HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO - ABORTO Flashcards
As causas de abortamento podem ser divididas em maternas e fetais.
Dentre as fetais, estão as alterações genéticas (a mais importante) e malformações estruturais (como as cardiopatias).
Dentre as maternas estão SAAF, endocrinopatias (DM, doenças tireoidianas e sínd. ovários policísticos), deficiência nutricional, infecções, entre outras.
Abortamento de repetição é definido pela ocorrência de
3 ou mais eventos consecutivos. A causa mais comum é incompetência istmocervical (aborto tardio), seguido por SAAF e insuficiência de corpo lúteo (aborto precoce). Distúrbios emocionais não são causas de abortos de repetição.
Abortamento inevitável é situação em que
há a presença de cólicas, sangramento vaginal e dilatação cervical, mas ainda não ocorreu eliminação de conteúdo uterino. Para gestações até 12-13 semanas, a conduta é a realização de esvaziamento uterino com curetagem ou AMIU para diminuir hemorragia e infecção. Quando há mais de 12-13 semanas, há espículas ósseas; nessas situações, recomenda-se a utilização de ocitocina para a expulsão do feto. Após, realiza-se a curetagem uterina.
Ameaça de aborto é
a ocorrência de sangramento vaginal e dor abdominal em cólicas, com a presença de colo uterino impérvio e a preservação da vitalidade do embrião. O tamanho do útero é compatível com o tempo de amenorreia. A conduta é o repouso e o uso de analgésicos. O uso de progesterona não é indicado pelo Ministério da Saúde.
Ameaça de aborto é
a ocorrência de sangramento vaginal e dor abdominal em cólicas, com a presença de colo uterino impérvio e a preservação da vitalidade do embrião. O tamanho do útero é compatível com o tempo de amenorreia. A conduta é o repouso e o uso de analgésicos. O uso de progesterona não é indicado pelo Ministério da Saúde.
Nos casos de abortamento completo a paciente apresenta
sangramento vaginal em pequena quantidade, as cólicas abdominais já melhoraram, o útero tem tamanho menor que o esperado para a idade gestacional e a ultrassonografia transvaginal mostra endométrio com espessura menor que 15 mm.
Nos casos de abortamento incompleto o sangramento vaginal é
intenso, a dor abdominal é em baixo ventre e tipo cólica, persistente, o colo uterino permanece entreaberto ao toque vaginal e a ultrassonografia transvaginal mostra a presença de restos ovulares (linha endometrial maior que 15 mm).
Trata-se de aborto infectado:
febre, útero doloroso à mobilização, fluxo genital purulento ou com odor fétido. O exame ginecológico mostra colo entreaberto.
Poderia haver, ainda, alterações da frequência cardíaca, comprometimento do estado geral, alterações hematológicas e bioquímicas.
A conduta frente ao aborto infectado é estabilização da paciente, iniciar antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e esvaziamento uterino.
Aborto retido é diagnosticado quando a ultrassonografia mostra
gestação tópica, com embrião com CCN maior que 7 mm sem BCF. A paciente pode estar assintomática ou apresentar sangramento vaginal em pequena quantidade sem dilatação cervical.
A conduta pode ser o esvaziamento uterino imediato, a conduta expectante ou a utilização de misoprostol, na dependência do quadro clínico e do desejo da paciente.
ABORTAMENTO
definição.
Término da gestação antes das primeiras 20 a 22 semanas ou nascimento de fetos com menosde 500g; ocorre em 15-20% de gestações clínicas.
etiologia.
Espontâneos (80% antes da 12ª semana) e os provocados (especialmente com misoprostol);causas envolvidas são maternas (doenças infecciosas ou não) e fetais (especialmente alterações cromossômicas).
INCOMPETÊNCIA CERVICAL geral.
Principal causa de aborto tardio de repetição.
diagnóstico clínico. Dilatação cervical indolor, ausência de sangramento, protrusão das membranas Amnióticas na vagina e posterior rotura das membranas, seguida de expulsão fetal, às vezes com feto vivo.História obstétrica de perdas fetais recorrentes no 2º trimestre da gravidez.
tratamento. Realização da cerclagem cervical, preferencialmente pela via vaginal, sendo o período ideal entre 12 e 16 semanas de idade gestacional.
AMEAÇA DE ABORTAMENTO diagnóstico.
Descolamento decidual. Em geral, dura pouco tempo, podendo progredir para abortamento em curso ou seguir sua evolução como gestação normal. colo uterino está fechado e o útero é compatívelcom o esperado para a idade gestacional.
tratamento. Repouso no leito (conforto da paciente) e analgésicos. O uso de progestogênios é uma medida polêmica e não há indicação de uso pelo Ministério da Saúde do Brasil.
