Hiperplasia Prostatica Beningna

Question 1

Generalidades anatómicas de la próstata

Answer 1

• glándula del sistema génito-urinario masculino
• mide 3,5 - 4 cm x 2,5 - 3 cm x 2,5 - 3 cm (tamaño de una nuez)
• peso normal 18 a 20 g
• en el tacto podemos describir como un surco medio y dos lóbulos

Question 2

Donde esta ubicada la próstata

Answer 2

Se ubica en la cavidad pelviana, debajo de la vejiga, detrás del sínfisis del pubis, delante del recto y por encima del diafragma urogenital.

Question 3

Estructuras presentes en el interior de la uretra que atraviesa la próstata

Answer 3

Está atravesada por la uretra.
En la parte media y posterior: eminencia media, el “colículo seminal” o “veru montano” en el cual hay el utrículo prostático en su centro, vestigio embrionario del conducto de Müller.
En toda su cara posterior de la uretra hay muchos orificios que son orificios de desembocadura de los conductos excretores de la glándula prostática.
A ambos lados del colículo seminal en forma inferior hay las aperturas de los conductos eyaculadores.

Question 4

Como está formado el conducto eyaculador

Answer 4

• con la unió del conducto deferente y el conducto seminal por detrás de la vejiga, arriba de la próstata

Question 5

Clasificación de McNeal según histologia de la próstata

Answer 5

1. Zona de transición: 5% del tamaño de la glándula en el adulto joven; Cubre la uretra prostática.
2. Zona central: 20-25% del tamaño glandular;
   Detrás de la zona de transición;
   Esa zona no se puede palpar;
   Rodea ambos conductos eyaculadores.
3. Zona periférica: Posteriormente rodeando ambas zonas, salvo en su zona anterior, está la zona periférica, es la de mayor volumen. 70% de la glándula.
4. Estroma Fibromuscular Anterior: No hay parénquima, solamente estroma. Pseudocapsula prostatica.

Question 6

Cual zona histologica es más afetada por el cancer de prostata y la menos afectada

Answer 6

1. Zona periférica: 70% de los canceres de prostata
2. Zona de transición: 15% de los Ca de prostata
3. Zona central: 5% de Ca de prostata, es donde nace la HPB

Question 7

Como funciona el eje hipotalamo hipofisi gonadal

Answer 7

HIPOTALAMO: libera GnRH (pulsátil)
HIPOFISIS: libera tanto LH y ACTH. LH actua en el testículo que produce testosterona y ACTH en la suprarrenal que secreta androgenos renales.
TESTOSTERONA: transformase en hidroxitestosterona por la acción de la 5 alfa reductasa (más potente)
ADREGENOS ADRENALES: 5% de los androgenos del cuerpo

• Tanto los androgenos adrenales cuanto la testosterona realizan feedback negativo en el hipotálamo e hipófisis

Question 8

Definición de Hiperplasia prostática benigna

Answer 8

• Aumento del tamaño de la glándula prostática secundario a proliferación de células epiteliales o estromales.

Question 9

Epidemiologia de HPB

Answer 9

• tumor más común en el hombre
• responsable de la aparición de síntimas urinários despues de 50 años.
• indicación para la cirurgia en el 20 - 30 % de hombres que viven hasta los 80 años.
• Aumenta la prevalencia con la edad:
• 40 y 50 años: 20%
• 51 y 60% años: 50%
• 90 años: 100%

Question 10

Cuales son las causas de HPC?

Answer 10

• Envejecimiento (mayor sensibilidad a andrógenos)
• Presencia de testículos ( porque hay que haber testosterona)

Question 11

Fisiopatología: explique que es la obstrucción mecánica y la obstrucción dinámica

Answer 11

1. Obstrucción mecánica: crecimiento de la glandula
   A. Lobulo medio (zona de transción) glandulas que están a nivel del cuello vesical y levantan el piso de la vejiga
   B. Lobulos laterales
   C. Lobulos laterales y lobulo medio (trilobulada)
2. Obstrucción dinámica: Generada por el tono simpático. Los receptores alfa-1 están estimulados por el sistema nervioso simpatico (utilización de alfa bloqueantes para relajar el musculo liso de la prostata)

Question 12

Cual es la respuesta del detrusor frente a obstrucción mecanica o dinamica ? Cuales son sintomas de llenado y los sintomas de vaciado?

