Hemorragia digestiva (sem 16) Flashcards
1
Q
Fatores associados a maior risco de ressangramento de úlcera / mortalidade
A
- Classificação de Forrest (pp. IA e IB - alto risco 90%)
- Sangramento ativo no momento da EDA
- Tamanho da úlcera > 2cm
- Úlcera na parede duodenal posterior
- Úlcera na pequena curvatura gástrica
- Idade avançada
- Comorbidades clínicas
2
Q
Como diferenciar HDA de HDB?
A
Ureia e creatinina
Razão: ureia / creatinina
Se > 100 = sugere HDA
3
Q
Para cada hemoconcentrado de hemácias reposto -> espera-se aumento de quanto na hemoglobina e hematócrito
A
Aumento de 0,5 a 1 mg/dl na hemoglobina
3% no hematócrito
4
Q
Medicamentos a serem iniciados na hemorragia digestiva pensando nas principais causas?
A
- IBP (úlcera péptica)
- Octreotide (varizes de esôfago)
5
Q
O que fazer para pacientes com hemorragia digestiva e coagulopatia?
A
Com INR > 1,5 = plasma fresco
Com plaquetas < 50 mil = concentrado de plaquetas
6
Q
Nas hemotransfusões > 10 U concentrados de hemácias - o que devo repor também?
A
- Plasma fresco
- Plaquetas
- Cálcio
7
Q
Qual marco anatômico separa HDA de HDB?
A
Ângulo de Treitz (duodenojejunal)
8
Q
Fatores de mau prognóstico que indicam avaliação + cuidadosa na hemorragia digestiva
A
- Idade > 60 anos
- Comorbidades (insuf renal, hepatopatia, insuf respiratória, cardiopatia)
- Grau de hemorragia (PAs < 100 na admissão; necessidade de transfusão)
- Hemorragia persistente ou recorrente
- Início da hemorragia durante hospitalização
- Necessidade de cirurgia
9
Q
Indicação de cirurgia em pacientes com hemorragia digestiva? Qual é a porcentagem?
A
5-10% dos pacientes com hemorragia digestiva
- Choque refratário à ressuscitação vigorosa (> 6CH)
- Falha endoscópica para controlar sangramento
- Hemorragia recorrente após estabilização inicial
- Sangramento pequeno e contínuo com necessidade de transfusão > 3U/dia
10
Q
Complicação mais comum da DUP e local
A
Sangramento (15-20% dos casos)
Úlceras que mais sangram = duodenais
11
Q
Sangramento por úlcera em parede duodenal posterior - qual vaso?
A
Artéria gastroduodenal
12
Q
Forrest IA - risco de ressangramento
A
Hemorragia ativa, em jato
Alto (90%)
13
Q
Forrest IB - risco de ressangramento
A
Hemorragia ativa, sangramento não pulsátil
Alto (50-90%)
14
Q
Forrest IIa - risco de ressangramento
A
Hemorragia recente, vaso visível não sangrante
Alto (50%)
15
Q
Forrest IIb - risco de ressangramento
A
Hemorragia recente, coágulo aderido
Intermediário (30%)
16
Q
Forrest IIc - risco de ressangramento
A
Hemorragia recente, hematina (black spot)
Baixo (10%)
17
Q
Forrest III
A
Sem sinais de sangramento
Úlcera com base clara, sem sinais de sangramento
Baixo (< 5%)
18
Q
Forrest IIb - qual conduta preconizada pelo Sabiston?
A
Remoção de coágulo aderido e reavaliar lesão subjacente (Sabiston) - porém assunto controverso e outras bibliografias discordam
19
Q
A
20
Q
Principal causa e localização de sangramento de intestino delgado
A
ANGIODISPLASIA
Jejuno
21
Q
Causas + comuns de sangramento de delgado (obscuro) em < 40 anos
A
- Divertículo de Meckel
- Doença de Crohn
- Lesão de Dieulafoy
- Neoplasias
- Síndrome de polipose
22
Q
Causas + comuns de sangramento de delgado (obscuro) em > 40 anos
A
- Angiodisplasia
- Erosões relacionadas aos AINES
- Lesão de Dieulafoy
- Neoplasias
23
Q
Causas raras de sangramento obscuro
A
- Varizes de delgado
- Amiloidose
- Síndrome de Plummer-Vinson, Kaposi, Síndrome de Ehlers-Danlos
- Síndrome de polipose intestinal
- Hematobilia, fístula aortomesentérica, hemossucus
24
Q
A
25
Exame mais sensível para localizar sangramento baixo
Cintilografia com hemácias marcadas
Requer fluxo hemorrágico de apenas 0,1 ml/min
Localização exata em apenas 50% dos casos (peristalse retrógrada do cólon)
26
Contraindicações à cápsula endoscópica
- Obstrução (tumor, estenose)
- Gravidez
27
Tratamento de angiodisplasia de delgado
Coagulação endoscópica ou fármacos VO
(Talidomida - reduz VEGF; octreotide - vasoconstrição esplâncnica)
28
Cirurgia na DUP
- Duodenal: pilorotomia + rafia +/- vagotomia (piloroplastia) (ao invés da vagotomia, poderia fazer IBP)
- Gástrica: gastrotomia + rafia + gastrectomia (obs: se instável = não faz gastrectomia -> IBP e depois EDA + bx)
29
Escore de Rockall - prediz o quê? Quando é feito?
