HEPATO Flashcards
Quando que pode ocorrer hepatite B aguda com HBsAg negativo?
o anti-HBs (fase de convalescença) surge algumas semanas depois da negativação do HBsAg (janela imunológica.
Qual uma causa de anti-HBc IgM falso positivo?
FATOR REUMATÓIDE!!
É um IgM contra IgG!
O que significa um anti-HBc positivo isoladamente?
1) janela imunológica da hepatite B aguda
2) variação na sensibilidade do HBsAg
3) muito anos após infeção por HBV curada ( anti-HBs pode se tornar indetectável)
4) muitos anos de infeção crônica (HBsAg se tornou indetectável)
5) coinfectados pelo HCV
6) teste falso positivo
O que é o mutante pré-core? Quando suspeitar? Qual a conduta?
O vírus HBV não produz HBeAg
Se associa a quadros fulminantes e exacerbações de quadros de hepatites crônicas pelo HBV
Suspeita: HBeAg -, anti HBe +, lesão hepatocelular, HBsAg +
O que fazer: solicitar HBV DNA
O que HBV mutante por escape?
Paciente tem HBsAg e anti-HBs
O anti-HBs não é neutralizante!!!
Também pode ser erro laboratorial
Qual achado histopatológico mais comum na hepatite B crônica?
Ground-glass inclusions (inclusões em vidro fosco)
Quais as principais manifestações extra-hepaticas da hepatite B?
1) poliarterite nodosa
2) glomerulonefrite
3) acrodermatite papular (doença de Gianotti-Crosti)
4) OUTROS: pode afetar outros órgãos (pâncreas, baço, medula óssea) sem relação com imunocomplexos. Nesse caso, não faz lesão tecidual, mas serve como reservatório (explica recorrência da hepatite B após transplante hepático)
Quais as indicações de tratamento na hepatite B aguda??
1) hepatite fulminante
2) coaguqulopatia ou ictericia por mais de 14 dias
Em quais pacientes a vacina pra HBV é menos eficaz?
Obesos Fumantes Idosos Fenótipo de haptoglobina 2-2 Imunodeprimidos
Curiosidade: a vacina é feita de HBsAg recombinante
Como é o esquema modificado da vacina e quem deve receber?
Esquema normal 0, 1 e 6 meses
Modificado: 0, 1, 2 e 6 meses
Quem deve receber: imunodeprimidos (incluindo transplantados solidos e de MO) e renais cronicos
Qual a droga utilizada pra profilaxia de HBV na gestante?
TENOFOVIR
Qual hepatite viral causa anti-LKM3 positivo?
Hepatite D
Quao o período infectante da hepatite A
Duas semanas antes até 1 semana depois do início da fase icterica
Maioria não contamina mais na fase icterica
Forma de aquisição da hepatite E no ocidente
Genótipos 3 e 4 (diferente do oriente)
INGESTAO DE CARNE DE PORCO MAL COZIDA
PODE VIRAR CRÔNICO!!!!
Manifestações extra hepáticas: neuropatias
Qual a função das células estreladas no espaço de disse?
Armazenar vitamina A
Na presença de certos estímulos, essas células sintetizam colágeno (causando capilarizaçao dos sinusoides e fibrose em ponte: cirrose)
Quando suspeitar de doença de Wilson?
1) Hepatopatia inexplicada
2) Anemia hemolitica coombs negativo
3) Síndrome parkinsoniana
4) distúrbios psiquiátricos em pacientes jovens
Lembrete: Doença de Wilson não causa Distúrbio da visão!!
Os depósitos de cobre estão na membrana de descemet
O que fazer no paciente que irá iniciar rituximab e tem anti HBc reagente?
Iniciar profilaxia com entecavur antes do tratamento pois tem alto risco de reativaçao
Como é calculado o índice de função discriminante de maddrey?
IFD: 4,6 × (tempo de protrombina - tempo de trombina) + bilirrubina total
Qual o tratamento da doença de Wilson?