Answer 12

1. A. Inestabilidad del detrusor y/o
   B. diminuición de la distensibilidad (hipertrofia del detrusor, disminuye la capacidad de la vejiga - polaquiria)
   Sintomas de llenado (polaquiuria, urgencia miccional)

OJO… la inestabilidad significa que no se va contraer siempre por el llenado, sino que puede haber ciertas contracciones no inhibidas involuntarias que ocasionan, incluso, pérdida de orina - urgencia miccional

2. Reducción de la contractilidad del detrusor. (Primer ocurre la hipertrofia pero después la dilatación del músculo)
   Síntomas de vaciado (disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario, aumento del volumen residual de orina). Por ello pedir ECOGRAFIA CON RESIDUO POST MICCIONAL

Question 13

Caules alteraciones presenta la vejiga endoscopia vesical con la respuesta adaptativa a obstrucción causada por la prostata

Answer 13

Hipertrofia del detrusor, trabeculaciones y diverticulos

Question 14

Sintomas del tracto urinario inferior

Answer 14

Del llenado:
- polaquiuria
- nocturia
- urgencia miccional
- tenesmo
- incontinencia por urgencia

Del vaciado:
- chorro débil
- retardo débil
- esfuerzo miccional
- sensación de vaciado incompleto
- goteo post-miccional

Question 15

Complicaciones por HPB

Answer 15

• retención aguda de orina (RAO)
• infecciones urinarias
• hematuria ( aumento de la congestión de los vasos prostático)
• calculos vesicales
• descompensación vesical (insuficiencia del detrusor que no puede ni contraerse ni relajarse)
• incontinencia de orina: rebosamiento (retención crónica de orina), inestabilidad del detrusor (incontinencia por urgencia)
• hidronefrosis - insuficiencia renal

Question 16

Evaluación del paciente con HPB - historia clinica

Answer 16

1. Historia clinica:
   - antecedentes urológicos
   - médico (parkinson por la medicación anticolinérgica; rinitis crónica medicamentos intranasales que generalmente son agonistas alfa que aumentan los síntomas urinarios como la seudroefedrina)
   - quirúrgico (estrechez de uretra o cuello vesical, cirugía de colon - tumor de colon pueden resecar nervios plexo pelviano plexo sacro),
   - instrumentales urológicos (sondaje),
   - fármacos (anticolinérgicos o agonistas alfa).
   - Importante descartar patologías en el paciente con nicturia: DBT, cardiacas, síndrome nefrótico.
   - Ver la carta de micción: Ingresos (consumo de agua) y egresos. Horario del consumo.

Question 17

Evaluación del paciente con HPB - examen fisico

Answer 17

• tacto rectal: porque la mayoría presenta alteración en la zona periférica

Question 18

Evaluación del paciente con HPB - laboratorio

Answer 18

Hemograma completo. Examen de Orina y Urocultivo.

Question 19

Evaluación del paciente con HPB - laboratorio PSA que es y cuando aumentan

Answer 19

Glicoproteína producida por células epiteliales de la próstata con acción de serinaproteasa, lo que hace es la licuefacción del coágulo seminal.

Específico de la próstata pero no es específico de cáncer. Además de la neoplasia, otros factores aumentan los niveles séricos de PSA.

Factores que aumentan

• Prostatitis
• HPB
• Instrumentación
• Eyaculación (por eso se pide que el paciente evite las relaciones sexuales entre 2 y 4 dias).
• Retención de Orina
• Biopsia Prostática (Por el rompimiento de los acinos prostáticos)

Fatores que disminuyen

• Castración médica o quirúrgica (orquidectomía)
• Finasteride-Dutasteride (diminuye en 50% el PSA).