ABORTAMENTO EM CURSO, IMINENTE OU INEVITÁVEL
Diagnóstico e Tratamento
diagnóstico. Presença de dores abdominais intensas, aumento do sangramento e eliminação de coágulos,aparecimento das transformações do colo uterino. Possibilidade de eliminação de material ovular.
tratamento. Acelerar o esvaziamento uterino, reduzindo o volume e a duração da hemorragia, aliviando as dores da paciente e encurtando a exposição da cavidade uterina a agentes infecciosos. Curetagem ou AMIU se antes de 12 semanas.
ABORTAMENTO RETIDO
Conceito
conceito. Saco gestacional sem embrião ou com embrião morto que não é eliminado após 30 dias do diagnóstico.
tratamento. Cirúrgico (com ou sem uso prévio de misoprostol), clínico medicamentoso com 800 mcg de misoprostol ou expectante por 15 a 30 dias.
ABORTAMENTO COMPLETO conceito.
A eliminação de todo o conteúdo da gestação, não restando material ovular na cavidade uterina.Colo uterino está fechado e o útero menor que o esperado para a idade gestacional.
ABORTAMENTO INCOMPLETO conceito.
Eliminação de parte do material ovular. Ultrassonografia com presença de endométrio espesso e heterogêneo, espessura > 15mm (USG).
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO
gestação inicial. Presença de saco gestacional quando beta-hCG maior que 1.500 a 2.000 mUI/ml.
logo após. Deve aparecer imagem de embrião; se essa imagem não estiver presente quando o diâmetro interno médio do saco gestacional for maior ou igual a 25mm, o diagnóstico é de gestação anembrionada.
logo após. Deve aparecer atividade cardíaca embrionária. Se essa imagem não estiver presente quando o comprimento cabeça-nádega do embrião for maior ou igual a 7mm, o diagnóstico é de óbito embrionário / gestação não evolutiva.
ABORTAMENTO INFECTADO
conceito.
Complicação do abortamento originado de manipulação uterina em condições precárias; é na maioria das vezes causado por germes anaeróbios, e podem também estar presentes bactérias gram positivas e gram-negativas.
ABORTAMENTO INFECTADO
manifestações.
Febre, alterações da frequência cardíaca, comprometimento do estado geral, fluxo genital purulento ou com odor fétido e outras características infecciosas, observadas por alterações hematológicase bioquímicas.
ABORTAMENTO INFECTADO
diagnóstico.
Pode ser diagnosticada sob diferentes quadros clínicos com variada gravidade: desde endometrite superficial, em geral autolimitada, até quadros de intensa gravidade, que se estendem além das paredes e dos anexos uterinos (endomiometrites e salpingooforites), com propagação para a pelve, acavidade abdominal (pelviperitonite e peritonites generalizadas) e todo o organismo (sepse).
ABORTAMENTO INFECTADO
Tratamento
Estabilizar a paciente e iniciar antibioticoterapia com ampla cobertura antibiótica antes do esvaziamento uterino. a histerectomia total pode ser necessária para o controle completo do processo infeccioso.
GESTAÇÃO ECTÓPICA
definição.
Implantação do embrião fora da superfície endometrial da cavidade uterina. Pode ser tubária, ovariana, abdominal, cervical ou intersticial; a tubária é responsável por 98,3% dos casos, 79,6% na região ampular.
GESTAÇÃO ECTÓPICA
fatores associados.
Antecedente de DIP, falha do DIU, falha de contracepção de emergência, cirurgias tubárias prévias, falha de esterilização tubária, evento prévio de gestação ectópica, tratamentos de fertilização in vitro.
quadro clínico.
Dor abdominal, sangramento vaginal, atraso menstrual são os principais sinais e sintomas; na maioria dos casos, não se encontra a tríade clássica simultaneamente, porém pelo menos um deles estará presente em todos os casos.
exame físico.
Casos de rotura tubária, frequentemente se encontram variações na pressão arterial e na frequência cardíaca, podendo haver choque hemorrágico. O exame do abdome pode mostrar dor àpalpação, localizada ou generalizada.
exame ginecológico.
Sangramento vaginal, amolecimento uterino, com útero frequentemente de tamanho normal. Em cerca de 50% dos casos, uma massa anexial dolorosa de tamanho variado pode ser palpada.
diagnóstico.
Padrão ouro do diagnóstico é a dosagem de beta-HCG sérico com a ultrassonografia transvaginal; se, em 2 dosagens consecutivas, com intervalo de 48 horas, a elevação no título de beta-HCG for inferior a 54%, trata-se de gestação ectópica em 85% das vezes.
ultrassonografia.
