Cancer de riñon

Question 1

Definición de cancer de riñon

Answer 1

• es la neoplasia maligna originada en las cels del tubulo contorneado proximal o en los tubulos colectores

Question 2

Principal tipo histologia de estas neoplasias

Answer 2

• CCR = carcinoma de celulas renales
• Otros: sarcomas, tumor de Wilms (nefroblastoma), secundario (pulmón)

Question 3

Cuales tipos celulares que pueden apresentar los carcinomas de células renales CCR y sus respectiva mutación

Answer 3

• Celulas claras (más frecuente) MUTACION: VHL
• Papilar tipo 1 (solo 5%) C MET
• Papilar tipo 2 (más agresivo 10%) FH
• Cromofobo (5%) BHD
• Oncocitoma (5%) BHD

Question 4

TUMORES RENALES HEREDITARIOS - COMO SOSPECHAMOS

Answer 4

• son 5 a 8 % de los tumores
• antecedentes familiares
• presencia de otras lesiones típicas de los síndromes (angioblastomas)
• síndromes VHL y esclerosis tuberosas
• la edad media es de 37 años
• abordaje de preservación de nefronas

Question 5

Tumores hereditarios - cuales son las principales síndromes

Answer 5

• Síndrome de VHL
• Esclerosis tuberosa (TS)

Question 6

Epidemiologia de cancer de celulas renales CCR

Answer 6

• 5% de todas neoplasias
• septima causa de cancer en hombres y decima en mujeres
• 15 a 17 % se presentan con enfermedad metastasica
• los 30% que se operaran sin metástasis, apresentaran metastasis dentro de los 5 años.
• mayor incidencia: países occidentales
• mayor incidencia en 60-70 años

Question 7

Factores predisponentes

Answer 7

• tabaquismo
• obesidad
• hipertensión
• antecedente familiar de primer grado

Question 8

Manifestaciones clinicas, incluso cuando hay metástasis

Answer 8

• hallazgos acidentales por ecografias y TAC ( más de 50%)
• hematuria
• sintomas de afectación metastásica:
  A. tos persistente (metastasis pulmonar)
  B. Mareos (cerebral)
  C. Fractura patológica o Dolor oseo (osea)

TRIADA CLASICA (6-10%) generalmente graves, avanzados
- dolor en fosa renal
- hematuria macroscopica
- masa abdominal palpable

Question 9

Cual lesión es más frecuente en el cancer de células renales, sólida o líquida ?

Answer 9

Solidas: 90% son malignas

Liquidas

Question 10

Cual es la clasificación planteadas por BOSNIAK en la tomografia y RMI de quistes

Answer 10

Clasificación de 4 grados
1. Quistes simple, pared fina, liquido homogéneo (similar a agua), SIN TABIQUES/CALCIFICACIÓN. BENIGNO
2. Quistes con algunos septos finos. Puede presentar una calcificación fina, tabique. BENIGNO
2F. Tabiques finos como pelo de un cabello, POCO REALCE. Puede contener una calcificación aislada. No hay realce con contraste. MERECE SEGUIMIENTO por 5 años
3. Masas quisticas indeterminadas con paredes irregulares, engrosada o tabiques con realce. Indicación QUIRURGICA
4. Claramente maligno con componentes de tejidos blandos que realzan.

Question 11

Manifestaciones clinicas - sme paraneoplasico

Answer 11

• HTA
• caquexia
• perdida de peso
• fiebre
• neuromiopatia
• amiloidosis
• velocidad de eritrosedimentación elevada
• anemia
• disfunción hepática
• hipercalcemia
• policitemia

Question 12

Como estudiamos este paciente - examen fisico que podemos encontrar ? MUY LIMITADO PARA HALLAZGOS

Answer 12

• masas abdominales palpables
• adenopatia cervical palpable
• varicocele ( derecho que no es frecuente- afectación vena cava) que no reduce y edema bilateral en extremidades ( compromiso venoso - vena cava)

Question 13

Como estudiamos este paciente - estudios LABORATORIALES Y DE IMAGEN

Answer 13

laboratorio:
- hemograma
- velocidad de eritrosedimentación
- glicemia
- ionagrama
- creatinina
- hepatograma
- calcio ( hipocalcemia)
- orina (hematuria)
- plaquetas
- KPTT (prequirurgico)
- protrombina (prequirurgico)

• ecografia: renal bilateral y vesico prostatica con residuo pos miccional

Question 14

Vias de diseminación ( linfatica, hematica, extensión local)

Answer 14

Via de diseminacipn
1. Via linfatica: ganglios regionales (abdomino aorticos)
2. Hematica: hígado, pulmón, hueso, cerebro
3. Extensión local: grasa perirenal o pararenal, vena renal y cava inferior, órganos vecinos.

Question 15

Como estadificamos ?

