Hémorragies de la délivrance et du post-partum

Question 1

C’est quoi hémorragie de la délivrance ou post-partum immédiat ?

Answer 1

• > 500 ml si accouchement vaginal
• > 1000 ml si césarienne
• Durant 24 premières heures suivant accouchement

Question 2

C’est quand hémorragie de la post-partum ou du post-partum tardif ?

Answer 2

Entre 24 heures et 6 à 12semaines après accouchement

Question 3

Principal mécanisme d’hémostase ?

Answer 3

• Contraction soutenue du myomètre

- Clampage des vaisseaux au site placentaire

Question 4

Truc retenir causes hémorragies post-partum ?

Answer 4

4T

-Tonus (hypotonie utérine cause + fréquente)
• Hypotonie utérine ➔ accumulation dans l’utérus de caillots ➔ distension utérus ➔ utérus encore plus atone
• Cercle vicieux
• Progression vers le choc hémorragique

-Tissus (rétention de tissu placentaire , cette partie va avoir de la difficulté à se contracter)
• Rétention placentaire
• Empêche clampage des vaisseaux au site
placenta
• Délivrance manuelle du placenta si rétention
• Révision utérine manuelle

-Trauma (Lésion du tractus génital)
• Lacérations obstétricales
• Vulvaire, Vaginale, cervicale, utérine
• Hématomes
• Plus fréquent avec accouchement instrumenté

-Thrombine (Trouble de la coagulation)
• Trouble de coagulation
•Thrombocytopénie, CIVD, Von Willebrand,
etc
• Rarement en cause
• Car Cascade de coagulation ≠ mécanisme principal d’hémostase ici
• MAIS LA CONTRACTION UTÉRINE

Rares cas: Inversion utérine, placenta accreta

Question 5

Comment reconnaître hémorragie ?

Answer 5

Être attentif au flot sanguin. Souvent il est modéré continu plutôt que grand flot

Être attentif aux mécanismes de compensation hémoynamiques qui peuvent se produire plus tard (tachycardio, hypoTA, etc.)

Important de surveiller le fond utérin et les lésions du tractus génital (2 causes les plus fréquente)

Question 6

Prévention hémorragie ?

Answer 6

• Bonne technique de délivrance
(Éviter traction excessive du cordon)
• Ocytociques à l’épaule
• Examen du placenta
• Examen des voies génitales
• Révision utérine PRN
• Réparation de toute déchirure

Question 7

Tx hémorragie ?

Answer 7

• Massage utérin bimanuel (Comprime le segment inférieur de l’utérus)

• Perfusion d’ocytociques
(Syntocinon 40U/1000ml)

• Injection intra-musculaire ou intra-utérin

• Prostaglandines: carboprost (hemabate)
• Ergonovine
• Prostaglandines intra-rectale
• Misoprostol 800ug

Tx si persiste:
• Appeler à l’aide
• Assistant, infirmière, anesthésiste
• ABC
• 2 voies iv avec bolus de soluté
• Prises de sang (Hb/ht, coagulogramme)
• Avoir du sang disponible pour transfusion • Sonde urinaire pour monitoring diurèse
• Revision utérine
• Revision du col, vagin, périné +/- sutures • Bloc opératoire PRN
• Ballon intra-utérin

Question 8

C’est quoi un placenta accreta/ percreta ?

Answer 8

Accreta–> couche basale pas là, s’accole/ traverse juste sur la couche superficielle de l’utérus (peu profond)

Percreta–> Traverse le myomètre de façon importante

Souvent hystérectomie, car le placenta bien implanté dans l’utérus +++ percreta. Il arrive parfois de sauver utérus lorsque accreta

Question 9

Quel facteur augmente les chances de placenta accreta/ percreta ?

Answer 9

Cicatrices. Le placenta va aller où le lieu de cicatrice. Exemple, patiente a eu un curetage dans le passé, enlever un fibrome, etc.

Question 10

Comment tx une inversion utérine ? Quand ça arrive ?

Answer 10

Se dépêcher à saisir le fond utérin et le remonter dans le vagin avec le poing

Quand ?

