Hemorragias da Segunda Meade da Gravidez

Question 1

Quais são as possíveis causas de sangramento na 2ª metade da gestação?

Answer 1

1. Placenta Prévia
2. Descolamento Prematuro de Placenta
3. Roturas
   
   1. Uterina
   2. Vasa Previa
   3. Seio Marginal

Question 2

A partir de que semana as hemorragias na gestação são consideradas de segunda metade?

Answer 2

A partir da 20ª semana.

Question 3

Quais são is tipos de implantação da placenta?

Answer 3

1. Implantação tópica: inserção da placenta em seu sítio habitual, no segmento corporal da cavidade uterina.
2. Implantação heterotópica: inserção na matriz uterina, mas em local anômalo.
3. Implantação ectópica: inserção fora do útero.

Question 4

Quais são os tipos de inserção Hetorotópica da Placenta?

Answer 4

1. Angular ou cornual: situa-se nos ângulos da cavidade do útero;
2. Baixa: ocupa o segmento inferior, mas a margem da placenta não alcança o orifício interno. Incluída por alguns autores entre os tipos de placenta prévia, como veremos adiante;
3. Cervical: localiza-se na cavidade do colo uterino.

Question 5

O que é Placenta prévia ou inserção viciosa de placenta?

Answer 5

é a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero, após 28 semanas de gestação.

Question 6

Por que a placenta prévia só pode ser definida após 28 semanas?

Answer 6

1. É um achado ultrassonográfico comum entre 16 e 20 sem.
2. Até 90% desses achados normalizarão até o termo, devido à teoria da “migração” placentária.
3. Isso ocorre devido o crescimento placentário em direção ao fundo uterino, que é mais bem vascularizado.
4. Uma “migração” ocorre, devido crescimento diferencial das porções uterinas que pode sobrepujar o da placenta.
5. Esta “migração” termina em torno da 28a semana.

Question 7

Como é classificada a placenta prévia?

Answer 7

1. Placenta prévia completa ou central total ou total: recobre totalmente a área do orifício interno do colo uterino.
2. Placenta prévia parcial ou central parcial: recobre parcialmente a área do orifício interno do colo uterino.
3. Placenta prévia marginal: o bordo placentário tangencia a borda do orifício interno, sem ultrapassá-la.
4. Placenta de inserção baixa ou lateral: placenta localizada no segmento inferior do útero, porém a borda placentária não alcança o óstio interno, mas situa-se muito próxima a ele. Corresponde à placenta prévia cesárea, por se localizar imediatamente abaixo da histerotomia no momento da cesariana.

Question 8

Quais os fatores de risco para placenta prévia?

Answer 8

1. Idade ( >35 = 3,5 mais chance )
2. Multiparidade (5x mais que primipara devido pior qualidade da decídua basal)
3. Endometrite (A placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura áreas melhores para nutrir o ovo, expandindo-se superficialmente).
4. Abortamento Provocado
5. Curetagens uterinas prévias
6. Cicatrizes uterinas prévias (Cesarianas) - PRINCIPAL

1 cesariana = 4,5 vezes; 2 cesáreas = 7,4 vezes; 3 = 6,5 vezes e com >4 = 45 vezes

7. Situações de grande volume placentário (gemelaridade, hidropsia fetal)
8. Tabagismo (provoca hipoxemia na interface maternofetal. Como a placenta é responsável pela troca de nutrientes entre a mãe e o feto, mesmo na vigência de hipoxemia, há um aumento compensatório do órgão - hipertrofia compensatória das vilosidades coriais)
9. Uso de cocaina (má perfusão placentária por necrose da decídua basal na margem placentária e grandes infartos).

Question 9

Porque o sangramento da Placenta Prévia ocorre no final do 2^o e ao longo do 3^o trimestre?

Answer 9

Devido a formação do segmento inferior do útero, típica deste período gestacional, caracterizado pelo estiramento das bras miometriais que facilitam o descolamento placentário.

Question 10

Qual a clínica da Placenta Prévia?

