogénica para as vias respiratórias inferiores?

A

Aspiração das secreções orofaríngeas.

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4
Q

Quais são os mecanismos de disseminação patogénica em contexto de pneumonia?

A

1) Aspiração das secreções orofaríngeas;
2) Inalação de gotículas;
3) Disseminação hematogénica (endocardite);
4) Extensão contígua dos espaços pleural ou mediastinal.

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5
Q

Quais são as barreiras alveolares à infeção?

A

1) Macrófagos;
2) Proteínas locais (proteínas A e D do surfactante);
3) Sistema elevatório muco-ciliar e/ou vasos linfáticos.

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6
Q

Quais são os mecanismos moleculares responsáveis pela síndrome clínica da pneumonia?

A

1) Ativação dos macrófagos e quimiotaxia;
2) Libertação de IL-1 e TNF-alfa (febre);
3) Libertação de IL-8 e G-CSF para atração neutrofílica;
4) Extravasamento alvéolo-capilar semelhante a ARDS.

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7
Q

O que está na base das alterações radiográficas da pneumonia?

A

Extravasamento capilar com preenchimento alveolar.

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8
Q

Quais as causas da dispneia em contexto de pneumonia?

A

1) Redução da compliance pulmonar secundária ao extravasamento capilar;
2) Hipoxémia;
3) Hiperestimulação do centro respiratório;
4) Secreções profusas;
5) Broncospasmo desencadeado pela infeção.

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9
Q

Quais são as fases da pneumonia lobar clássica?

A

1) Fase inicial edematosa;
2) Hepatização vermelha;
3) Hepatização cinzenta;
4) Fase final ou de resolução.

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10
Q

Como se caracteriza a fase inicial edematosa?

A

Edema alveolar com presença de:

1) Exsudato proteinácio;
2) Bactérias.

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11
Q

Como se caracteriza a fase de hepatização vermelha?

A

1) Afluxo de eritrócitos e neutrófilos (+++) ao alvéolo;

2) Bactérias isoladas ocasionalmente nesta fase.

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12
Q

Como se caracteriza a fase de hepatização cinzenta?

A

1) Degradação de eritrócitos;
2) Neutrófilos predominantes;
3) Deposição de fibrina;
4) Bactérias destruídas;
5) Delimitação bem-sucedida da infeção;
6) Melhoria das trocas gasosas.

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13
Q

Como se caracteriza a fase final ou de resolução?

A

1) Macrófagos reaparecem como células predominantes;

2) Resposta inflamatória terminada.

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14
Q

Qual é a diferença entre o padrão da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e pneumonia nosocomial?

A

1) PAC - padrão lobar;

2) Pneumonia nosocomial - broncopneumonia.

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15
Q

Quais são os padrões tipicamente associados a vírus e fungos (Pneumocystis)?

A

Processos alveolares - padrão intersticial.

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16
Q

Quais são as classes e agentes etiológicos da PAC?

A

1) Típicos:
1. 1) S. pneumoniae;
1. 2) H. influenzae;
1. 3) S. aureus;
1. 4) Klebsiella pneumoniae;
1. 5) Pseudomonas aeruginosa.
2) Atípicos:
2. 1) Mycoplasma pneumoniae;
2. 2) Chlamydia pneumoniae;
2. 3) Legionella;
2. 4) Vírus.

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17
Q

Quais são os agentes etiológicos da PAC menos comuns identificados recentemente?

A

1) Metapneumovírus;
2) Coronavírus responsáveis por ARDS;
3) Coronavírus responsáveis pela SR do Oriente Médio;
4) MRSA - S. aureus meticilina-resistente.

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18
Q

Os vírus estão associados a quadros mais indolentes de pneumonia?

A

Não; podem estar associados a uma grande proporção de casos de PAC que necessitam de hospitalização, mesmo em adultos.

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19
Q

Quais são as características que classificam os agentes como atípicos?

A

1) Exame Gram não aplicável;
2) Culturas convencionais não aplicáveis;
3) Intrinsecamente resistentes a beta-lactâmicos.