• Grande multipare
• Tire trop sur le placenta très collé (lors de délivrance placentaire)

Question 11

Lequel n’est pas un facteur de risque d’hémorragie post-partum:
• A) jumeaux
• B) travail prolongé
• C) chorioamnionite
• D) restriction de croissance intra utérine

Answer 11

D)

Question 12

Quelle est la cause la plus fréquente d’hémorragie post-partum?
• A) thrombocytopénie
• B) manque de tonus
• C) lacération de tissus
• D) rétention placentaire

Answer 12

B)

Question 13

Comment diagnostiquer une hémorragie post- partum?
• A) échographie pelvienne
• B) examen clinique
• C) prise de sang (dosage hémoglobine) • D) radiographie de l’abdomen

Answer 13

B)

Question 14

Comment prévenir une hémorragie post- partum? Toutes ses réponses sont bonnes sauf une, laquelle?
• A) Faire une forte traction du cordon
• B) Donner des ocytociques à la sortie de
l’épaule
• C) Faire un examen des voies génitales • D) Vérifier que le placenta est complet

Answer 14

A)

Question 15

Parmi les médicaments suivants, lequel n’est pas utile lors d’une hémorragie post-partum?
• A) syntocinon
•B) hémabate • C) adalat
• D) ergonovine

Answer 15

C) Médication utilisée pour arrêter le travail prématuré

Question 16

Mécanisme d’hémorragies post-partum tardif ?

Answer 16

• Involution anormale du site placentaire • ***Rétention de débris placentaires
• Anomalie de la coagulation (rare)
• Souvent infection sous-jacente

Question 17

Investigation/ Tx hémorragie ?

Answer 17

Échographie si stable hémodynamiquement • Cavité utérine vide ➔ utérotoniques
• Cavité utérine avec débris ➔ curetage

• Si infection concomittante

• Antibiothérapie
• Parfois retarder le curetage ad couverture antibiotique satisfaisante

Question 18

Définition infection puerpérale ?

Answer 18

• Infection du tractus génital post-partum
• >38° C à deux reprises plus de 24 hrs post-
partum
• Incidence 2-8%

Facteurs de risque principaux:
• Rupture prématurée ou prolongée des membranes
• Accouchement vaginal instrumenté
• Travail prolongé
• Examens vaginaux fréquents
• Statut socio-économique faible

Question 19

Physiopatho infection ?

Answer 19

• Contamination par la flore vaginale normale:
• Aérobes et anaérobes et autres
• Progression ascendante

• Lochies = excellent milieu de culture pour les bactéries

Infection du site placentaire:
• Progression vers endométrite • Présentation la plus fréquente

• Infection des plaies du tractus génital
Thrombophlébite pelvienne:
• Extension par voie veineuse

Péritonite / cellulite pelvienne:
• Très rare

Question 20

Comment dx infection tractus génital vs endométrite ?

Answer 20

Infection du tractus génital:
• Examen physique

Endométrite:
• Douleur à la mobilisation du col • Utérus sensible et sous involué • Lochies malodorantes
• Fièvre

Question 21

Dx thrombophlébite pelvienne vs Péritonite ?

Answer 21

Thrombophlébite pelvienne:
• Fièvre avec pics élevés et frissons
• Douleur pelvienne diffuse
• Fièvre persistante malgré antibiothérapie adéquate
• TDM ou IRM

Péritonite:
• Masse palpable si abcès
• Abdomen chirurgical
-Douleur pelvienne diffuse -Défense, rebond, etc

Question 22

Tx infection du périné ?

Answer 22

• Bain siège
• ATB
• Reprise de réparation PRN (
• Drainage si abcès

Question 23

Tx endométrite ?

Answer 23

ATB:

• -> PO ou IV
• Selon sévérité infection
• Selon fiabilité de patiente

Souvent association de clindamycine et gyntamycine

Question 24

Tx thrombophlébite pelvienne ?

