Hemorragias Del Primer Trimestre Flashcards
Definición de aborto
Terminación espontánea o provocada de la gestación antes del a 20 SDG (22 SDG) o expulsión del producto con un peso menor 500 gr
Definición de aborto recurrente
Perdida espontánea de 2 o más abortos consecutivos o alternos
Causa más frecuente de un aborto
Alteraciones cromosómicas.
-Trisomia de un autosoma 44%
En cromosoma 16*
-Monosomia 24%
En que semana se presentan mas frecuentemente los abortos
<12 SDG***
El 50% de los casos esta relacionado con alteraciones cromosómicas.
>16 -<20 SDG: 30% alteraciones cromosómicas
Factores de riesgo para presentar un aborto
Alteraciones cromosómicas PRINCIPAL
Anomalías uterinas (polipos >2cm, miomatosis) Edad materna >36 años Edad paterna >40 años DM descontrolada Tabaquismo y alcohol IMC >25
Hemorragia genital con/sin contráctilidad uterina
Sin modificaciones cervicales**.
Amenaza de aborto
Hemorragia transvaginal intenso,
Ruptura de membranas (a la exploracion con salida de liquido transvaginal**),
sin modificaciones cervicales,
Sin actividad uterina reconocible.
Aborto inevitable
Hemorragia genital persistente,
actividad uterina reconocible clínicamente
modificaciones cervicales** (borramiento y dilatacion)
Aborto en evolución
Expulsión de una parte del producto de la concepcion y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina (USG)
Aborto incompleto
Amenorrea <20 SDG
Hemorragia
dolor abdominal
USG cavidad vacía por USG
Aborto completo
Hemorragia,
contracciones,
sin modificaciones cervicales,
USG sin vitalidad del embrión (Se requiere dx ecografico)
Aborto diferido
Cualquier variedad de aborto + fiebre, taquicardia, leucocitosis (datos de respuesta inflamatoria sistémica)
Aborto séptico
Dx de aborto?
Que conducta realizas?
- Clinica (amenorrea <20 SDG + hemorragia)
- Especuloscopia
- Tacto vaginal
- Confirmatorio USG transvaginal/abdominal (vitalidad, completo/ incompleto, fuera de cavidad uterina) + bHCG (elevada) con posterior disminucion
Cuando se determina como embarazo de localización desconocida o indeterminada.
Qué se hace?
Hay prueba de embarazo positiva
Pero al USG no hay signos de embarazo intra como extrauterino.
Repetir USG en las siguientes semanas
En que casos se denomina embarazo de viabilidad incierta?
Al realizar USG transvaginal hay de dos:
- Hay saco gestacional intrauterino (<25mm) pero con ausencia de embrión, o bien,
- Embrion con longitud craneocaudal <7mm, sin detectar FCF
Por tanto se repite USG y B-HCG en una semana para confirmar viabilidad.
A la siguiente semana:
SG >= 25mm sin embrión - Anembrionico. Embarazo no viable
SG >=25mm con embrión, esperar LCC >= 7 mm. Si no hay FC. No Viable
Tratamiento de elección para el aborto en <10 SDG.
Farmacológico. En pacientes <10 SDG (ambulatorio), >10 SDG: hospitalario. La expulsión del producto es en las primeras 24-72 h.
- <7 semanas
Mifepristona 600mg y 48 hrs después, Misoprostol** oral 800 mcg (48 hrs posteriores)
->9 semanas
Mifepristona 200mg y 24 hrs posteriores: Misoprostol 800 mcg vaginales para expulsar el producto.
Realizar USG entre los dias 7-14 para valorar total evacuación.
Al elegir tx quirurgico por encima del farmacologico, cuál es el recomendado? Menciona sus indicaciones.
GPC. Adm. antibióticos profilácticos ante cualquier tx qx. Doxiciclina*
- Aspiracion Manual Endouterina AMEU. Elección.