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20
Q

Que % de doentes apresentam PAC poli-microbiana constituída por agentes típicos e atípicos?

A

10 a 15%.

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21
Q

Em que circunstância uma pneumonia por agentes anaeróbios é mais provável?

A

Em caso de aspiração recente.

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22
Q

Quais são as complicações de uma pneumonia por agentes anaeróbios?

A

1) Abcesso;
2) Empiema;
3) Derrame para-pneumónico.

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23
Q

Em que circunstância uma pneumonia por S. aureus é mais provável?

A

1) Infeção prévia por influenza;

2) MRSA pode ser agente etiológico primário!

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24
Q

Quais são as complicações de uma pneumonia por S. aureus?

A

1) Pneumonia necrosante;

2) Hemoptise franca.

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25
Em que % de doentes não é possível isolar um agente específico?
> 50%!
26
Em doentes com PAC, que % é tratada em ambulatório?
80%.
27
Como variam as taxas de mortalidade em doentes com PAC 1) tratada em ambulatório; 2) hospitalizada?
1) < 1%; | 2) 12-40%.
28
Quais são os fatores de risco para PAC?
1) Alcoolismo; 2) Asma; 3) Imunossupressão; 4) Institucionalização; 5) Idades extremas; 6) Diminuição dos reflexos da tosse e vómito; 7) Redução da resposta imunológica.
29
Quais são os fatores de risco para PAC por pneumococo?
1) Demência; 2) Distúrbios convulsivos; 3) Insuficiência cardíaca; 4) Doença vascular encefálica; 5) Alcoolismo; 6) Tabagismo; 7) DPOC; 8) VIH.
30
Quais são os fatores de risco para PAC por enterobacteriáceas?
1) Hospitalização recente; 2) Tratamento AB recente; 3) Alcoolismo; 4) IC; 5) IR.
31
Quais são os fatores de risco para PAC por Legionella?
1) Doença estrutural (DPOC, bronquiectasias, FQ); 2) Diabetes; 3) Neoplasias malignas hematológicas; 4) Cancro; 5) Doença renal grave; 6) Tabagismo; 7) Estadia em hóteis/cruzeiros marítimos; 8) Sexo masculino; 9) VIH.
32
Em que sexo a PAC por Legionella é mais comum?
Homens.
33
Que agente etiológico é mais provável estar na base de uma PAC com hemoptise franca?
MRSA-AC.
34
Que % de doentes apresenta sintomas TGI na PAC?
Até 20%.
35
Qual pode ser a primeira apresentação de uma PC em indivíduo idoso?
Confusão mental de início súbito.
36
Quais são os MCDTs úteis na investigação etiológica da PAC?
1) Radiografia tórax; | 2) TC-tórax.
37
Qual é o padrão radiográfico típico de S. aureus?
Pneumatocelos.
38
Qual é o padrão radiográfico típico de TB?
Lesões cavitárias nos lobos superiores.
39
Como se caracteriza o teste de coloração Gram?
1) Confirmação da admissibilidade para cultura; | 2) > 25 neutrófilos e < 10 cél. epiteliais (campo pequeno).
40
Qual é a % de da positividade das culturas de uma pneumonia pneumocócica, por exemplo?
< 50%.
41
Em que circunstâncias as culturas têm maior positividade?
Material obtido por lavado bronco-alveolar ou aspirado traqueal.
42
Qual é a % de positividade das hemoculturas em contexto de PAC?
5-14% (pneumococo é o mais isolado).
43
Qual é o impacto da positividade das hemoculturas em contexto de PAC?
Pouco ou nenhum.
44
Quais são os doentes para os quais a realização de hemoculturas é mandatória?
1) Neutropénia secundária à pneumonia; 2) Asplenia; 3) Deficiências do complemento; 4) DHC; 5) PAC grave.
45
