Hemorragias da Segunda Meade da Gravidez Flashcards
Quais são as possíveis causas de sangramento na 2ª metade da gestação?
- Placenta Prévia
- Descolamento Prematuro de Placenta
- Roturas
- Uterina
- Vasa Previa
- Seio Marginal
A partir de que semana as hemorragias na gestação são consideradas de segunda metade?
A partir da 20ª semana.
Quais são is tipos de implantação da placenta?
- Implantação tópica: inserção da placenta em seu sítio habitual, no segmento corporal da cavidade uterina.
- Implantação heterotópica: inserção na matriz uterina, mas em local anômalo.
- Implantação ectópica: inserção fora do útero.
Quais são os tipos de inserção Hetorotópica da Placenta?
- Angular ou cornual: situa-se nos ângulos da cavidade do útero;
- Baixa: ocupa o segmento inferior, mas a margem da placenta não alcança o orifício interno. Incluída por alguns autores entre os tipos de placenta prévia, como veremos adiante;
- Cervical: localiza-se na cavidade do colo uterino.
O que é Placenta prévia ou inserção viciosa de placenta?
é a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero, após 28 semanas de gestação.
Por que a placenta prévia só pode ser definida após 28 semanas?
- É um achado ultrassonográfico comum entre 16 e 20 sem.
- Até 90% desses achados normalizarão até o termo, devido à teoria da “migração” placentária.
- Isso ocorre devido o crescimento placentário em direção ao fundo uterino, que é mais bem vascularizado.
- Uma “migração” ocorre, devido crescimento diferencial das porções uterinas que pode sobrepujar o da placenta.
- Esta “migração” termina em torno da 28a semana.
Como é classificada a placenta prévia?
- Placenta prévia completa ou central total ou total: recobre totalmente a área do orifício interno do colo uterino.
- Placenta prévia parcial ou central parcial: recobre parcialmente a área do orifício interno do colo uterino.
- Placenta prévia marginal: o bordo placentário tangencia a borda do orifício interno, sem ultrapassá-la.
- Placenta de inserção baixa ou lateral: placenta localizada no segmento inferior do útero, porém a borda placentária não alcança o óstio interno, mas situa-se muito próxima a ele. Corresponde à placenta prévia cesárea, por se localizar imediatamente abaixo da histerotomia no momento da cesariana.
Quais os fatores de risco para placenta prévia?
- Idade ( >35 = 3,5 mais chance )
- Multiparidade (5x mais que primipara devido pior qualidade da decídua basal)
- Endometrite (A placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura áreas melhores para nutrir o ovo, expandindo-se superficialmente).
- Abortamento Provocado
- Curetagens uterinas prévias
- Cicatrizes uterinas prévias (Cesarianas) - PRINCIPAL
1 cesariana = 4,5 vezes; 2 cesáreas = 7,4 vezes; 3 = 6,5 vezes e com >4 = 45 vezes
- Situações de grande volume placentário (gemelaridade, hidropsia fetal)
- Tabagismo (provoca hipoxemia na interface maternofetal. Como a placenta é responsável pela troca de nutrientes entre a mãe e o feto, mesmo na vigência de hipoxemia, há um aumento compensatório do órgão - hipertrofia compensatória das vilosidades coriais)
- Uso de cocaina (má perfusão placentária por necrose da decídua basal na margem placentária e grandes infartos).
Porque o sangramento da Placenta Prévia ocorre no final do 2o e ao longo do 3o trimestre?
Devido a formação do segmento inferior do útero, típica deste período gestacional, caracterizado pelo estiramento das bras miometriais que facilitam o descolamento placentário.
Qual a clínica da Placenta Prévia?
- Hemorragia indolor sem esforços físicos ou traumatismos (espontânea).
- Sangue vermelho rutilante, .
- Sangramento aparece mais frequentemente no final do segundo ou ao longo do terceiro trimestre.
- O 1o episódio de sangramento pode aparecer em pequenas quantidades e cessar espontaneamente.
- O sangramento se exterioriza sempre e totalmente, ao contrário do da DPP.
Como deve ser o exame físico na suspeita de placenta prévia?
- Sinais vitais
- Palpação abdominal
- Ausculta de batimentos cardiofetais
- Exame especular cuidadoso
- NÃO realizar toque vaginal até se conhecer a localização exata da placenta
Como realizar o diagnóstico de Placenta Prévia?
1o Passo : Anamnese e exame físico.
2o Passo : Exames laboratoriais
3o Passo : Confirmação do dx com USG
4o Passo : Avaliação Complementar
- Dopplerfluxometria Obstétrica
- RM
Quais exames laboratoriais são solicitados na vigência de sangramento na segunda metade da gestação?
- Hematócrito e hemoglobina;
- Tipagem sanguínea ABO Rh;
- Coagulograma; pode ser realizado teste do coágulo, com coleta de 10 ml de sangue em tubo seco – deve se formar um coágulo firme após 7–10 minutos.
Obs.: A coagulopatia é condição rara na placenta prévia.