Medicamentos e transplante hepático
MEDICAMENTOS:
1) Redução da absorção intestinal: zinco
2) quelaçao do cobre no organismo: d-penicilamina, trientino
Qual anticorpo pode ser falso positivo na hepatite C?
Anti-LKM1
Qual a lesão renal mais característica da hepatite C?
Deposição de criopreciptados nos glomerulos
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA
Quando tratar hepatite B com HBeAg não reagente?
Se HBV DNA > 2000 UI/ml e ALT> 2×LSN
Quando tratar hepatite B HBeAg reagente
1) se maior que 30 anos
2) se ALT >2× LSN
Quando tratar hepatite B independente do HBeAg, HBV DNA e ALT?
1) história familiar de CHC
2) manifestações extra hepáticas
3) coinfecçao HIV/HBV HBV/HCV
4) reativação de hepatite B crônica
5) cirrose
6) hepática METAVIR maior ou igual a A2/F2 ou elastografia > 7/9 kPa
7) prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora
Quando pode ser usado a alfapeguinterferona na hepatite B?
É um tratamento ALTERNATIVO
-Pessoas que querem tratamento de curta duração, de preferência com genótipo A
Quais contraindicaçoes do TENOFOVIR na hepatite B?
Cirrose: CI relativa - utilizar com cautela, qdo possível substituir por entecavir
Outros: DRC, osteoporose, uso de didanosina
Obs: é inibidor da transcriptase reversa análogo de Nucleotideo
O que causa ceruloplasmina aumentada?
Colangite biliar primária
Obs: também causa aumento de IgM
Qual outra Hepatopatia além da HEMOCROMATOSE cursa com aumento de ferro tecidual?
Hepatopatia alcoólica
Nos estilistas há maior absorção de ferro
Causas de anemia na Hepatopatia alcoólica? (8)
1) anemia ferropriva -sangramento varizes de esôfago, gastropatia congestiva (hipertensão porta)
2) anemia viaminica: baixa ingestão de ferro ou B12
3) anemia dilucional: hiperaldosteronismo com retenção hidrossalina
4) efeito tóxico direto do álcool na medula
5) diminuição da meia vida das hemácias: alterações da composição lipídica das membranas (hemácia em alvo) e hiperesplenismo
6) anemia hemolitica aguda autolimitada (síndrome de zieve)
7) anemia hemolitica com acantocitose: em 5% dos Hepatopatia graves o aumento do teor de colesterol da membrana sem aumento correspondente de lecitina leva a hemolise grave no baço (acantócitos oi spur célls)
8) anemia sideroblástica adquirida
Por que a TGO é maior que TGP na hepatite alcoólica?
Porque estilistas tem deficiência de piridoxina (b6) , o que leva a redução do conteúdo hepatocitario de transaminases, principalmente de ALT
Quais os marcadores de uso recente de álcool?
GGT
Dosagem de TRANSFERRINA DEFICIENTE DE CARBOIDRATOS (TDC)
Contraindicaçoes a cortioterapia na hepatite alcoólica
- infeção grave não controlada
- insuficiência renal creat >2,5
- hemorragia digestiva não controlada
Relativas: associação com HIV, HBV, HCV ou hepatocarcinoma
Qual escore é utilizado para avaliação do tratamento da hepatite alcoólica?
Escore de Lille - idade, albumina, TAP, insuficiência renal
Realizado no sétimo dia de tratanento
Valor maior ou igual a 0,45 indica um paciente não respondedor, possibilitando a interrupção da corticoterapia
Como diferenciar esteatose de esteato-hepatite não alcoólica?
Biópsia!
Quanto é considerado um consumo significativo de álcool para esteatose hepática alcoólica ?
140g de álcool por semana pro homem
70g de álcool por semana pra mulher
Causas de esteatose hepática macrovesicular
Álcool Hepatite C genótipo 3 Doença de Wilson Lipodistrofia Desnutrição NPT Abetalipoproteinemia Drogas: metotrexate, amiodarona, glicocorticóides, tamoxifeno
Causas de esteatose hepática microvesicular?