Answer 15

• TAC abdomen pelvis y de torax con contraste ev ( alergia a yodo - RMI con gadolinio)
• Rayo X caso no sea posible TAC

SE HAY SINTOMAS DE ENFERMEDAD AVANZADA
- mareos y convulsiones: TAC de cerebro
- tos persistente: TAC de pulmon
- dolor óseo o fosfatasa alcalina elevada: centellograma óseo

Question 16

Clasificación TNM

Answer 16

T1: tumor menor igual a 7 cm, no paso la capsula renal (limitado al riñon)
T2. También limitado a riñon, pero mayor de 7cm
T3. Tumor se extiende a vena renal, vena cava o invade la glándula suprarrenal
T4. Tumor pasa la fascia de GIROTA (para organos vecinos)

N1. Metastasis solo un ganglio
N2. Mas de un ganglio

M0. No hay
M1. Metástasis a distancia

Question 17

Tratamiento - de que depende ? (Estadio de la enfermedad)

Answer 17

Enfermedad lovalizada (T1, 2, N0, M0)
Localmente avanzada (T3, 4, O N1, M0)
Avanzada metastasica (M1)

Estado general del paciente
Preferencia del paciente

Question 18

Tratamiento del angiomiolipoma AML (tumor benigno)

Answer 18

• embolización arterial selectiva (no es mucho realizado)
• cirurgia conservadora de nefronas dado que es benigno

PODEMOS HACER EN

• tumores grandes
• mujer de edad fertil
• pacientes con limitado acceso a atención de emergencia

Question 19

Tratamiento del angiomiolipoma AML vigilancia activa - cuando y como hacer ?

Answer 19

• COMO HACER? Imágenes de 3-6 meses para evaluar crecimiento, considerar biopsia para estatificación de riesgo
• tumores menores de 2 cm
• cuando riesgo de operación supera los beneficios

Question 20

Tratamiento en la enfermedad LOCALIZADA (T1, 2, N0, M0)

Answer 20

Nefrectomia (via abierta, laparoscópica, robótico)
- radical (sacar riñón y grasa perirenal)
Indicaciones:

• parcial ( se mostro superior para evitar complicaciones como transtornos metabólicos y cardiovasculares)
• lifaadenectomia no aumenta la sobrevida

Question 21

Tratamiento de cancer localmente avanzado (t3, t4, o n1, m0)

Answer 21

• nefrectomia
• terapias Targeted: dirigida a sme de von hippel lindau ( mutacion VHL )

Gen VHL: funciona como gene supresor de tumor manteniendo un HIF BAJO, cuando hay mutación no inhibe el HIF que se mantiene alto (factor indutor de hipoxia). La hipoxia estimula factores de crecimiento de vasos sanguíneos (angiogenesis). LA TERAPIA AYUDA EL SISTEMA INMUNE A ATACAR EL TUMOR.

Manejo: vigilancia activa

Question 22

Como agrupamos en estadios los pacientes segundo el TNM

Answer 22

ESTADIO 1: T1, N0, M0
ESTADIO 2: T2, N0, M0
ESTADIO 3: T3, N0, M0 o T1, T2, T3 con N1 M0
ESTADIO 4: T4, cualquier N, M0 o cualquier T, cualquier N con M1

A medida que aumenta el estadio, peor pronostico

Question 23

Tratamiento CCR avanzados/metastasicos

Answer 23

Para definir tenemos asignar una categoria de riesgo establecida por IMDC ( base de datos del consorcio de cancer renal metastasico), asi elegimos cual es el tratamiento más adecuado

• nefrotomia
  1. Curativa citorreductiva: cuando podemos resecar todas las metastasis

2. Paliativa (mayoria): nefrectomia + tratamiento sistemico

• terapia sistemica: como se realiza ? Terapias targed
  1. Terapias dirigidas: inhibidor de tirosin quinasa
  2. Inmunoterapia: ayuda nuestro sistema inmune a a atacar el cancer
  3. Inhibidores de mTOR: ayuda nuestro sistema inmune a a atacar el cancer
• ambos tratamientos

Question 24

IMDC que evalúa ?

Answer 24

Factores de riesgo
- performance status
- tiempo del diagnostico hasta el tratamiento
- hemoglobina
- calcio serico corrigido
- formula leucocitaria (neutrofilia)
- estado de las plaquetas (trombocitopenia)

• no hay ningun de los factores - riesgo favorables
• uno o dos - riesgo intermedio (generalmente hacemos la nefrectomia + terapias sistemicas)
• 3 o más alto riesgo

Question 25

Seguimiento del cancer avanzado que monitora y como se hace

Answer 25

1. Riesgo bajo:
   - ecografia a los seis meses
   - tomografia al año
   - ecografia a los dos años
   - TAC en el terce año
   - seguido de TAC a cada dos años
2. Intermedio/alto
   - TAC a los seis meses y al año
   - TAC anual por 3 años
   - después del 3 año TAC a cada dos años

Question 26

Nefrectomia en la enfermedad localizada: indicaciones absolutas, parcial, optativa

Answer 26

1. ABSOLUTAS: monorreno (anatômico o funcional)
2. RELATIVA: riñón contraleteral funcionante con riesgo a falla pos operatória (diabético)
   3.OPTATIVA: riñón contralateral sano

Question 27

Para tumores locales utilizamos el sistema universitaio de estadificacion integrado (UISS), para estadificación de riesgo. Cuales son los 3 grupos que hay y que es evaluado ?

Answer 27

SISTEMA UISS

Los pacientes sin diseminación tumoral se dividen en 3 grupos:
Bajo Riesgo Buen PS y tienen bajo grado de Fuhrman.
Riesgo Intermedio son todos los demás, sin ningún tipo de diseminación.
Alto riesgo: Estadio III (pero sin ganglios linfáticos +), mal PS y alto Fuhrman; Estadio IV (sin mts) T4, N0, M0.

EVALUACION DE
1. ESTADIO T
2. FUHRMAN
3. PERFORMANCE STATUS