Qual o papel da Ultrassonografia na Placenta Prévia?
localização da Borda Placentária e Conduta
- O parto vaginal pode ser permitido se a borda da placenta está a > 2 cm do Orifício Interno (OI).
- Colo curto, margem da placenta recobrindo o OI e área sonolucente marginal (seio) são preditivos de hemorragia anteparto grave.
- Margem da placenta a < 4 cm do OI prenuncia hemorragia expressiva no pós-parto.
Qual a importância da Dopplerfluxometria obstétrica na Placenta Prévia?
- Determina a zona de inserção do funículo na placenta, onde é produzido sopro audível, isócrono com pulso fetal.
- Realizada para diagnosticar acretismo placentário, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invasão de órgãos locais como bexiga e reto.
A conduta na Placenta Prévia depende de quais aspectos?
- Intensidade do sangramento e condições Hemodinâmicas Maternas.
- Idade Gestacional (pré termo ou a termo) - define se expectant ou indução de parto.
- Tipo de Inserção Viciosa (define via de parto)
Qual a conduta na gestante com placenta prévia e feto pré-termo?
EXPECTANTE
- Orientar a não fazer sexo.
- Considerar uso de corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar.
Qual a conduta na gestante com Placenta prévia feto a termo ou próximo a ele?
REALIZAR O PARTO
Independente da via, a disponibilidade imediata de sangue deve ser mandatória.
Na gestante a termo com placenta prévia, como definir a via de parto?
Varia com o tipo de inserção viciosa:
Placenta prévia total: Com feto vivo ou morto, a via de parto é sempre cesariana.
Placenta prévia parcial: Cesariana, exceto em multíparas se o parto estiver próximo do fim, o sangramento seja discreto, e não haja um obstáculo mecânico importante ao parto vaginal.
Placenta prévia marginal ou baixa: Parto vaginal. Deve-se atentar para a intensidade da hemorragia. Neste caso, deve-se proceder à amniotomia precoce (método de Puzos), pois permite a insinuação da apresentação que comprime mecanicamente o segmento inferior do útero e diminui o sangramento.
Na placenta prévia, em caso de sangramento vaginal intenso a via de parto é sempre…
Cesariana
Quais são as complicações da Placenta Prévia?
- Atonia pós-parto e hemorragia
- Infecção puerperal
- Lacerações de trajeto
- Distócia de parto
- Acretismo placentário
- Parto prematuro
- Amniorrexe prematura
- Apresentações anômalas
- Discinesias uterinas
O que é Acretismo Placentário?
1Implantação placentária c/ aderência firme à parede uterina.
No acretismo placentário, como as vilosidades placentárias podem ser classificadas?
Placenta acreta: As vilosidades penetram profundamente no endométrio, até a camada esponjosa, e ficam mais aderentes. A conduta é a retirada manual seguida de curetagem. No insucesso, a histerectomia é indicada. Se não houver desejo reprodutivo, a Histerectomia Total Abdominal (HTA) é o tratamento padrão-ouro.
Placenta increta: Vilosidades penetram até o miométrio. Não há plano de clivagem para o descolamento manual, que é impossível. É indicada a histerectomia.
Placenta percreta: As vilosidades alcançam a serosa chegando a perfurá- la, e causam muitas vezes hemorragias intraperitoneais. Podem invadir órgãos adjacentes. Assim como nas placentas incretas, as tentativas de extração manual não são bem-sucedidas, e está indicada a histerectomia.
Qual a clínica do Acretismo Placentário?
Hemorragia profusa, que ocorre no momento da tentativa de descolamento placentário.
Quais são os Sinais Sugestivos de Acretismo Placentário da USG e Doppler fluxometria?
- Adelgaçamento do miométrio;
- Perda do “espaço claro” retroplacentário (espaço hipoecoico retroplacentário usual na zona decídua/miometrial e anterior ao miométrio estão ausentes);
- “Lagos placentários” de aspecto irregular;
- Protrusão de tecido placentário para dentro da bexiga;
- Vascularização aumentada na interface entre a serosa uterina e a bexiga;
- Fluxo turbulento à doppler fluxometria nos “lagos placentários”.
Qual o tratamento para Acretismo Placentário?
Qual a definição de Descolamento Prematuro de Placenta?
Separação da placenta inserida no corpo uterino em gestação com 20 ou mais semanas completas e antes da expulsão fetal que implica em sangramento uterino e reduz o aporte de oxigênio e nutrientes ao feto.
Qual a epidemiologia do DPP?
1 a 2% das gestações, principalmente entre 24 e 26 semanas.
Qual a principal causa de óbito perinatal?
Descolamento Prematuro da Placenta
DPP que envolve mais de ___% da placenta normalmente determina o _________.
50
Óbito Fetal
Como é feita a classificação do DPP?
Classificação de Sher
GRAU 0 (assintomático): O diagnóstico é retrospectivo, confirmado pelo histopatológico da placenta, que revela o hematoma.
GRAU I (leve): Há sangramento vaginal sem dor. A vitalidade fetal está preservada, não há repercussões hemodinâmicas e coagulopatias. Diagnosticado no pós-parto com a identificação do coágulo retroplacentário.