Question 20

PSA valores normales y alterados

Answer 20

NORMAL: 0-4 ng/mL OJO .. 15 % de los pacientes con Ca de prostata tiene valores bajos
DUDOSO: 4-10 ng/mL OJO .. 25% de los pacientes con Ca de prostata tiene valor sospechoso
PATOLOGICO: > 10 ng/mL

Luego hablamos …

• valores bajos: baja sospecha
• valores alto: alta sospecha

Question 21

Evaluación del paciente con HPB - ecografia, cual pedir ?

Answer 21

Ecografía Vesico Prostática o Renal Bilateral y vesico prostática. Se la pide con residuo postmiccional.

Question 22

Que hacemos en valores de PSA sospechoso ? Entre 4 y 10 ng/dl ?

Answer 22

Relación PSA libre/total :
- Ca de prostata aumenta la fracción ligada a proteínas, luego aumenta psa total total, aumenta denominador disminuye valor
- valor menor de 18% mayor probabilidad de Ca

Question 23

De que depende el tratamiento

Answer 23

Grado de sintomas:
- sintomas ausentes o levianos: vigilancia
- sintomas moderados o severos tratamiento medico
- falla del tto en sintomas moderados o severos: tto quirurgico

Question 24

Como realizo la vigilancia activa de HPB

Answer 24

1. Educación
2. Control periodico
3. Modificaciones del estilo de vida :
   - Reducción de la ingesta de líquidos: disminuir el consumo por la noche.
   - Evitar/moderar el uso de alcohol y cafeína;
   - Reentrenamiento vesical - Uso de horarios de micción controlados: C/ 2 h ir al baño a orinar.
   - Discontinuación de medicamentos agravantes de los síntomas (agonistas alfa);
   - Asistencia psicofísica (si la necesita).

Question 25

Cual tratamiento medicamentoso para sintomas moderados y severos

Answer 25

1. Alfa bloqueantes : relajantes del musculo liso
   - tamsulosina (selectivo del receptor alfa 1)
   - terazosina
   - doxazosina
   - silodosina (selectivo también)

En general una vez al dia a la noche:
- puede causa hipotensión

2. Finasteride 5mg/dia
   Dutasteride 0,5mg/dia

• Actúan a nivel del componente epitelial de la HPB ( inhiben la transformación de testosterona a dihidrotestosterona);
• 6 meses para su efecto máximo (reducción de hasta 20%);
• PSA disminuye 50% de su valor con el tratamiento;
• Disminuyen el riesgo de RAO y cirugía;
• Generalmente se utiliza en personas con cuadros más graves, edades más avanzadas y que tienen contraindicación de cirugía por los efectos adversos.
• Efectos adversos: disminución de la libido, del volumen de eyaculación y disfunción eréctil.

Question 26

Que seria la terapia combinada ?

Answer 26

Usar alfa bloqueantes y inhibidores de la alfa reductasa

Question 27

Fitoterapicos utilizados

Answer 27

• pygeum africanus
• serenoa repens
• no se conoce el mecanismo de acción

Question 28

Cuales son las terapia quirurgicas existentes ?

Answer 28

Adenomectomia: Cirugía abierta por vía transvesical (más utilizada cuando hay litiasis asociada) o retropúbica. Se hace una adenomectomía (porque se saca el adenoma, no la prostata entera). Se reserva para próstatas grandes: mayores a 60-80 gramos.

• transvesical
• retropubica

Resección transureteral :
→ Monopolar - eletrobisturi habitual
→ Bipolar (vaporización por plasma): usa solución fisiológica; puede quedar más tiempo en el proceso quirúrgico; mayor calidad de corte; el más utilizado hoy en día.
→ Láser (holep): generalmente en grandes centros por su alto costo.
Cuando se usa en bipolar, es importante antes usar monopolar para sacar una muestra y llevar a anatomía patológica, una vez que el bipolar no retira tejido, sino que hace su “vaporización”.
Se hace a través de la uretra.

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