Answer 24

ATB IV large spectre (ampi + clinda + genta)

Héparine pour 10j
-Réponse en 48-72h

• Péritonite
Antibiothérapie iv large spectre et chirurgie PRN

Question 25

Lequel parmi les suivants n’est pas un facteur de risque d’endométrite post-partum?
• A) Macrosomie foetale
• B) Travail prolongé
• C) Accouchement par forceps
• D) Rupture prématurée des membranes

Answer 25

A)

Question 26

Comment diagnostiquer une endométrite?
• A) Echographie
• B) Prise de sang (formule sanguine complète)
• C) Examen clinique
• D) TDM

Answer 26

C)

Question 27

Lors d’une endométrite, on recherche à l’examen clinique toutes les trouvailles suivantes SAUF:
• A) Douleur à la mobilisation du col •
 B) Utérus sensible et sous involué
• C) Lochies malodorantes
• D) Périné érythèmateux

Answer 27

D)

Question 28

• Hémorragie post-partum immédiate
• Prise en charge active du 3e stade =
excellente prévention
• Cause fréquente de décès maternel dans le monde
• Causes = 4 T

Hémorragie post-partum tardive:
• Plus rare
• Souvent associé à une infection • Éliminer rétention de débris

Vrai ou faux ?

Answer 28

Vrai

Question 29

Infection puerpérale:
• Endométrite = la plus fréquente

Infection du périné ou plaie césarienne:
• Éliminé facilement à l’examen physique

Thrombophlébite pelvienne
• Rare
• Diagnostic d’exclusion

Ne pas oublier examen seins (mastite, abcès, montée laiteuse)

Vrai ou faux ?

Answer 29

Vrai

Question 30

Cas 1
• Vous prenez la garde à 8h00am…
• Mme C. 30 ans G1P0
• En travail depuis 18h00 la veille
• Grossesse sans particularité
• Dernière écho BB Cephalique, Poids foetal estimé = 90e percentile, LA normal
• Admise hier pour perte de liquide depuis midi, pas de contraction
• Col dilaté à 2cm à son arrivée
• Syntocinon débuté pour stimulation vers 16h00

• À votre arrivée à 8h00 am
• Contractions aux 2 minutes, CF normal
• Col complètement dilaté, pousse depuis 15 minutes

1. Quels sont les facteurs de risque d’hémorragie post-partum identifiables à l’histoire?
2. Que pouvez vous faire pour prévenir l’hémorragie post-partum?

• La patiente accouche vers 9h15
• Le tonus utérin est diminué et les saignements
sont importants, que faites vous? • Appeler aide
• Massage bimanuel
• Installer 2 voies veineuses
• Perfusion de syntocinon
• Autres utérotoniques PRN (Ergonovine,
hemabate, misoprostol)
• Revision utérine
• Revision du col, vagin, périné +/- sutures

3. Le saignement se poursuit, que faites vous?

Answer 30

1.
-Rupture prématurée prolongée des membranes

• Bébé 90e percentile (bb costaud et surdistension utérine)
• Long travail

2.

• S’assurer de donner l’oxytocine quand les épaules sortent
• Prévoir une extraction du placenta de façon contrôlée

3.

• Faire l’ABC
• Masser Utérus
• 2e perfusion d’oxytocine
• Boluser du synto et du volume
• Ballon intra-utérin
• bilan coagulation et hémoglobine
• Grouper croiser du sang et transfusion PRN
• Sonde urinaire pour monitoring diurèse
• Bloc opératoire PRN

À retenir:
Syntocinon peut donner à tous

Ergonovil peut donner des poussées hypertensives, donc CI en prééclampsie

Le cyclocapron est un antifibrolytique

Question 31

Germes les plus souvent rencontrées dans l’infection puerpérale ?

Answer 31

Germes le plus souvent rencontrés:

• ->Anaérobies:
• Streptocoques (peptostreptocoques),
• Bactérioïdes,
• Clostridium,
• ->Aérobies:
• Streptocoques des groupes A, B et D,
• Colibacille,
• Proteus,
• Staphylocoque doré,

Autres:

• mycoplasma hominis,
• chlamydia trachomatis.