GRAU II (intermediário): Caracterizado por sangramento vaginal moderado e contrações tetânicas (hipertonia uterina), dor abdominal, taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial. Neste estágio, o feto ainda está vivo, mas apresenta sinais de comprometimento de vitabilidade (sinais de sofrimento fetal).
GRAU III (grave): Caracteriza-se pelo sangramento genital importante com hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal. Pode ser subdividido em:
- IIIA – sem coagulopatia instalada
- IIIB – com coagulopatia instalada.
Qual o principal fator de risco para DPP?
Hipertensão Arterial ( 50% dos casos de DPP não traumático).
Quais os fatores de risco para DPP oriundos de causas mecânicas ou traumáticas internas?
- Brevidade do cordão.
- Versão Fetal externa
- Retração Uterina Intensa (A rotura prematura das membranas ovulares, principalmente em casos de polidrâmnio, tem sido referida como fator dos mais relevantes na etiologia do DPP)
- Miomatose uterina
- torção do utero gravídico
- Hipertensão da Veia Cava inferior por compressão uterina
- Traumatismo Abdominal
Quais os fatores de risco para DPP oriundos de causas não traumáticas?
- Síndromes Hipertensivas (PRINCIPAL) - A ausência de hipertensão na chegada para atendimento médico não exclui a etiologia hipertensiva, já que a gestante pode estar chocada.
- Placenta Circunvalada
- Tabagismo e Uso de cocaina.
- Anemia e má nutrição
- Consumo de álcool
- Rotura Prematura das Membranas
- Corioamnionite
- Idade
Reler e fazer flashcards sobre fisiopatologia (Pag 76 - MED)
- Hemorragia decidual inicia descolamento
- Consequentemente, forma-se o hematoma retroplacentário, que invade a placenta, formando uma “cratera” na superfície.
- O sangue é escuro devido ação enzimática durante o percurso entre o espaço retroplacentário e a cavidade vaginal.
- O sangue irrita a musculatura que se contrai e, na maioria das vezes, evolui para trabalho de parto. A contratilidade uterina está quase sempre acompanhada por algum grau de hipertonia.
- Com a evolução do processo, observa-se intensa infiltração sanguínea miometrial, que passa a apresentar desorganização da sua citoarquitetura muscular. Ocorre, então, a passagem da hipertonia para a hipotonia no pós-parto.
6.
Quais achados são característicos de DPP?
Hipertensão e Hipertonia
Quando pensar em DPP em uma questão?
Quando estiver no enunciado: sangramento escuro na segunda metade da gestação, associado à hipertonia e sofrimento fetal. A presença de hipertensão arterial também é muito sugestiva e geralmente aparece nas questões com achados mencionados anteriormente.
Reler e fazer flashcards de examefísico (pag 79 -MED)
O que é a Hemorragia Oculta na DPP?
Em 20% dos casos, a perda sanguínea se restringe ao espaço retroplacentário e não ocorre sangramento vaginal.
O que é o Hemoâmnio?
Quando ocorre a rotura alta das membranas, possibilitando a passagem de sangue para a cavidade amniótica. O líquido amniótico apresenta coloração vermelho-acastanhada.
Ocorre em 50% dos DPP.
No DPP, quais processos fisiopatológicos distintos contribuem para a ocorrência da hipertonia?
1- Aumento exagerado da frequência das metrossístoles leva ao quadro de hipertonia por taquissistolia: neste caso, antes que se inicie o período de relaxamento, sobrevém outra metrossístole.
2- hipertonia autêntica (verdadeira): decorrente da ação irritativa do sangue sobre a fibra muscular.
Explique o que é o “útero de Couvelaire” ou apoplexia uteroplacentária.
- Ocorre no DPP
- O útero se apresenta edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas.
- O miométrio fica extensamente infiltrado por sangue, o que dissocia e desorganiza o sistema de fibras musculares.
- Tal alteração é considerada responsável pela atonia/hipotonia uterina verificada no pós-parto, bem como pelas sufusões hemorrágicas presentes no útero, ligamentos, anexos e peritônio.
Como é o processo de discrasia sanguinea no DPP?
- O descolamento inícia com uma lesão tecidual, que acarreta a liberação de tromboplastina, e a formação de um coágulo retroplacentário. Este processo leva ao consumo de fatores de coagulação.
- A tromboplastina passa para a circulação materna, e estimula a liberação da cascata de coagulação nos capilares maternos.
- A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) promove a formação de coágulos na rede vascular, que resulta em repercussões hemodinâmicas que podem levar a paciente ao óbito (necrose corticorrenal bilateral aguda, cor pulmonale).
- Tanto o coágulo retroplacentário quanto a CIVD consomem os fatores de coagulação.
- O fibrinogênio, na vigência do DPP grave, pode estar muito reduzido.
- De forma análoga, podemos ter também trombocitopenia.
- Por outro lado, a ativação da coagulação, com formação do coágulo retroplacentário e da CIVD, ativará também o sistema fibrinolítico.