Síndrome de Reye Drogas: antirreteovirais, valproato Esteatose hepática aguda da gravidez Síndrome hellp Erros inatos do metabolismo
Tratamento farmacológico de nash
1) Pioglitazona - ativa PPAR-gama e reduz TNF alfa
2) agonista GLP 1: a mais estudada é a liraglutida
3) vitamina E: 800 UI/dia para pacientes não diabéticos
4) omega 3: útil pra hipertrigliceridemia em portadores de DHGNA
Promissores: inibidores de SGLT2, orlistat, pentoxifilina, n acetilcisteina
Tratamento farmacológico de nash
1) Pioglitazona - ativa PPAR-gama e reduz TNF alfa
2) agonista GLP 1: a mais estudada é a liraglutida
3) vitamina E: 800 UI/dia para pacientes não diabéticos
4) omega 3: útil pra hipertrigliceridemia em portadores de DHGNA
Promissores: inibidores de SGLT2, orlistat, pentoxifilina, n acetilcisteina
Tipo de Hepatopatia que não é tão associado a hepatocarcinoma
Doença de Wilson
Doença de Wilson tbm está associada a hipergamaglobulinemia
Como é o envolvimento renal da doença de Wilson?
Glicosuria Aminoaciduria Acidose tubular renal tipo 2 Espectro fanconi Hematita micro Nefrolitiase
outros achados da doença de Wilson?
Fora hepático, neurológico, renal
Catarata em girassol Colelitíase e pancreatite Osteoartrite e osteoporose Alterações cardíacas Hipoparatireoidismo Amenorréia, infertilidade, aborto espontâneo
Efeitos colaterais da penicilamina
1) Antagonista da piridoxina - realizar reposição de B6
2) erupções cutâneas
3) citopenias: neutropenia, trombocitopenia
4) linfadenopatia
5) síndrome nefrotica, goodpasture, LES, artralgia, miastenia gravis
Outras causas de anéis de kayser-fleischer além de doença de wilson
Colangite biliar primária, colestase neonatal
Para quais infecções os pacientes com HEMOCROMATOSE estão mais suscetíveis?
Yersinia enterocolitica
Vibrio vulnificus (ostra crua)
Listeria monocytogenes
Pasteurella pseudotuberculosis
Perfil de autoanticorpos, FAN e ANCA da hepatite autoimune tipo 1
FAN homogêneo
Anti músculo liso (reflete presença de anticorpo antiactina)
Anti asialoglicoproteina
p-ANCA
Doenças autoimunes associadas a hepatite autoimune tipo 1
Tireoidite, graves
Doença celíaca, Retocolite ulcerativa
Crioglobulinemia, Artrite reumatóide, Sjogren, SAF
Anemia perniciosa, Anemia hemolitica autoimune, PTI
Vasculite leucocitoclastica, Vitiligo, Psoriase, eritema nodoso
Fibrose pulmonar idiopática
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Anticorpos da hepatite autoimune tipo 2
Anti-LKM1 e anti citosol hepático tipo 1
Qual doença está associada a colangite esclerosante primária?
Retocolite ulcerativa (70% dos casos)
Outras doenças: fibrose retroperitoneal, tireoidite fibrosante de Riedel
Quais doenças estão associadas a colangite biliar primária?
Artrite reumatóide Sjogren 75% Síndrome CREST Fenômeno de Raynaud Tireoidite de hashimoto Anemia perniciosa Doença celíaca
O que causa aumento da creatinina sem aumento significativo da uréia?
Insuficiência hepática aguda
Qual o fator da coagulação com menor meia vida?