Saco gestacional extrauterino, com embrião com ou sem batimentos cardíacos, saco gestacional extrauterino com vesícula vitelínica, anel tubário, massa sólida ou complexa na pelve
tratamento.
Critérios de uso de metotrexato: gestação ectópica íntegra de até 4cm no maior diâmetro,estabilidade hemodinâmica, desejo de procriação, beta-HCG sérico <5.000mUI/mL e crescente em 2 dosagens consecutivas, líquido livre restrito à pelve, função hepática, renal e hemogramas normais,ausência de batimentos cardíacos embrionários.
sucesso do tratamento com Metotrexate
Dosagem imediatamente antes da administração da droga, no 4º e no 7º dias após o tratamento. Quedas dos títulos de beta-HCG >15%, apuradas no 4º e no 7º dias, indicam bom prognóstico e devem ser monitorizadas semanalmente até a negativação dos títulos.
divisão.
Mola hidatiforme (completa ou parcial), mola invasora, coriocarcinoma, Tumor trofoblástico epitelioide, tumor de leito placentário.
mola.
A completa não tem tecido fetal ou embrionário; nas parciais há frequentemente tecidos fetais ou embrionários, mas com malformações associadas a triploidias, como sindactilia, hidrocefalia e retardo de crescimento.
classificação da neoplasia trofoblástica gestacional (NTG).
É classificada em não metastática e metastática.
na não metastática, o tumor está aparentemente restrito à parede uterina.
doença neoplásica de risco baixo.
Metástase pulmonar ou pélvica, beta-HCG sérico <40.000mUI/mL, tempo de evolução desde o esvaziamento <4 meses;
doença neoplásica de risco médio.
Metástase pulmonar ou pélvica, título de beta-HCG>40.000mUI/mL e evolução >4 meses;
doença neoplásica de risco alto.
Metástase cerebral ou hepática ou resistência prévia a quimioterapia.
quadro clínico.
Sangramento vaginal, perda de vesículas por via vaginal, sinais e sintomas por grande proliferação trofoblástica: altura uterina maior do que a esperada, altos níveis de HCG, cistos teca luteínicos, hipertireoidismo. Pode haver hiperêmese gravídica e pré-eclâmpsia precoce (antes de 20semanas).
tratamento da mola hidatiforme.
Compreende esvaziamento molar e seguimento clínico. A NTG requer quimioterapia e/ou cirurgia.
escolha do método de esvaziamento molar.
Considerados o volume uterino, a idade da paciente, a paridade e o desejo de engravidar no futuro. realizar dilatação cervical com velas de Hegar e esvaziamentouterino por vácuo aspiração.
histerectomia profilática.
Multíparas ou com >38 anos. Ovários com cistos teca luteínicos devem ser preservados. Não há indicação de quimioterapia profilática.
controle após esvaziamento.
Beta-hCG semanal por um mês, quinzenal por três meses e mensal até umano. Elevação de beta-hCG em 3 medidas semanais ou ocorrência de plateau em 4 medidas semanaisindicam a presença de neoplasia trofoblastica.
O Abortamento inevitável ou em curso é aquele que apresenta
um útero aumentado e compatível com a idade gestacional, sangramento moderado, dores abdominais intensas e colo uterino pérvio. Portanto, nossa paciente que apresenta atraso menstrual de 8 semanas e tamanho uterino compatível, com sangramento importante e colo pérvio se encaixa perfeitamente no abortamento inevitável.
ameaça de abortamento
costuma ser um sangramento pequeno, com útero compatível com idade gestacional e colo uterino fechado
A incompetencia istmo cervical é a principal causa de aborto
tardio de repetição, a dor não é frequente, pois a dilatação do colo ocorre de forma indolor, ausência de sangramento, protrusão das membranas amnióticas na vagina, com posterior expulsão fetal.
O abortamento incompleto
omo um sangramento intenso, útero de tamanho aumentado, eliminação de material ovular e ao ultrassom transvaginal tem uma medida do eco endometrial maior que 15 milímetros.
Abortamento retido é quando
o útero é aumentado, à ultrassonografia pode ser identificado saco gestacional sem embrião ou com embrião morto que não é eliminado após 30 dias do diagnóstico.
Paciente gestante com quadro compatível com aborto em curso, visto sangramento ativo em canal vaginal e colo pérvio. Há sinais INSTABILIDADE hemodinamica, com FC elevada, HIPOTENSAO e sinais de descoramento ao exame físico, portanto com indicação de
CURETAGEM para retirada da causa do sangramento, que é o aborto, sem necessidade de exame de imagem para confirmação da hipótese diagnóstica.
O uso de misoprostol via vaginal é a terapia utilizada na conduta conservadora em pacientes estáveis clinicamente.