Cualquier variedad de aborto, altura uterina <11cm, dilatacion <1cm
- Legrado Uterino Instrumentado LUI:
Cualquier variedad de aborto, altura uterina >12cm, dilatacion cervical >=1cm
Lui especialmente en: sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad trofoblastica.
Mecanismo de acción del misoprostol
Contraindicación del mismo
Análogo de Prostaglandinas altamente eficaz con alta tasa de éxito 95% cuando se prescribe a dosis altas.
Se administra en dosis única.
Embarazo ectopico, infección e inestabilidad hemodinámica
Mecanismo de acción de mifepristona
Anti progesterona, compite con la progesterona por los receptores de progesterona.
Permite la dilatacion y la apertura del cuello uterino, induciendo el TdP y
Complicaciones LUÍ
Perforación uterina Lesión cervical Trauma intraabdominal Sx Asherman Hemorragia
Consideraciones especiales en el tratamiento del aborto séptico
1º Impregnación antibiótica previa (12 hrs/ 6-8 antes de evacuación)
2º Evacuación uterina
Legrado inmediato asociado a antibioticos. IV
Esquema GPC: doxiciclina 100mg VO una hra previa al procedimiento y 200 mg VO despues de realizado el mismo.
Si se detecta Clostridium perfringes: histerectomia.
IV: Clindamicina + gentamicina
Hidrocortisona.
Tratamiento para la amenaza de aborto
DETECTAR QUE LO ESTÁ CAUSANDO!
Por mientras:
Reposo absoluto, acido fólico, un sedante y 1 dosis de B-HCG hasta la semana 12, y 17-aOHP después de la semana 12.
Indometacina rectal (uteroinhibidor, 100 mg/12 h) 3 dosis.
Progesterona natural 200-400 mg cada 12 hrs hasta la semana 12 del embarazo, via vaginal.
Antiespasmódicos: butilhioscina
Seguimiento SEMANAL
UteroInhibidor estrella para un embarazo <20 SDG
Función de la progesterona en la amenaza de aborto
Indometacina
Relajar el músculo liso uterino y reforzar al embrión.
Factores de riesgo para desarrollar amenaza de aborto!
Edad materna avanzada Alteraciones cromosómicas fetales IVUs Enfermedades crónicas Enfermedades endocrinas Consumo de alcohol y tabaco Estado nutricio Alteraciones uterinas
Clasificación de amenaza de aborto
Temprana <14 SDG
Tardía 14-22 SDG
Marcadores ultrasonograficos que predicen aborto en mujeres con viabilidad fetal confirmada.
- Bradicardia fetal
- Hematoma intrauterino
- Diferencia entre MGSD y LCC
- Saco con forma irregular, alteraciones de ecogenicidad o ausencia
Se realiza el USG para valorar viabilidad fetal (FC <120 <10SDG es muerte fetal, saco gestacional, saco vitelino y polo fetal).
Repetir de 7-10 dias cuando existan marcadores ultrasonograficos de mal pronostico o embarazo con viabilidad incierta
Paciente con amenorrea de 6 semanas, que acude por dolor abdominal ++ y sangrado transvaginal. En que sospechas?
Probable embarazo ectópico
Factores de riesgo para presentar embarazo ectópico.
Mayores!
- Cirugía tubarica previa
- Antecedente de embarazo ectópico
- Enfermedad tubarica documentada
- Exposicion intrauterina a dietilbestrol
EPI, Técnicas de reproducción asistida, DIU, Tabaquismo
Diagnóstico clínico de embarazo ectópico
- Clinico: triada amenorrea, dolor abdominal y sangrado transvaginal
Si presenta dolor a la movilización cervical, dolor agudo en fosa iliaca, Douglas sensible: deposito de sangre en cavidad abdominal.
Inestabilidad: embarazo ectopico roto. - Exploración, cervix cerrado
- USG transvaginal, saco fuera de cavidad uterina (80% ampular, 12%istmico) + masa anexial con embrión viable en tuba, anillo hiperecogenico, endometrio trilaminar, líquido pélvico en saco de Douglas.
