Hémorragies du 1er, 2e et 3e trimestre

Question 1

En pratique comment on définit un avortement ?

Answer 1

Interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception. En pratique : grossesse de moins de 20 semaines.

Question 2

Lors d’un avortement inévitable, on fait d’emblée un curetage. Vrai ou faux ?

Answer 2

FAUX, curetage seulement si saignements et/ou dlrs. sont importantes

Cependant, dans la plupart de cas, l’expulsion se fera complètement dans les jours qui suivent. On conseille donc plutôt à la patiente d’attendre que l’expulsion se fasse spontanément ou, le plus souvent maintenant, on prescrit
des prostaglandines (Misoprostol) selon un protocole précis de surveillance pour faciliter l’expulsion du produit de conception. L’avortement se complète alors plus rapidement. Un contrôle échographique est nécessaire ensuite pour s’assurer que la cavité utérine est bien vide 7 à 10 jours après la prise de la médication.
Misoprostol 800 mcg par voie vaginale à répéter une fois après 24 heures si la première dose de médication n’a pas été efficace.

Question 3

Étiologie d’avortements habituels ?

Answer 3

Étiologie : hormonales, infectieuses, vasculaires, génétiques ou insuffisance cervico-isthmique.

Question 4

Présentation clinique de grossesse ectopique ?

Answer 4

• Douleurs, aménorrhée
• Saignements
• Syncope, masse pelvienne
• Tension artérielle ↓, pouls ↑
• Anémie, fièvre légère
• Leucocytose

Question 5

DDX grossesse ectopique ?

Answer 5

• Salpingite aiguë et chronique
• Menace d’avortement
• Rupture d’un kyste ovarien fonctionnel
• Torsion d’un kyste ovarien
• Appendicite

Question 6

Présentation clinique môle hydatiforme ?

Answer 6

• Saignements
• Vomissements importants en raison du HCG augmenté
• Volume utérin augmenté par rapport à l’âge de la grossesse
• Kystes de l’ovaire (hyperstimulation par b-HCG)
• Prééclampsie précoce possible

Question 7

Tx môle hydatiforme ?

Answer 7

Évacuation de la môle par curetage, risques hémorragiques et risque de perforation de l’utérus

• La surveillance après traitement est capitale pour dépister le plus tôt possible l’apparition d’un choriocarcinome. Cette surveillance se fait principalement avec des dosages sériés de B-HCG pendant une période de 6 mois
• La patiente doit avoir une contraception efficace pendant ces six mois de surveillance

Question 8

Pourquoi pas de TV placenta praevia ?

Answer 8

On ne doit pas pratiquer de toucher intra-cervical ou même vaginal, tant que le placenta prævia n’a pas été éliminé par échographie, car cela pourrait entraîner une hémorragie importante qui pourrait même être très grave.

Question 9

Quel est le facteur prédisposant principal du placenta praevia ?

Answer 9

On a remarqué que le placenta prævia est plus fréquent chez les multipares et les patientes plus âgées. C’est l’ÂGE qui semble être le facteur déterminant. Le placenta prævia peut être associé à des anomalies de l’insertion dans l’endomètre qui peuvent avoir des répercussions graves lors de la délivrance

Question 10

Tx placenta praevia ?

Answer 10

1- La grossesse n’est pas à terme mais l’hémorragie s’arrête. C’est le cas le plus fréquent. La patiente, même si elle ne saigne plus, devra rester dans un environnement qui permet d’intervenir rapidement au cas où une nouvelle hémorragie se produisait.
Parfois cela veut dire qu’elle devra rester hospitalisée jusqu’à l’accouchement selon son lieu de résidence (distance de l’hôpital). Cela peut poser des problèmes financiers et personnels importants pour la patiente et son entourage.
On accouche alors ces patientes dans deux circonstances :
- Si elles se remettent à saigner dangereusement
- Si on atteint le terme, c’est-à-dire 37 semaines de grossesse
En présence d’un placenta prævia, l’accouchement se fait par césarienne.

2- La grossesse est à 37 semaines ou plus. On n’a alors aucun intérêt à attendre et on procédera à la césarienne.

3- La patiente est en travail. Même si la grossesse est loin du terme, on n’aura d’autre alternative que de procéder à une césarienne en urgence si on n’est pas capable d’arrêter le travail.

4- L’hémorragie est très sévère. Lorsque l’hémorragie est si sévère qu’elle entraîne des risques fœtaux ou maternels il faut sans délai évacuer l’utérus même si le fœtus est prématuré ou immature. On procède à une césarienne d’urgence. Dans tous les cas, il y a des risques de saignements importants. Cela veut dire qu’il faudra toujours être prêt à une réanimation d’urgence et avoir des produits sanguins en réserve.
Dans de rares cas, il n’est pas possible d’assurer l’hémostase, en particulier lorsque le placenta est accreta, increta ou percreta. On doit alors procéder à l’hystérectomie (ablation de l’utérus), ce qui, évidemment, entraîne la stérilité de la patiente.

Question 11

Facteur déterminant DPPNI ?

Answer 11

On se souvient que le placenta prævia est plus fréquent chez les multipares et les patientes plus âgées. Il en est de même pour le DPPNI, mais c’est la PARITÉ qui semble être le facteur déterminant.

Question 12

Risque de récurrence de DPPNI ?

Answer 12

10x

Question 13

Présentation clinique DPPNI ?

Answer 13

La symptomatologie est très variable. La plupart du temps, il s’agit d’une patiente dans le 2ième ou le 3ième trimestre de la grossesse présentant un tableau :
- D’hémorragie vaginale d’abondance légère ou moyenne
- De douleurs lombaires
- D’utérus sensible ou douloureux
- De contractions utérines
- De tétanie utérine légère (l’utérus se relâche mal)
- Le cœur fœtal est présent bien qu’il puisse présenter des anomalies (décélérations)
surtout si le décollement est important

Question 14

Tx DPPNI forme légère ?

Answer 14

• Si le fœtus a plus de 37 semaines : on n’a aucun intérêt à continuer la grossesse, car il y a toujours le risque que le DPNNI se répète et s’aggrave. On déclenchera donc le travail sous haute surveillance, toutes les précautions étant prises pour pouvoir effectuer une césarienne d’urgence au besoin.
• Si le fœtus a moins de 37 semaines : on temporisera mais sous surveillance étroite. Au moindre signe de souffrance fœtale ou d’hémorragie trop importante on procédera à l’accouchement qui se fera par voie vaginale ou par césarienne selon la situation. On peut considérer un suivi en externe après 7 à 10 jours de stabilité sans saignement.
• Sinon, selon l’évolution, on planifie
  l’accouchement entre 37 – 39 semaines.

Question 15

TX DPPNI forme grave ?

Answer 15

• Il s’agit d’une URGENCE qui va nécessiter une réanimation agressive, le pronostic vital maternel est en jeu, surtout si des complications hématologiques ou rénales surviennent.
• Si le fœtus est encore vivant, on pratiquera une césarienne d’urgence
• Si le fœtus est mort, on rompra les membranes et on stimulera le travail en espérant
  éviter une césarienne
• Néanmoins, si l’hémorragie est trop importante et ne peut être compensée par les
  transfusions, on n’aura d’autre choix que de pratiquer une césarienne même dans le cas d’un fœtus mort.

Penser à l’administration de corticostéroïdes selon l’âge gestationnel (voir la section sur le travail prématuré).