Hoorcollege 11: Farmacologische beïnvloeding septische arthritis

Question 1

Septische artritis

Answer 1

Septische polyarthritis
▪ vooral bij jonge dieren (o.a. veulens en biggen)
▪ hematogene infectie (na wondjes, navelinfecties,etc.)

Septische (oligo) arthritis
▪ vooral bij het volwassen dier (alle diersoorten)
▪ vaak na (perforerend) trauma

Question 2

Bacteriën septische artritis bij paarden

Answer 2

Heel veel verschillende kiemen:
Het volwassen paard:
Streptococcus equi zoöepidemicus; Corynebacterium pseudotuberculosis; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiëlla pneumoniae; E. coli. Anaeroben (?)

Het veulen:
Gram-positief:
Streptococcus/Enterococcus spp.; Staphylococcus spp.;
Salmonella serovars; Bacillus spp.; Corynebacterium spp.; Rhodococcus equi
Gram-negatief:
Escherichia coli; Enterobacter spp., Actinobacillus spp.;
Acinetobacter spp.; Klebsiëlla pneumoniae; Proteus spp.; Citrobacter spp.
–> niet allemaal leren.

Question 3

Pathogenen bij varkens

Answer 3

Gram-positief:
Streptococcus suis (zoönotisch – ook bij paarden, herkauwers, honden & katten),
Staphylococcus aureus,
Staph. hyicus (polyarthritis van het varken)

Gram-negatief:
Haemophilus parasuis, Salmonella spp.

Question 4

Therapeutische doelstellingen: antibioticum keuze

Answer 4

De keuze van het antibioticum wordt bepaald door:
1. Farmacodynamische eigenschappen antibioticum
• Spectrum - efficiëntie tegen een of meerdere ziekteverwekker(s)
• Bactericide/bacteriostatisch (zie later)
• Doeldierveiligheid, o.a.:
- Systemische toxiciteit: mn bij behandeling (pasgeboren) jonge dieren
- Dysbacteriose bij paarden (herbivoren)
- Specifieke toxiciteit: chondrotoxiciteit

2. Resistentie ziekteverwekker (inherent, verworven)
3. Farmacokinetische eigenschappen van het antibioticum
   • Absorptie/ biologische beschikbaarheid
   • Verdelingsvolume: penetratie in het gewricht
   • Metabolisme & excretie (eliminatie)

Question 5

bacteriocide

Answer 5

bacteriedodend

Question 6

bacteriostatisch

Answer 6

bacterieremmend

Question 7

MIC-waarde

Answer 7

Minimale inhiberende concentratie (microgr/ml); werkzaamheid (potentie) van een antibioticum.
MIC90 = 90% van de bacterial wordt in groei geremd in plasma concentratie van de patiënt.

Question 8

Antibacteriele activiteit: MBC

Answer 8

Minimal Bactericidal Concentration:
De laagste concentratie die 99,9% van de bacteriën
doodt
➢ Als de ratio MBC/MIC klein is (<4-6), dan is een
antibioticum bacteriocide MBC in vivo haalbaar & veilig
➢ Als de ratio MBC/MIC groot is, dan is een antibioticum bacteriostatisch
MBC in vivo niet haalbaar/ niet veilig

Question 9

Werking van AB

Answer 9

1. bacteriocide 
Doden bacterie:
▪ Concentratieafhankelijk of
▪ Tijdsafhankelijk
2. bacteriostatisch 
▪ Remming celdeling
▪ Opruimen: fagocytose en intracellulaire killing 
▪ Immuunstatus patient!

Question 10

Werkingsmechanisme AB

Answer 10

Bacteriostatisch werkende AB: remmen bacteriële groei

• Lichaamseigen afweer moet meewerken om de infectie te overwinnen
• Klinische relevantie, o.a.:
  a. Chronische infecties
  b. Hoge infectiedruk (populaties)
  c. Metafylactische behandeling

Bactericide werkende AB: doden micro-organismen

• Lichaamseigen afweer minder belangrijk
• Klinische relevantie
  a. Acute infecties
  b. Het individuele dier – YOPIs

Question 11

Antibacteriële effectiviteit: concentratie vs. tijd

Answer 11

Tijdsafhankelijke afhankelijk = meeste AB, AB heeft bepaalde tijd nodig om alle bacteriën te doden.
Concentratie-afhankelijk = middelen die d.m.v. 1 hoge dosering alle bacteriën doodt.