- signo de Arias estela: hx del contenido uterino con decídua sin vellosidades coriales. Altamente sugestivo de gestación ectopica.
Paciente con dx de embarazo ectópico, se encuentra estable, sangrado y dolor leve, cuantificación de b-HCG 10,000. Qué tratamiento es el indicado en esta paciente?
Tx Médico con Metrotexate.
Multidosis 1,3,5,7 + Acido folinico los días 2, 4, 6 y 8.
Mediciones en cada dosis de la b-HCG la cual debe ir descendiendo.
Indicaciones para dar Metrotexate en el embarazo ectópico.
Cuantificación de B-HCG de 6000 - 15000 mUI/L
Masa ectopica con diámetro de 40mm
Estabilidad hemodinámica
Dolor abdominal leve
Sangrado transvaginal leve
Pruebas renales, hepáticas, hematológicas sin alteraciones.
Ausencia de hemoperitoneo
Paciente de 26 años con amenorrea de 7 semanas, acude al presentar sangrado transvaginal y dolor abdominal intenso e hipotensión. Al USG presenta saco gestacional tubarico. Qué tratamiento es el indicado en esta paciente?
Tratamiento quirúrgico por inestabilidad hemodinamica (hipotension, dolor intenso).
Al ser una paciente joven con deseo de preservar su fertilidad el tratamiento de elección: Salpingotomia (incisión de la trompa uterina y extracción del contenido-en desuso).
En una paciente con dx de embarazo ectópico, que no desea preservar su fertilidad o porque tiene un antecedente de embarazo ectopico en esa tuba. Que tratamiento esta indicado en este caso?
Tratamiento quirúrgico: Salpinguectomia
Resección de la trompa. Quedando la fertilidad salvaguardada por la otra trompa.
Indicaciones:
En recidivantes, no reparable, embarazo ectopico heterotopico (extrauterino e intrauterino).
El tratamiento quirúrgico para el embarazo ectópico, que técnica es la de eleccion.
Laparoscopica
En caso de inestabilidad hemodinamica: cirugía abierta
Paciente con 15 SDG, sangrado transvaginal indoloro, con utero de mayor tamaño al correspondiente por semana gestacional. Ha presentado cifras tensionales entre 130/80. Cuál es tu sospecha diagnóstica?
Mola hidatiforme
Clínica importante en la mola hidatiforme
Sangrado transvaginal indoloro en racimo de uvas 97%
Híperemesis gravidica (nauseas, vomitos incoercibles con perdida de peso)
Aumento de tamaño del utero al que corresponde para la edad 50%
Datos de preeclampsia antes de las 20 SD 20% por el engrosamiento de la placenta.
Hipertiroidismo 4% por el parecido de la unidad alfa de la b-HCG con TSH.
Formación de quistes tecaluteinicos por el parecido de la unidad alfa de la b-HCG con FSH y LH.
Dificultad respiratoria 2% por embolias pulmonares
Ante la sospecha de mola hidatiforme, cuál es el paso a seguir?
- Determinar los niveles sericos de b-HCG:
>100 000 U - Pedir una ecografía
Patrón típico de vesículas pequeñas: panal de abejas, en copos de nieve, vidrio despulido o esmerilado.
Quistes tecaluteinicos por el crecimiento de la teca que se luteiniza por aumento b-HCG y su parecido LH.
Presencia o no de feto e invasión al miometrio - Previo al tratamiento siempre se deben de tomar BH, Tiempos, PFR y PFH, grupo y Rh, niveles de GCH, tele de tórax, USG obstétrico, para descartar una enfermedad sistémica.
Como diferencias la mola hidatiforme completa de la incompleta?
Al USG, en la mola hidatiforme
-Completa: no se observa embrión y vascularizacion vellositaria.
Por la fecundación de un ovulo vacío con un espermatozoide que al duplicar el material genético se queda en 46XX o 46XY.
-Parcial: se observan componentes fetales, degeneración focal del sincitiotrofoblasto y embrión el cual muere precozmente.