Fator VII, dura 3 a 5 horas
Pode promover informações mais acuradas sobre síntese hepatica
Causas de hipertensão portal pré sinusoidal
1) esquistossomose
2) síndrome de Banti
3) sarcoidose (manifestação rara)
4) hiperplasia nodular regenerativa: afeta espaços porta, devido baixo fluxo( sd. Felty, aterosclerose, vasculite, ICC)
5) colangite biliar primária (fase pré cirrótica) - inflama ducto bilíferos do lado das venulas
6) doença de Wilson (fase pré cirrótica)
7) Malignidade hepática (fístula artéria hepática e veia porta, compressão do tronco da porta, trombose de venulas)
8) peliose hepática (toxicidade pela azatioprina, HIV, TB, doença de Hodgkin, esteoides anabolizantes)
Causa de hipertensão portal hepática pós sinusoidal
Doença hepática veno-oclusiva (doença enxerto vs hospedeiro, chá jamaicano, irradiação hepática)
Deposição de fibronectina em torno das veias centrolobulares
Icterícia, hepatomegalia congestiva e dolorosa, ascite e varizes esofagogastricas
Causas de hipertensão portal pós hepatica
1) budd-chiari
2) obstrução de veia cava inferior ( edema de membros inferiores e circulação colateral do dorso - trombose venosa, compressão tumoral, cistos, abscessos)
3) doenças cardíacas (pericardite construtiva, valvopatias, cardiomiopatia)
Tumores hepáticos geralmente aparecem com casa?
Elevado!!
Mesotelioma está associado a qual exposição?
Asbesto
Como é o GASA na síndrome de meigs?
Elevado!
Meigs: tumor benigno (cistoadenoma de ovário + ascite + derrame pleural exsudato)
O que causa quiloperitonio em pacientes HIV?
Sarcoma de kaposi!! Ou infeçcao por Mycobacterium avium-intracellulare
Quais as causas de ascite quilosa?
1) obstrução de drenagem linfática por linfoma
2) trauma pós operatório
3) TB
4) irradiação
5) filariose
6) pancreatite
7) no paciente HIV: sarcoma de kaposi ou MAC
Como é o GASA e proteína na ascite mixedematosa?
GASA maior que 1,1 e proteína elevada
Como é a citologia oncótica do líquido ascítico no hepatocarcinoma?
Quase sempre negativa
Qual o valor da pesquisa de BAAR no liquido ascítico por TB peritonial?
Quase sempre negativa (5% de positividade)
Melhor fazer laparoscopia
Quais cuidados se deve ter ao interpretar o GASA?
1) pacientes hipotensos podem ter o GASA falsamente reduzido
2) coletar o exame sérico ao mesmo tempo da coleta do líquido ascítico
3) hiperglobulinemia (maior que 5g/dl) pode alterar o GASA - GASA× 0,16 ×(globulina +2,5)
4) o paciente pode ter associação de doenças que causem GASA maior e menor que 1,1 - sempre avaliar possíveis causas concomitantes
Quando suspender o propranolol na cirrose?
1) injúria renal aguda
2) hiponatremia grave <130
3) PAS <90
4) ascite grave refratária
A dose de propranolol não deve ultrapassar 160 mg!!
Qual achado no liquido ascítico sugere perfuração intestinal?
CEA > 5 e FA >240
Quando indicar profilaxia primária para PBE se líquido ascítico com proteína < 1,5?
1) se creatinina maior ou igual a 1,2 ou uréia maior que 53,5 ou sódio menor ou igual a 130
2) Child maior ou igual a 9 e bilirrubina total maior ou igual a 3
Na hepatite C, quando NÃO está indicado o rastreio de varizes esofagicas?
Elastografia transitória <20 kPa + plaquetas maior que 150 000
(Na hepatite C é diferente dos outros tipos de cirrose)
Contraindicações a TIPS?
1) insuficiência cardíaca direita
2) doença policística hepática
Relativas: trombose de veia porta, tumores hepáticos muito vascularizados, encefalopatia
Quais os tipos de encefalopatia hepática? Classificação por condição subjacente
Tipo A: associada a falência hepática aguda
Tipo B: associada a bypass portos sistêmico
Tipo C: associado a cirrose e à hipertensão porta
Preociptantes de encefalopatia hepática? 9
1) hemorragia gastrointestinal
2) hipocalemia e alcalose metabólica
3) constipação
4) diuréticos, hipovolemia, desidratação
5) excesso de proteínas na dieta
6) hipoxia
7) infecção
8) medicações (narcóticos, sedativos, etc)
9) TIPS
Por que hipocalemia provoca encefalopatia hepática?