Que antigénios urinários podem ser pesquisados?
1) Legionella (serotipo I); | 2) Pneumococo.
46
Como se caracteriza a pesquisa de antigénios urinários?
1) Sensibilidade e especificidade altas; 2) Falsos-positivos para pneumococo em crianças; 3) Podem ser aplicados mesmo após início da AB.
47
Que patogénios podem ser pesquisados por PCR?
1) Legionella; 2) Pneumococo; 3) Mycoplasma pneumoniae; 4) Micobactérias.
48
Qual a correlação entre a carga de pneumococo na pesquisa por PCR e a gravidade da PAC?
Uma carga elevada está associada a risco mais alto de choque séptico, necessidade de VM e morte.
49
Como se caracteriza a pesquisa de patogénios por testes serológicos?
1) 4x > IgM; | 2) Caída em desuso.
50
Quais os biomarcadores procurados em contexto de PAC?
1) PCR; | 2) Pró-calcitonina.
51
Como se identifica a gravidade de uma PAC?
1) IGP - Pneumonia Severity Index; | 2) CURB-65.
52
Como se caracteriza o IGP - Pneumonia Severity Index?
1) Baseado em idade, doenças existentes e achados; 2) Do grupo 1 (melhor) ao grupo 5 (pior); 3) Permite reduzir índices de hospitalização grupos 1 e 2.
53
Como se caracteriza o CURB-65?
1) Scores 1 a 5; | 2) Score = ou > 3: internamento em UCI.
54
Quais são as 5 variáveis do CURB-65?
1) Confusão; 2) Ureia > 7mmol/L; 3) FR > 30/min; 4) PAS < 90mmHg e PAD < 60mmHg; 5) Idade > 65 anos.
55
Quais são os fatores de risco para deterioração precoce na PAC?
1) Infiltrados multi-lobulares; 2) Hipoxémia grave (sat.O2 < 90%); 3) Acidose grave (pH < 7,30); 4) Confusão mental; 5) Taquipneia grave (> 30/min); 6) Hipoalbuminémia; 7) Neutropénia; 8) Trombocitopénia; 9) Hiponatrémia; 10) Hipoglicémia.
56
Quais são as principais preocupações em termos de resistência anti-microbiana na PAC?
1) Pneumococo multi-resistente; | 2) MRSA adquirido na comunidade.
57
Através de que mecanismos adquire o pneumococo resistência?
1) Incorporação e remodelação direta do DNA resultante do contacto com outros agentes patogénicos; 2) Processo de transformação natural; 3) Mutação de alguns genes.
58
Quais são os fármacos para os quais resistências do pneumococo estão descritas?
1) Penicilina; 2) Macrólidos; 3) Quinolonas; 4) Outros.
59
Quais são os cortes na concentração inibitória mínima (CIM) para a penicilina na PAC?
1) < 2 ug/mL para suscetibilidade; 2) 2-4 ug/mL para intermediário; 3) > 8 ug/mL para resistente; 4) Muito grande na meningite (manter [elevadas]).
60
Como se está a comportar a nível mundial a resistência à penicilina?
Está estabilizada.
61
Quais são os fatores de risco para infeção por pneumococos resistentes à penicilina?
1) Tratamento AB recente; 2) Idade < 2 anos ou > 65 anos; 3) Frequência de creches; 4) Internamento hospitalar recente; 5) Infeção por VIH.
62
Através de que mecanismos adquire o pneumococo resistência aos macrólidos?
1) Modificações em sítio-alvo: ermB (resistência alta); | 2) Mecanismo de efluxo: fenótipo M associado ao gene mef (resistência baixa).
63
Quais são as CIMs para macrólidos descritas para esses dois mecanismos?
1) CIM > 64 ug/mL; | 2) 1 < CIM < 32 ug/mL.
64
Qual dos mecanismos de resistência aos macrólidos é mais prevalente nos 1) EUA; 2) Europa?
1) Mecanismo de efluxo (resistência baixa); | 2) Modificações em sítio-alvo (resistência alta).
65
Quais são os mecanismos descritos de resistência do pneumococo às quinolonas?
1) Genes gyrA (topoisomerase I) e parc (topoisomerase II); | 2) Mecanismo de efluxo.
66
