HH-tumoren + therapie planning + monitoring + navigatie

Question 1

Wat voor soort tumoren heb je in het hoofd hals gebied

Answer 1

het zijn plaveiselcelcarcinomen dus die groeien aan het oppervlak, in het slijmvlies in de mucosa. het is relatief zeldzaam.

Question 2

oorzaken van hoofd hals tumoren?

Answer 2

nicotine
alcohol
betelnoot kauwen
Virus HPV en EBV

Question 3

Wat voor klachten krijgen mensen als eertse

Answer 3

pijnlijke plekjes in de mond/keel gebied
Slikklachten
Heesheid
keelpijn

Question 4

Hoe onderzoek je het

Answer 4

1. wat is het voor tumor
2. wat is de uitrbreiding in de omgeving
3. zijn er metastases naar lymfeklieren in de hals
4. zijn er afstandsmetastasen voornamelijk de longen is erg belangrijk want dat is niet te genezen
5. is er een gelijktijdige HH-tumor aan het groeien

primaire tumor onderzoek je met:
- LO,
- biopt,
- beeldvorming (MRI/CT) afhankelijk van locaytie en grootte

Hals:
- palpatie voor lymfe metastases
Echografie van de hals
Cytologische punctie lymfeklieren hals (echogeleid)

Afstands:
- longfoto röntgenfoto of CT thorax
- FDG-PET

Question 5

Wat kan je er aan doen?

Answer 5

• resultaten bespreken in werkgroep in een HH-centrum (MDO)
• Behandelplan maken, afhankelijk van stadium, aan de hand van landelijke protocollen
• Curatief vs palliatief

Kleine tumroen:
- chirurgie of radiotherapie

Grote tumoren:
- chirurgie + radiotherapie
- chemo + radiotherapie
- Chirurgie + chemo + radiotherapie

Question 6

Hoe kan je reconstructie doen

Answer 6

Borstspier lap incl vaten
onderarms lap incl vaten
bovenbeens lap vaak zijn ze vaak wat dikker
- onderbeens lab incl bot voor de onder kaak

Question 7

oropjarynx en nasopharynx carcinoom

Answer 7

behandeling primaor middels bestraling, soms in combinatie met chemo
Oropharynx: in toenemende mate HPV-gerelateerd
Nasopharynx: EBV-gerelateerd

Question 8

Larynxcarcinoom

Answer 8

kleine tumoren:
- laserchirurgie
- radiotherapie

grote tumoren:
- chemotherapie
- laryngectomie (verwijdering van het strottenhoofd)
na het verwijderen van het strottenhoofd kan er alleen maar via stoma geademt worden.

Question 9

Hypopharynxcarcinoom

Answer 9

vaak pas laat ondekt
slechte prognose 30% 5-jaars overleving
eerste keus is chemo
Alternatief: laryngectomie, pharyngectomie, reconstructie met opgetrokken maag of jejunum interpositie

Question 10

Speekselkliertumoren

Answer 10

oorspeeksel klieren is belangrijk om te weten dat er een zenuw loopt die de gezichtspieren aanstuurt.
Met een apparaatje wordt deze opgezocht zodat de zenuw gespaart kan blijven.

Question 11

Wat kan er beter? / nieuwe technieken

Answer 11

Snijranden zijn vaak niet vrij van tumoren
essentieel voor goed prognose

verschillende nieuwe benaderingen
- parallel tagging, midden in de operatie weggesneden weefsel onder zoeken voor tumoren
- ramen spectroscopie, water concentratie in tumoren is meer dat kan gezien worden met een spectroscoop
- Fluoresentie geleide chirurgie, hele tumor licht op met infrarood door fluoresentie

Question 12

Wat is het werkingsmechanisme van bestralen

Answer 12

• Doel is om kanker cellen te vernietigen, en normale cellen te sparen. door te bestralen doe je schade aan het DNA, waarmee je de celdeling probeert af te remmen of te stoppen
• Normale cellen beschadigen ook maar kunnen beter herstellen dan kanker cellen
• gevoeligheid van de therapie hangt af van intrinsieke eigenschappen van de tumor maar ook de zuurstof spanning
• hypoxie ontstaat in de tumor doordat de vaatjes niet van goeie kwaliteit zijn maar ook omdat de tumor sneller groeit dan de vaatjes. Door hypoxie wordt de tumor relatief meer resistent tegen bestraling en heeft een hoger dosis nodig en soms ook chemo
• HH tumoren zijn hypoxisch