Answer 10

1. Hemorragia indolor sem esforços físicos ou traumatismos (espontânea).
2. Sangue vermelho rutilante, .
3. Sangramento aparece mais frequentemente no final do segundo ou ao longo do terceiro trimestre.
4. O 1^o episódio de sangramento pode aparecer em pequenas quantidades e cessar espontaneamente.
5. O sangramento se exterioriza sempre e totalmente, ao contrário do da DPP.

Question 11

Como deve ser o exame físico na suspeita de placenta prévia?

Answer 11

1. Sinais vitais
2. Palpação abdominal
3. Ausculta de batimentos cardiofetais
4. Exame especular cuidadoso
5. NÃO realizar toque vaginal até se conhecer a localização exata da placenta

Question 12

Como realizar o diagnóstico de Placenta Prévia?

Answer 12

1^o Passo : Anamnese e exame físico.

2^o Passo : Exames laboratoriais

3^o Passo : Confirmação do dx com USG

4^o Passo : Avaliação Complementar

1. Dopplerfluxometria Obstétrica
2. RM

Question 13

Quais exames laboratoriais são solicitados na vigência de sangramento na segunda metade da gestação?

Answer 13

1. Hematócrito e hemoglobina;
2. Tipagem sanguínea ABO Rh;
3. Coagulograma; pode ser realizado teste do coágulo, com coleta de 10 ml de sangue em tubo seco – deve se formar um coágulo firme após 7–10 minutos.

Obs.: A coagulopatia é condição rara na placenta prévia.

Question 14

Qual o papel da Ultrassonografia na Placenta Prévia?

Answer 14

localização da Borda Placentária e Conduta

1. O parto vaginal pode ser permitido se a borda da placenta está a > 2 cm do Orifício Interno (OI).
2. Colo curto, margem da placenta recobrindo o OI e área sonolucente marginal (seio) são preditivos de hemorragia anteparto grave.
3. Margem da placenta a < 4 cm do OI prenuncia hemorragia expressiva no pós-parto.

Question 15

Qual a importância da Dopplerfluxometria obstétrica na Placenta Prévia?

Answer 15

1. Determina a zona de inserção do funículo na placenta, onde é produzido sopro audível, isócrono com pulso fetal.
2. Realizada para diagnosticar acretismo placentário, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invasão de órgãos locais como bexiga e reto.

Question 16

A conduta na Placenta Prévia depende de quais aspectos?

Answer 16

1. Intensidade do sangramento e condições Hemodinâmicas Maternas.
2. Idade Gestacional (pré termo ou a termo) - define se expectant ou indução de parto.
3. Tipo de Inserção Viciosa (define via de parto)

Question 17

Qual a conduta na gestante com placenta prévia e feto pré-termo?

Answer 17

EXPECTANTE

1. Orientar a não fazer sexo.
2. Considerar uso de corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar.

Question 18

Qual a conduta na gestante com Placenta prévia feto a termo ou próximo a ele?

Answer 18

REALIZAR O PARTO

Independente da via, a disponibilidade imediata de sangue deve ser mandatória.

Question 19

Na gestante a termo com placenta prévia, como definir a via de parto?

Answer 19

Varia com o tipo de inserção viciosa:

Placenta prévia total: Com feto vivo ou morto, a via de parto é sempre cesariana.

Placenta prévia parcial: Cesariana, exceto em multíparas se o parto estiver próximo do fim, o sangramento seja discreto, e não haja um obstáculo mecânico importante ao parto vaginal.

Placenta prévia marginal ou baixa: Parto vaginal. Deve-se atentar para a intensidade da hemorragia. Neste caso, deve-se proceder à amniotomia precoce (método de Puzos), pois permite a insinuação da apresentação que comprime mecanicamente o segmento inferior do útero e diminui o sangramento.

Question 20

Na placenta prévia, em caso de sangramento vaginal intenso a via de parto é sempre…

Answer 20

Cesariana

Question 21

Quais são as complicações da Placenta Prévia?

Answer 21

1. Atonia pós-parto e hemorragia
2. Infecção puerperal
3. Lacerações de trajeto
4. Distócia de parto
5. Acretismo placentário
6. Parto prematuro
7. Amniorrexe prematura
8. Apresentações anômalas
9. Discinesias uterinas

Question 22

O que é Acretismo Placentário?