Que % de pneumococos resistentes tanto à penicilina como aos macrólidos está descrita?
58,9%.
67
Qual é o fator de risco mais importante para a infeção por pneumococo resistente?
Utilização de AB específica nos 3 meses anteriores.
68
Que mutação está descrita nas estirpes MRSA?
Gene mecA.
69
A mutação no gene mecA confere resistência a que beta-lactâmicos?
Todos.
70
Como se caracterizam as etirpes MRSA-AC?
1) SCCmec tipo IV (hospitalar - tipos II e III); 2) Menos resistentes que MRSA hospitalares; 3) Portadoras de enterotoxinas B e C; 4) Portadoras da leucocidina de Panton-Valentine com afeção das células do sistema imune.
71
Quais os agentes terapêuticos a utilizar em contexto de infeção por MRSA-AC?
1) Sultametoxazol-trimetropim; 2) Clindamicina; 3) Tetraciclina; 4) Vancomicina; 5) Linezolide.
72
Que resistências estão descritas em contexto de pneumonia por enterobacteriáceas?
Resistência às cefalosporinas.
73
Que resistências estão descritas em contexto de pneumonia por E. coli?
Resistência às fluoroquinolonas.
74
Como se caracteriza a terapêutica empírica da PAC?
1) Início o mais rapidamente possível; 2) Deverão ser cobertos pneumococo e agentes atípicos; 3) Agentes atípicos: adicionar macrólido, cefalosporina ou fluoroquinolona.
75
Se obtivermos os resultados das culturas positivos para pneumococo durante a terapêutica empírica em contexto de PAC, faz sentido alterarmos a abordagem terapêutica?
Não, por causa de: 1) 15% de co-infeção por patogénios atípicos; 2) Taxa de mortalidade mais baixa com terapêutica dupla.
76
Quais as limitações da vancomicina na terapêutica empírica por suspeita de MRSA-AC ou Pseudomonas?
1) Perda de potência contra o MRSA; 2) Má penetração no fluido de revestimento epitelial; 3) Menos potente que o linezolide (15%).
77
Que fármaco pode ser utilizado em contexto hospitalar em formulação tanto oral quando i.v.?
Fluoroquinolonas.
78
Que duração deve ter a terapêutica empírica sob suspeita de PAC?
1) 10-14 dias é o padrão; 2) Considerar 5 dias para PAC não complicada; 3) Considerar dose única de ceftriaxone.
79
Que doentes devem realizar ciclos mais longos de AB empírica?
1) Bacteriémia; 2) Infeção metastática; 3) Infeção por Pseudomonas ou MRSA-AC.
80
Como se caracteriza a terapêutica de suporte de um doente com PAC?
1) Hidratação adequada; 2) Oxigenoterapia; 3) Ventilação assistida se necessário; 4) Corticóides para controlo da hipotensão apenas.
81
Quando se considera falha terapêutica do esquema de AB empírico?
Sem resultados ao 3º dia de terapêutica.
82
Que hipóteses levantar em caso de ausência de resposta à AB empírica ao 3º dia?
1) Outra doença que não pneumonia; 2) Patogénio resistente à terapêutica; 3) Foco sequestrado (abcesso, empiema); 4) Terapêutica incorreta; 5) Super-infeção nosocomial.
83
Quais são as complicações específicas da PAC?
1) Infeção metastática (abcesso cerebral ou endocardite); 2) Abcesso pulmonar; 3) Derrame pleural.
84
Em que circunstâncias o derrame pleural deve ser completamente drenado?
1) pH < 7; 2) Glicose < 2,2 mmol/L; 3) LDH > 1.000 UI/L; 4) Bactérias observadas ou cultivadas.
85
Como se caracteriza a recuperação da PAC?
1) Febre e leucocitose regridem em 2-4 dias; 2) Recuperação clínica até 2 semanas; 3) Padrão radiográfico regride em 4-12 semanas.
86
Em que altura deverá o indivíduo com PAC ser re-avaliado do ponto de vista radiográfico?
4 a 6 semanas.
87
Em que consiste a profilaxia da PAC?