Obtido após EDA (considera fonte do sangramento)
Prediz chance de ressangramento (1) e mortalidade (2)
30
Glasgow-Blatchford => quando é feito?
Aspectos clínicos e laboratoriais
Pré-EDA
Prediz gravidade do paciente e momento da EDA
31
Critérios de Rockall
- Idade
- Estado hemodinâmico
- Doenças associadas
- Diagnóstico
- Sinais de hemorragia recente
Internar >= 3 pontos
Risco baixo (<= 2 pontos) = Ressangramento 4,3% // Mortalidade 0,1%
Risco intermediário (3 - 4 pontos) = R 14% // M 4,6%
Risco alto (5 - 11 pontos) = R 37% / M 22%
32
Escore de Glasgow-Blatchford
Quais são os critérios avaliados?
- Ureia sanguínea
- Hemoglobina (homem ou mulher)
- PA sistólica
- Outros (FC >= 100 bpm / melena / síncope / doença hepática / insuficiência cardíaca)
Se <= 1 ponto = pode dar alta
Se >= 6 pontos = mortalidade de aprox 50%
33
Escore de AIMS-65 (prediz mortalidade)
- Albumina < 3g/dl
- INR > 1,5
- Mentalidade alterada (ECG < 14, letargia, coma)
- Pressão sistólica <= 90 mmHg
- Idade > 65 anos
34
Local sangramento de Mallory-Weiss
Lacerações na mucosa e submucosa na JEG (+ gástrica)
Principalmente na pequena curvatura
35
Síndrome de Boerhaave - qual é o nome da tríade? Cite.
Tríade de Mackler
1. Vômitos
2. Dor torácica
3. Enfisema subcutâneo
36
Hematêmese presente em ......% dos casos de síndrome de Boerhaave
30%!!!
37
Fatores de risco mais relacionados à LAMG (lesão aguda da mucosa gástrica - comum na terapia intensiva)
- Coagulopatia
- VM > 48h
38
Quando fazer profilaxia para LAMG?
- Coagulopatia
- VM > 48h
- TCE com Glasgow < 10
- Politrauma (inclusive TRM)
- Hepatectomia parcial
- Queimadura com SCQ > 35%
- Pré ou pós op (pp. transplante renal e de fígado)
- Falência hepática aguda
- IRA
- História de úlcera ou hemorragia gástrica no ano anterior
39
Local da lesão de Dieulafoy
Pequena curvatura
Segmento mais alto do estômago (6-10cm proximais)
Artéria dilatada e tortuosa da submucosa, mas pode ocorrer em outros locais do TGI (duodeno, cólon)
40
Tratamento de escolha na lesão de Dieulafoy
Diagnóstico difícil se tiver parado de sangrar. Ponto sangrante circundado por mucosa normal.
Tratamento de escolha = EDA (métodos hemostáticos - injeção de epinefrina; eletrocautério ou termocautério; ligadura elástica ou clipes metálicos)
Refratários: nova abordagem EDA -> angioemboliazação ou ressecção em cunha da lesão
41
Lesão de Dieulafoy - veia ou artéria?
Artéria da submucosa aberrante
42
Ectasia vascular antral gástrica (GAVE)
- Estômago em melancia
- Dilatação linear das vênulas que convergem longitudinalmente para o antro gástrico (aspecto de melancia)
- Forte associação com cirrose hepática e doenças do tecido conjuntivo (pp. esclerodermia)
- Clínica: HDA é rara / comum = anemia ferropriva por perda contínua
- TTO: coagulação com plasma de argônio (em último caso: antrectomia)
43
Hemobilia - qual é a tríade? Causas mais comuns?
TRÍADE DE PHILIP SANBLOM (QUINKE)
- Dor em HCD
- HDA
- icterícia
Causas: manipulação de VB / trauma / neoplasia hepática
Tratamento preferencial: angioembolização
44
Hemosuccus pancreaticus
- Pseudo-hemobilia ou wirsunrragia (também saída de sangue pela ampola de Vater - como na hemobilia)
- Erosão de pseudocisto na artéria esplênica
- TTO ideal: embolização com angiografia (se possível: pancreatectomia distal curativa)
45
Sangramento de 3ª e 4ª porções duodenais - suspeitar de quê?
Fístula aorto-entérica
46
Tratamento de fístula aorto-entéric?