A hipocalemia aumenta a produção renal de NH3 por reduzir o pH intracelular (saem íons K em troca de íons H)
Obs: tiazidicos e furosemida causam alcalose, hipocalemia e depletam - suspender na encefalopatia hepática
Quais outras medicações podem ser utilizadas no tratamento da encefalopatia hepática?
1) rifaximina: pode ser associada a lactulose
2) neomicina: pra reduzir a flora bacteriana produtora de amônia. Pode ser ototóxico e nefrotoxico
3) metronidazol: 250mg 2 a 4x por dia. Risco de neuropatia periférica
4) ornitina aspartato: aumenta transformação de amônia em glutamina e uréia nos hepatocitos
5) benzoato de sódio (aumenta excreção renal de nitrogênio), sulfato de zinco - casos refratários
Quais critérios de SHR? Internacional Ascitis Club
1) doença hepática aguda ou crônica avançada com hipertensão portal
2) aumento de creatinina sérica maior ou igual 0,3 em 48h ou maior que 50% em 7 dias
3) ausência de melhora após pelo menos 2 dias de retirada de diuréticos e expansão volemica com albumina (1g/kg/dia)
4) ausência de outra causa aparente: choque, infeção bacteriana, uso recente ou atual de drogas nefrotoxicas, ausência de sinal ultrassonografia o sugestivo de obstrução ou doença parenquimatosa renal
5) hematúria menor que 50 hemácias, e proteinuria menor que 500
OBS: PBE PODE DESENCADEAR SHR. PACIENTE COM DRC CRONICA PREVIA TAMBÉM PODEM TER SHR
Como é a excreção de sódio urinário na SHR?
Reduzido < 10
Quais os critérios diagnósticos para síndrome hepatopulmonar?
1) doença hepática estabelecida
2) hipoxemia (gradiente alvéolo arterial elevado em ar ambiente)
3) evidência de alterações vasculares intrapulmonares, referidas como dilatações pulmonares intrapulmonares
Qual a clínica de síndrome hepatopulmonar?
Platipneia: dispneica que surge ou se agrava aí ficar em pé
Ortodeóxia: queda da saturação na posição sentada ou em pé
(Mais dilatações vasculares pulmonares nas bases)
Qual outro problema no pulmão que a cirrose pode dar, além da síndrome hepatopulmonar? E qual o maior problema dela?
Hipertensão portopulmonar
Ocorre por predomínio de substâncias vasoconstritoras na circulação pulmonar
O tratamento é parecido com o da hipertensão pulmonar idiopática
CONTRAINDICA A TRANSPLANTE SE PSAP MAIOR QUE 50-60
Qual a principal causa de budd chiari?
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS (trombocitemia essencial, policitemia vera - pesquisar mutação JAK2
Outras: HPN, uso de ACO, gestação, trombofilias, malignidadea, doença de behçet, RCU, doença celiaca
O que é acute on chronic livre failure? (ACLF)
Doença hepática crônica agudizada
Como se fosse uma hepatite fulminante em quem já tem doença hepática crônica
O melhor preditor de mortalidade nesses casos é o escore de MELD
As vezes não tem fatores claramente precipitantes
Deficiência de alfa 1 anti tripsina. Como é o laboratório e biópsia hepática?
Discreta hiperferritinemia, saturação de ferro aumentada, eletroforese de proteínas sericas com diminuição de alfa 1
Biópsia: glóbulos hialinos intracitoplasmaticos, positivo com periódico de schiff (PAS)
Deficiência de alfa 1 anti tripsina. Como é o laboratório e biópsia hepática?
Discreta hiperferritinemia, saturação de ferro aumentada, eletroforese de proteínas sericas com diminuição de alfa 1
Biópsia: glóbulos hialinos intracitoplasmaticos, positivo com periódico de schiff (PAS)