Answer 22

1Implantação placentária c/ aderência firme à parede uterina.

Question 23

No acretismo placentário, como as vilosidades placentárias podem ser classificadas?

Answer 23

Placenta acreta: As vilosidades penetram profundamente no endométrio, até a camada esponjosa, e ficam mais aderentes. A conduta é a retirada manual seguida de curetagem. No insucesso, a histerectomia é indicada. Se não houver desejo reprodutivo, a Histerectomia Total Abdominal (HTA) é o tratamento padrão-ouro.

Placenta increta: Vilosidades penetram até o miométrio. Não há plano de clivagem para o descolamento manual, que é impossível. É indicada a histerectomia.

Placenta percreta: As vilosidades alcançam a serosa chegando a perfurá- la, e causam muitas vezes hemorragias intraperitoneais. Podem invadir órgãos adjacentes. Assim como nas placentas incretas, as tentativas de extração manual não são bem-sucedidas, e está indicada a histerectomia.

Question 24

Qual a clínica do Acretismo Placentário?

Answer 24

Hemorragia profusa, que ocorre no momento da tentativa de descolamento placentário.

Question 25

Quais são os Sinais Sugestivos de Acretismo Placentário da USG e Doppler fluxometria?

Answer 25

1. Adelgaçamento do miométrio;
2. Perda do “espaço claro” retroplacentário (espaço hipoecoico retroplacentário usual na zona decídua/miometrial e anterior ao miométrio estão ausentes);
3. “Lagos placentários” de aspecto irregular;
4. Protrusão de tecido placentário para dentro da bexiga;
5. Vascularização aumentada na interface entre a serosa uterina e a bexiga;
6. Fluxo turbulento à doppler fluxometria nos “lagos placentários”.

Question 26

Qual o tratamento para Acretismo Placentário?

Answer 26

Question 27

Qual a definição de Descolamento Prematuro de Placenta?

Answer 27

Separação da placenta inserida no corpo uterino em gestação com 20 ou mais semanas completas e antes da expulsão fetal que implica em sangramento uterino e reduz o aporte de oxigênio e nutrientes ao feto.

Question 28

Qual a epidemiologia do DPP?

Answer 28

1 a 2% das gestações, principalmente entre 24 e 26 semanas.

Question 29

Qual a principal causa de óbito perinatal?

Answer 29

Descolamento Prematuro da Placenta

Question 30

DPP que envolve mais de ___% da placenta normalmente determina o _________.

Answer 30

50

Óbito Fetal

Question 31

Como é feita a classificação do DPP?

Answer 31

Classificação de Sher

GRAU 0 (assintomático): O diagnóstico é retrospectivo, confirmado pelo histopatológico da placenta, que revela o hematoma.

GRAU I (leve): Há sangramento vaginal sem dor. A vitalidade fetal está preservada, não há repercussões hemodinâmicas e coagulopatias. Diagnosticado no pós-parto com a identificação do coágulo retroplacentário.

GRAU II (intermediário): Caracterizado por sangramento vaginal moderado e contrações tetânicas (hipertonia uterina), dor abdominal, taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial. Neste estágio, o feto ainda está vivo, mas apresenta sinais de comprometimento de vitabilidade (sinais de sofrimento fetal).

GRAU III (grave): Caracteriza-se pelo sangramento genital importante com hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal. Pode ser subdividido em:

• IIIA – sem coagulopatia instalada
• IIIB – com coagulopatia instalada.

Question 32

Qual o principal fator de risco para DPP?

Answer 32

Hipertensão Arterial ( 50% dos casos de DPP não traumático).

Question 33

Quais os fatores de risco para DPP oriundos de causas mecânicas ou traumáticas internas?

Answer 33

1. Brevidade do cordão.
2. Versão Fetal externa
3. Retração Uterina Intensa (A rotura prematura das membranas ovulares, principalmente em casos de polidrâmnio, tem sido referida como fator dos mais relevantes na etiologia do DPP)
4. Miomatose uterina
5. torção do utero gravídico
6. Hipertensão da Veia Cava inferior por compressão uterina
7. Traumatismo Abdominal

Question 34

Quais os fatores de risco para DPP oriundos de causas não traumáticas?