Clampeamento da aorta proximal + retirada da prótese + derivação extra-anatômica (sangue desviado das artérias axilares para as ilíacas) + fechamento primário da fístula duodenal
47
Fatores de risco para o sangramento de varizes esofagogástricas
1. Grau de insuficiência hepática (Child-Pugh) = maior risco de discrasia sanguínea; maior chance de HP
2. Grau de hipertensão porta (HP) = (Para formação de varizes: > 10 mmHg / Para sangramento: > 12 mmHg)
3. Calibre e localização das varizes (terço inferior do esôfago mais sangra)
- F1: pequeno calibre (< 3 mm)
- F2: médio calibre (tortuosa, entre 3 - 5mm, ocupam < 1/3 do lúmen do vaso)
- F3: grosso calibre (> 5mm e abrange > 1/3)
4. Sinais endoscópicos
- Pontos avermelhados (cherry red spots)
48
Hipertensão Porta Clinicamente Significativa
Gradiente de pressão venosa hepática >= 10mmHg (padrão ouro)
OU
Presença de manifestações clínicas de HP (ascite, circulação colateral)
Demonstram risco aumentado de sangramento por varizes
49
Quem deve fazer profilaxia primária para sangramento?
Todo paciente com cirrose e hipertensão porta clinicamente significativa (HPCS) => profilaxia primária com betabloqueadores para sangramento, independente da presença de varizes ou do seu calibre
(Uma vez compensados - FC de repouso de 50 a 55bpm ou pelo GPVH - não necessitam de rastramento endoscópico para varizes => adiar EDA desde que seguimento anual com elastografia e contagem de plaquetas)
50
Profilaxia de sangramento de varizes
- Varizes de médio e grande calibre (F2 / F3); ou
- Varizes de pequeno calibre em pacientes com alto risco de sangrar (Child B/C ou "pontos avermelhados" na EDA)
BETABLOQUEADORES ou LIGADURA ELÁSTICA
51
Ligadura endoscópica de varizes (LEV)
Método de escolha quando não se tolera BBQ
Realizada a cada 1-2 semanas até obliteração do vaso
Viigilância endoscópica a cada 1-3 meses e depois a cada 6 meses
52
Vasoconstritor esplâncnico preferido
Terlipressina = escolha (além de reduzir sangramento, diminui mortalidade)
Outros: Somatostatina e octreotide
53
Balão EDA
Sengstaken Blakemore (3 vias) ou Minnesotta (4 vias)
54
Indicações de TIPS
Habitualmente: hemorragia refratária e opção à cirurgia de emergência
Recentemente: realização precoce em pacientes de alto risco dentro das primeiras 24-72h da admissão:
- Child C
- Child B com sangramento ativo
- Gradiente portal > 20mmHg
55
TIPS - o que é?
- Dispositivo implantado por via percutânea pela veia jugular
- Cria conexão entre veia hepática (sistema cava) e veia porta (por dentro do fígado)
- Descompressão imediata da hipertensão portal -> desvia sangue para o sistema cava (bypassando o fígado)
56
Sangramento por varizes gástricas - tratamento?
Cianoacrilato
57
Sobre o Balão de Sengstaken-Blakemore:
O tamponamento é eficaz em ......%, porém maioria volta a sangrar após
Complicações ocorrem em ....% dos casos e são.....
Tamponamento eficaz em 90% dos casos
Complicações em 20% e são ruptura de esôfago, obstrução de via aérea e aspiração pulmonar
58
Cirurgia de urgência mais utilizada no sangramento por varizes
Derivação porto-cava (não seletiva)
Rápida e eficaz, porém mortalidade de 25%
Alternativa: transecção esofágica com grampeador - simples e fácil, porém alto risco de ressangramento
59
HDB: métodos complementares
Depende da intensidade do sangramento
- Leve a moderado: colonoscopia
- Maciço: angiografia e cintilografia com hemácias marcadas
- Instáveis e refratários: cirurgia (Sabiston 21a: angiografia intra-op)
* Obs (Sabiston 21a): estáveis + hematoquezia -> iniciar investigação com angioTC
60
HDB estável - qual é o primeiro passo (Sabiston)?
ANGIO-TC
Identifica sangramentos com débito de 0,3-0,5 ml/min
Rápido, disponível, pouco invasivo, PORÉM NÃO É TERAPÊUTICO
61
Necessita de fluxo hemorrágico mínimo de 0,5 a 1ml/min
Especificidade de 100%
Identifica local de sangramento em 40 a 80% dos casos
Exame MAIS indicado nos sangramentos contínuos de grande monta, em que colono pode dificultar visualização do cólon
ARTERIOGRAFIA
62
Exame mais sensível na HDB
CINTILOGRAFIA
a partir de 0,1 ml/min
63
Local + comum de angiodisplasia
CECO
(OBS: angiodisplasia é a causa + comum de hemorragia de delgado em < 40 anos)
64
Lesão avermelhada estrelada com vaso central dilatado - o que é?
Angiodisplasia
Malformação vascular intestinal - ectasia de pequenos vasos submucosos do intestino
- Veia central com vários vasos aracneiformes dilatados e tortuoso com paredes finas
65
Tratamento varizes gástricas
Cianoacrilato
66