Question 13

Bijwerkingen radiotherpie HH gebied

Answer 13

slikklachten
droge mond
fibrose
osteoradionecrose
hypothyreoidie
visus stoornis
gehoors problemen

Question 14

Bepalen doelvolumina en gezonde weefsels

Answer 14

anatomische imaging: CT maar MRI is beter in de weke delen contrast

functionele imaging: niet-invasieve techniek om fysiologische kenmerken van een tumor zichtbaar te make

Definitie radioresistente gebieden: PET, MRI: DWI, DCE

Overige beeldvorming gebeurt ook net zoals met bestralen met een gezichtsmasker
Fusie met CT en MRI

Planning MRI wordt vaker gebruikt puur vanwege beter contrast in de weke delen.

Question 15

planning MRI

Answer 15

• MRI in bestralingshouding masker
• Hoge resolutie
• acceptabele SNR (signal to noise ratio)
• Acceptabele scan tijd
• bewegingsartefacten
• dedicated coils
• Cave claustrofobie soms een probleem bij MRI
• Accurate registratie

Question 16

Dosisberekening bij HH tumoren

Answer 16

De dosis wordt IMRT gedaan door een computer waarbij je kan aangeven hoeveel bestraling een tumor moet krijgen en hoeveel de omliggende gezonde weefsels maximaal mogen krijgen.

IMRT = Intensity Modulated RadioTherapy

met ijzeren plaatjes kun je op de bestralings kop de contouren van de tumor vormen zodat je de bestralingsbelasting kan beperken.

Question 17

hoe kun je behandeling respons van kanker volgen

Answer 17

je kan biopten nemen en kijken hoe de cellen reageren op de behandeling

het probleem daarmee is dat een biopt nemen invasief is en dat kan misschien bij oppervlakkige tumoren maar tumoren in de lever kan dat tot complicaties leiden
ook kan je een sampling error hebben want je kan bijvoorbeeld een deel van de tumor aan prikken waar de behandeling goed aanslaat maar aan de rand van de tumor groeit misschien een deel andere type cellen waar de behandeling niet bij aanslaat omdat de tumor heterogeen is

biomarkers kunnen hier bij een oplossing zijn, sommige tumoren geven stoffen af in de bloedbaan en aan de hand van de concentratie daarvan kun je zeggen of de behandeling aan slaat of niet maar je kan ook beeldvorming doen en kijken hoe de tumor structuur er uit ziet, hoe die functioneel is bijv bloedstroom, ook bepaalde moleculen kun je met beeldvorming zien die aangeven of de behandeling aanslaat of niet

Question 18

biomarker

Answer 18

een karakteristiek dat objectief meetbaar en geëvalueerd kan worden als een indicator voor een normaal biologisch proces, pathogeen proces of farmacologisch respons tot een therapeutische interventie

Question 19

Hoe worden imaging biomarkers gebruikt

Answer 19

• effect van behandeling
• effect van behandeling in trials dus op de tumor zelf gaan bekijken
• behandelingen kunnen met elkaar vergeleken worden door biomarkers
• je kunt aan de hand van biomarkers beslissingen nemen of je door gaat met een behandeling of dat je stopt of dat er nog extra behandeling nodig is.

Question 20

Onder verdeling response

Answer 20

complete respons - verdwijding van alle tumoren
partiele respons - >50 vermindering van de tumor oppervlak
stabiele ziekte geen complete en geen partiele response
progressieve ziekte >25 toename van de tumor oppervlak

Question 21

Waarom wordt er alleen in de axiale vlak gemeten q

Answer 21

In die tijd kon er alleen in de axiale richting CT plaats vinden

Question 22

Wat zijn de problemen aan de WHO / RECIST criteria op dit moment als het gaat om het beoordelen van therapie effect met imaging