Answer 34

1. Síndromes Hipertensivas (PRINCIPAL) - A ausência de hipertensão na chegada para atendimento médico não exclui a etiologia hipertensiva, já que a gestante pode estar chocada.
2. Placenta Circunvalada
3. Tabagismo e Uso de cocaina.
4. Anemia e má nutrição
5. Consumo de álcool
6. Rotura Prematura das Membranas
7. Corioamnionite
8. Idade

Question 35

Reler e fazer flashcards sobre fisiopatologia (Pag 76 - MED)

Answer 35

1. Hemorragia decidual inicia descolamento
2. Consequentemente, forma-se o hematoma retroplacentário, que invade a placenta, formando uma “cratera” na superfície.
3. O sangue é escuro devido ação enzimática durante o percurso entre o espaço retroplacentário e a cavidade vaginal.
4. O sangue irrita a musculatura que se contrai e, na maioria das vezes, evolui para trabalho de parto. A contratilidade uterina está quase sempre acompanhada por algum grau de hipertonia.
5. Com a evolução do processo, observa-se intensa infiltração sanguínea miometrial, que passa a apresentar desorganização da sua citoarquitetura muscular. Ocorre, então, a passagem da hipertonia para a hipotonia no pós-parto.

6.

Question 36

Quais achados são característicos de DPP?

Answer 36

Hipertensão e Hipertonia

Question 37

Quando pensar em DPP em uma questão?

Answer 37

Quando estiver no enunciado: sangramento escuro na segunda metade da gestação, associado à hipertonia e sofrimento fetal. A presença de hipertensão arterial também é muito sugestiva e geralmente aparece nas questões com achados mencionados anteriormente.

Question 38

Reler e fazer flashcards de examefísico (pag 79 -MED)

Question 39

O que é a Hemorragia Oculta na DPP?

Answer 39

Em 20% dos casos, a perda sanguínea se restringe ao espaço retroplacentário e não ocorre sangramento vaginal.

Question 40

O que é o Hemoâmnio?

Answer 40

Quando ocorre a rotura alta das membranas, possibilitando a passagem de sangue para a cavidade amniótica. O líquido amniótico apresenta coloração vermelho-acastanhada.

Ocorre em 50% dos DPP.

Question 41

No DPP, quais processos fisiopatológicos distintos contribuem para a ocorrência da hipertonia?

Answer 41

1- Aumento exagerado da frequência das metrossístoles leva ao quadro de hipertonia por taquissistolia: neste caso, antes que se inicie o período de relaxamento, sobrevém outra metrossístole.

2- hipertonia autêntica (verdadeira): decorrente da ação irritativa do sangue sobre a fibra muscular.

Question 42

Explique o que é o “útero de Couvelaire” ou apoplexia uteroplacentária.

Answer 42

1. Ocorre no DPP
2. O útero se apresenta edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas.
3. O miométrio fica extensamente infiltrado por sangue, o que dissocia e desorganiza o sistema de fibras musculares.
4. Tal alteração é considerada responsável pela atonia/hipotonia uterina verificada no pós-parto, bem como pelas sufusões hemorrágicas presentes no útero, ligamentos, anexos e peritônio.

Question 43

Como é o processo de discrasia sanguinea no DPP?

Answer 43

1. O descolamento inícia com uma lesão tecidual, que acarreta a liberação de tromboplastina, e a formação de um coágulo retroplacentário. Este processo leva ao consumo de fatores de coagulação.
2. A tromboplastina passa para a circulação materna, e estimula a liberação da cascata de coagulação nos capilares maternos.
3. A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) promove a formação de coágulos na rede vascular, que resulta em repercussões hemodinâmicas que podem levar a paciente ao óbito (necrose corticorrenal bilateral aguda, cor pulmonale).
4. Tanto o coágulo retroplacentário quanto a CIVD consomem os fatores de coagulação.
5. O fibrinogênio, na vigência do DPP grave, pode estar muito reduzido.
6. De forma análoga, podemos ter também trombocitopenia.
7. Por outro lado, a ativação da coagulação, com formação do coágulo retroplacentário e da CIVD, ativará também o sistema fibrinolítico.