1) Vacinação anti-pneumocócica: 1. 1) 13-valente; 1. 2) 23-valente. 2) Vacinação anti-influenza: 2. 1) Inativada IM; 2. 2) Atenuada intra-nasal.
88
Quais os principais outcomes da vacina 13-valente?
1) Redução global da prrevalência de estirpes resistentes; 2) Redução da doença pneumocócica invasiva; 3) Aparecimento de novos serotipos resistentes.
89
Que indivíduos são recomendados a fazer a vacina 13-valente?
1) Idosos; 2) Jovens imunocomprometidos; 3) Patologia pulmonar importante.
90
Como se deve proceder em contexto de epidemia de influenza?
1) Vacinação profilática; | 2) Oseltamivir ou zanamivir durante 2 semanas até a vacina fazer efeito.
91
Como se caracteriza a pneumonia associada a cuidados de saúde (PASS)?
1) Estudos retrospetivos: MRSA mais prevalente; 2) Estudos prospetivos: MRSA menos prevalente; 3) Prognóstico intermediário; 4) Fatores de risco semelhantes aos da PAH.
92
Qual é a etiologia da pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV)?
1) Patogénios MDR (Pseudomonas e MRSA); 2) Patogénios não-MDR associados a PAC grave; 3) Fungos e vírus em doentes imunocomprometidos.
93
De que depende a frequência relativa de cada patogénio MDR em contexto de PAV?
Do próprio hospital e unidades intra-hospitalares.
94
Que % de doentes internados em UCI têm PAV?
10%.
95
Que % de doentes colonizados desenvolve PAV?
1/3.
96
Como progride o risco de PAV em doentes entubados?
1) Mais alta nos primeiros 5 dias; 2) Estabilização após 2 semanas (1% diário); 3) Índice cumulativo de risco: 70%!
97
Que complicação da PAV pode estar associada a dificuldade no desmame de ventilação mecânica?
Traqueobronquite purulenta.
98
Quais são os fatores responsáveis pela patogénese da PAV?
1) Tubo endotraqueal (neutraliza proteções); 2) Lesão da mucosa por aspiração das secreções; 3) Colonização da orofaringe por patogénios; 4) Biofilme protetor dos patogénios; 5) Aspiração para as vias respiratórias inferiores; 6) Comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro.
99
Quais são os fatores responsáveis pela substituição da flora comensal orofaríngea?
1) Pressões seletivas dos AB (+++); 2) Infeção cruzada transmitida por doentes/materiais; 3) Desnutrição.
100
Como se define a aspiração associada a PAV?
Micro-aspiração.
101
Que condições típicas de um doente em UCI favorecem o desenvolvimento de PAV?
1) Imunoparalisia; 2) Hiperglicémia; 3) Transfusões sanguíneas.
102
Qual é o DDx de PAV?
1) Edema pulmonar atípico; 2) Contusão pulmonar; 3) Hemorragia alveolar; 4) Pneumonite de hipersensibilidade; 5) Embolia pulmonar; 6) ARDS.
103
Como se caracteriza a abordagem à PAV através de culturas quantitativas?
1) Avaliação da carga bacteriana; 2) Aspirado endotraqueal = 10^6 UFC/mL; 3) Método escovado distal = 10^3 UFC/mL; 4) Afetada pela AB prévia; 5) Redução da taxa de mortalidade; 6) Redução da utilização de AB ao 14º dia.
104
Como variam sensibilidade e profundidade da avaliação quantitativa?
Sensibilidade diminui à medida que são obtidas secreções mais distais.
105
Como se caracteriza a abordagem à PAV através da clínica?
1) CPIS - Clinical Pulmonary Infection Score (até 12); 2) Permite seleção de doentes de baixo risco; 3) Variáveis: febre, leucocitose, oxigenação, radiografia tórax e aspirado traqueal; 4) Componente mais sensível é melhoria da oxigenação.
106
Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de resistência AB em contexto de PAV?