Por la fecundación de un ovulo con 2 espermatozoides: 69 XXX, XXY, XYY.
Tipo de mola más frecuente? Cuál cursa con mayores complicaciones y mayor riesgo de desarrollar coriocarcinoma.
Más frecuente: mola parcial
El tipo con mayor incidencia de complicaciones con 15-20% es la mola completa con invasión, o a desarrollar cancer 3% a comparación de la mola parcial. Presentan quiste tecaluteinicos a diferencia de la mola parcial, donde son raros.
Cuál es la complicación más frecuente de las molas.
La mola invasora invade a miometrio
Tratamiento definitivo para la mola hidatiforme es..
Elección: AMEU
La muestra se manda a patología para que podamos diferenciar de manera confirmada el tipo de Mola.
PARIDAD SATISFECHA
Histerectomia en bloque
Seguimiento de una paciente con dx de mola hidatiforme postAMEU.
- Exploración ginecológica cada 2 semanas hasta remisión
- Determinación B-HCG semanal hasta que negativiza: no sxs, utero involucionado y anexos normales (niveles B-HCG normales durante tres semanas), luego mensual hasta 6 meses y cada 2 meses durante otros 6 meses más.
- No deberá embarazarse por un año, porque si lo hace los niveles subirán. ANTICONCEPTIVOS ORALES por 6 a 12 meses.
Qué te haría sospechar en malignidad de la enfermedad trofoblastica.
Niveles de B-HCG en meseta con fluctuaciones del 10% en 4 mediciones los dias: 1,7,14 y 21 post evacuación.
Niveles de B-HCG que presenten incrementos mayores al 10% en 3 mediciones los dias 1, 7 y 14 post evacuación.
Niveles de B-hCG que persistan positivos tras 6 meses post evacuación.
Ante la persistencia de enfermedad postevacuacion de la mola hidatiforme. Qué haces?
Estudios complementarios para descartar metástasis con:
- Tele de tórax: metástasis a pulmón
- TAC abdomino pélvica: metástasis a higado y utero
- TAC craneo: SNC
Una vez diagnosticada enfermedad persistente en una paciente con mola hidatiforme, esta se clasifica para valorar a qué tratamiento es candidata. Explica a qué escala de clasificación se refiere, cuál tratamiento es el de elección.
Puntaje por FIGO
<7 puntos: Bajo riesgo, candidata a recibir tratamiento con METROTEXATE.
> 7 puntos: Alto riesgo de presentar cancer, por tanto se instaura como tratamiento de eleccion un coctel de fármacos:
Quimioterapia, Metrotexate, actimicina b, bincristina, etoposido y ciclofosfamida.
De qué manera influye el tratamiento para la enfermedad trofoblastica persistente ante cualquiera de las tres entidades tumorales trofoblasticas. Menciona estas entidades. El tratamiento cambia entre una y otra?
Tres entidades a descartar por patología ante la enfermedad persistente:
- Mola invasora. Tejido molar que invade al miometrio
15% metástasis a pulmón y vagina
Complicación mas frecuente. - Coriocarcinoma. Neoplasia epitelial derivada de tejido de sincitio y citotrofoblasto con ausencia de vellosidades.
Metástasis a pulmón, cerebro e higado - Tumor del sitio placentario. Tejido placentario maduro que secreta HPL-Lactogeno placentario en lugar de B-HCG.
Raro <1%
Si quedan limitadas al utero, el tratamiento para las tres entidades es el mismo!!!!!
Tratamiento para la enfermedad metastasica de la enfermedad trofoblastica / existe enfermedad fuera de cavidad uterina.
Metástasis de bajo riesgo:
Metrotexate por ciclos repetidos. Se curan 100%
Metástasis de alto riesgo: el coctel de farmacos
Remisión 80%
La histerectomia no tiene utilidad.
Define curación de la enfermedad trofoblastica gestacional
Ausencia completa de evidencia clinica y analítica de la enfermedad durante 5 años.