Question 12

Tijdsafhankelijke werking

Answer 12

Bijv. Penicillenen, tetracycline, macrolide, TMP/S.
Stelling: peak plasmaconcentratie > 2x MIC90. Dus de tijd boven deze MIC.
Plasmaspiegel > MIC gedurende 50% van het dosisinterval.
–> kuur afmaken > zo kort mogelijk proberen te behandelen.
Toepassing gedurende meerdere dagen > hoog genoeg doseren.
Indicaties, in het bijzonder: subacuut en chronische infecties, metafylactische behandeling.

Question 13

Concentratie-afhankelijke werking

Answer 13

Bijv. aminoglycosiden, fluoroquinolonen.
Toepassing 1-2 keer: bacteriële genezing voor klinische verbetering
Indicaties: acute infecties, immuun-incompetente patienten.

Question 14

Werkingsmechanismen van AB

Answer 14

Gebaseerd op Gram+ of Gram- bacteriën:

• Celwandsynthese-remmers
• Eiwitsyntheseremmers
• Remming nucleinezuursynthese
• Remming DNA-replicatie

Question 15

Bacteriële resistentie

Answer 15

Natuurlijke (intrinsieke) resistentie:
→ werkingsmechanisme

Verworven resistentie:
→ adaptatieproces:
expressie van resistentiegenen, bv:
  • Chromosomale (gen)eilanden (SCCmec in MRSA)
  • b-lactamasen en andere enzymen 
  • efflux transporters

Question 16

Behandeling septische arthritis

Answer 16

• Lavage (spoelen middels arthroscopie) > meest effectief

- AB: systemisch OF intra-articulair

Question 17

Systemische toediening AB

Answer 17

Bereikt het antibioticum
de plaats van infectie – het gewricht?
- Eiwitbinding
- Groot verdelingsvolume wenselijk 
- Verhoogde doorbloeding door ontsteking? 
- pH – en iontrapping? (lokale acidose)

Niet altijd voorspelbaar → synovia spiegels meten!

AB keuzes:
Penicillinen
Cefalosporinen (Ceftiofur/cefquinome) –> 3e keus middel
Aminoglycosiden
Macroliden Diaminopyrimidines/Sulfonamiden Tetracyclinen
Fluoroquinolonen (chondrotoxisch bij jonge dieren) –> 3e keus middel

Question 18

Voorwaarden AB intra-articulair

Answer 18

• Injectievolume = verdeling in het gewricht (concentraties vaak niet hoger i.v.m. parenterale toediening)
• Isotonie – weefselschade
• Chemische synovitis & Chondro-toxiciteit
  NB: Werking na IA toediening op een andere manier gelinkt aan farmacokinetiek

Question 19

Speciale toedieningsvormen: CRI

Answer 19

Constant Rate Infusion
• Eerst lavage – dan antibioticum
• Constante spiegels – (toxische) piekconcentraties
(intra-art. injectie) vermijdbaar.
–> kan effectief zijn, maar als er in plasma een goede spiegel is over tijd, dan is het net zo effectief.

Question 20

Speciale toedieningsvormen: PMMA

Answer 20

Polymethylmethacrylate antibiotic-impregnated delivery: system penicillinen, amikacine, gentamicine, cephalosporinen, clindamycine, lincomycine
- bij paarden (en humaan)
Collageen achtige preparaten met AB erin in gewricht (peri-articulair) achtergelaten waar het over de tijd oplost.

Question 21

Samenvatting Therapie septisch vs. aseptisch

Answer 21

1. Niet-septische artritis (osteoarthrose/osteoarthritis)
   - Belangrijkste geneesmiddelengroep: NSAIDs (COX-remmers)
   - effect: ontstekingsremming & pijnstilling
   - op indicatie: glucocorticoïden - Ondersteunende maatregelen: patiëntmanagement
   evt. DMOADs
2. Septische arthritis:
   - Polyartritis: antibiotica systemisch, vaak ook lavage noodzakelijk antibioticum keuze: gevoeligheid ziekteverwekker
   (evt. resistentiegegevens)
   doeldierveiligheid
   - Oligoartritis: antibiotica systemisch (en lokaal )
   niet-antibiotische behandeling: gewrichtslavage
   - Op indicatie: NSAIDs systemisch (soms IA glucocorticoïden (1 x))