Answer 22

reproduceerbaar:
- meet fouten
- fouten in de selectie van de target laesies, de ene dokter pakt een andere dan een andere dokter
- gebruik gemaakt van verschillende doel laesies
- variabiliteit in wat is maligne en benigne
- verschillende imaging protocollen

er is een betere descriptie nodig van de target laesie
en er moet volumetrisch gemeten gaan worden want dat is accurater dan de grootste diameter meten

ook een fout is dat stable disease in cytostatische behandeling zoals targeted therapy als positief wordt gezien, maar in de WHO/RECIST is dat natuurlijk minder goed

Question 23

Navigatie systeem wat zit daar allemaal in

Answer 23

componenten:
- pre-operatieve data laden + plannen, waar naald in brengen
- Patiënt - pre-operatieve data / plan registratie, patiënt en plaatje moeten over een komen
- instrument tracking
- patiënt tracking
- geïntegreerd (3D) visualisatie

Question 24

optische tracking

Answer 24

stereo camera, met 2 lenzen, dan kan je in 3D kijken
3D positie bepalen.
Infraroodcamera die bolletjes kan detecteren die infrarood goed weerkaatsen.
bolletjes zitten op de instrumenten en op de patiënt

problemen:
- als iemand voor de bolletjes staat kan de camera hem niet meer zien
- Als de het instrument verandert van vorm door bijv te hard druk zetten dan kunnen die bolletjes aan het uit einde dat niet laten zien aan de camera en klopt de 3D oriëntatie niet meer van het instrument
- Een GPS systeem is nooit 100% correct, en hoe groter de (hoek)fout en hoe langer het instrument hoe meer de locatie van het instrument niet meer klopt

Passief tracking: bolletjes
actief: lampjes

Question 25

EM tracking

Answer 25

elektromagnetische tracking

een field generator en dan een EM sensor aan het instrument dan kan de tracking device bepalen waar het instrument is aan de hand van verschillende gradiënten in het veld. Je hebt een draadje nodig.

Voordeel: je weet in de patiënt waar je instrument is want het spoeltje op de naald is erg klein dus kan in de patiënt

Nadeel: als er andere magnetische metalen aanwezig zijn kan het verstoord worden door bijvoorbeeld andere apparatuur op de OK

Question 26

coordinaten

Answer 26

de camera heeft een coordinaten systeem, je instrument en de patiënt ook. Het plaatje heeft ook een coordinaten systeem. kan alle coordinaten van alle onderdelen in het plaatje stoppen.

Om je instrument in het plaatje te krijgen moet je de coördinaten van het instrument opvangen met de camera (tracker) die bepalen het instrument in de ruimte
vervolgens ga je de inverse nemen van patiënt naar tracker om T naar P te krijgen
vervolgens moet je de patiënt in het plaatje krijgen die je al gemaakt hebt dit kan met Fiducial-based registration
Als je de plaatjes over elkaar heen hebt gelegd weet je ook waar je instrument zich bevindt in het plaatje.
Dit doe je door coordinaten te transformeren.

je kan de camera verplaatsen want het product, het instrument t.o.v. patiënt verandert niet
Als je instrument verbuigt dan klopt het product niet meer
Als je de patiënt verplaatst is er ook geen probleem want de trackers zitten vast aan de patiënt als dat los zou zitten zou dat wel een probleem zijn

Question 27

Fiducial-based registration

Answer 27

Hierbij leg je de cooordinaten van de patiënt over die van het MRI plaatje heen. Dit plaatje krijg je door plakkertjes op de patiënt te plaatsen en dan zorg je dat tijdens de operatie op je ring om de patiënt puntjes correleren met die van het plaatje dan kan je ze over elkaar heen leggen

Question 28

Define landmark

Answer 28

in plaatjes kun je landmarks gwn delen van de patiënt als navigatie punt gebruiken alleen deze kunnen bewegen en kunnen dus afwijken van het plaatje en in de operatie

Question 29

Surface-based navigation

Question 30

Uitdagingen in navigatie

Answer 30

accuracy: hoe accuraat is de complete ketting van transformaties
Reliability: is er een manier om inaccuraatheid te tonen

logisteike problemen:
- Line of sight problemen
- Metaal kan EM veld beïnvloeden
- beeld tot patiënt registratie

Veranderingen in de patiënt kunnen niet goed opgevangen worden met navigatie, als er dingen binnen in de patiënt vervormen kan je dat niet zien door bijv beweging of brain shift. er kunnen ook veranderingen zijn opgetreden tussen beeld maken en operatie