1) Utilização de beta-lactâmicos; 2) Utilização de cefalosporinas (+++); 3) Multi-resistência da Pseudomonas (todos!); 4) Resistências intrínsecas das espécies Acinetobacter, Stenotrophomonas e Burkholderia.
107
Qual é a terapêutica empírica da PAV?
1) Sem fatores de risco: 1 AB; 2) Com fatores de risco para MDR: 2. 1) Beta-lactâmico; 2. 2) 2º AB para Gram - (gentamicina ou ciprofloxacina); 2. 3) 3º AB para Gram + (linezolide ou vancomicina).
108
Quando se deve interromper a terapêutica empírica da PAV?
1) Cultura negativa do aspirado traqueal; 2) Crescimento < das culturas quantitativas; 3) CPIS < nos primeiros 3 dias, interromper AB aos 8.
109
Qual é a % de falência da vancomicina na terapêutica da PAV por MRSA?
40%.
110
Qual é a % de falência na terapêutica da PAV por Pseudomonas?
50% independentemente do esquema utilizado.
111
Porque é que a recidiva da PAV pelo mesmo agente patogénico é possível?
1) Por causa do biofilme formado; | 2) No entanto, 50% dos casos de recidiva por Pseudomonas é causada por estirpes diferentes.
112
Qual é o DDx de falência terapêutica?
1) Super-infeção recente; 2) Existência de focos extra-pulmonares; 3) Efeitos tóxicos dos fármacos.
113
Qual é a principal complicação da PAV?
Prolongamento da respiração artificial.
114
Porque é que as alterações radiográficas não são úteis nas primeiras 72h de terapêutica?
Porque pioram; resolução apenas em 4-12 semanas.
115
Qual é a taxa de mortalidade da PAV?
1) 50 a 70%; 2) 25% atribuível à PAV; 3) Probabilidade 2x > de morrer na UCI que doentes sem PAV.
116
Em doentes vítimas de traumatismo, porque é que a taxa de mortalidade atribuível à PAV é reduzida?
Porque os indivíduos eram saudáveis anteriormente.
117
O que significa infeção por S. maltophilia?
Imunodepressão grave e morte praticamente inevitável.
118
Que medidas preventivas devem ser adotadas em contexto de PAV?
1) Evitar entubação endotraqueal; 2) Abreviar a sua permanência; 3) Vias não invasivas - nasal ou máscara facial; 4) Suspensão diária da sedação; 5) Protocolos formais de desmame; 6) Elevação da cabeceira do leito (45º).
119
Que medidas preventivas foram desencorajadas por ausência de evidência científica?
1) Evitar fármacos que aumentem pH; 2) Descontaminação orofaríngea; 3) Controlo excessivo da flora intestinal (alguns doentes podem beneficiar dela).
120
Em que doentes a infeção por Pseudomonas é rara?
Doentes sem ciclo de AB prévio.
121
Em que doentes a incidência de PAV é maior, no contexto de UCI?
Doentes transportados.
122
Quais são as principais características da PAH relativamente à PAH?
1) Frequência mais alta de patogénios não MDR; | 2) Melhores condições de imunidade dos doentes.
123
Quais são os patogénios que podem ser mais comuns na PAH? Porquê?
Anaeróbios, por causa de: 1) Risco de micro-aspiração mais alto; 2) Pressões mais baixas de O2 nas vias inferiores.
124
Em que doentes os anaeróbios são causa primária de pneumonia?
1) Aspiração de volumes expressivos; 2) Obstrução intestinal/íleus; 3) Geralmente contribuidores para pneumonias poli-microbianas.
125
Como é 1) a taxa de mortalidade; 2) o risco de falência terapêutica na PAH comparativamente à PAV?
1) Menor; | 2) Menor.
126
Em contexto de PAV, que apresentação clínica pode ocorrer antes da apresentação imagiológica?
Bronquiolite respiratória.

(3a) Pneumologia (13 decks)

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