Doenças da parede abdominal (semana 12) Flashcards
Triângulo de Hesselbach - o que é? quais são os seus limites?
Local de fraqueza da parede posterior, por onde se insinua hérnia inguinal direta
- Inferior: Ligamento inguinal
- Medial: Borda lateral do reto abdominal
- Lateral/ superior: Vasos epigástricos inferiores
Triângulo de Hessert - quais são os limites?
Hesselbach - MOI = Hessert
- Inferior: Ligamento inguinal
- Medial: Borda lateral reto abdominal
- Lateral/ superior: músculo oblíquo interno (MOI)
Canal femoral - limites?
- Superior: Ligamento inguinal
- Medial: Ligamento lacunar
- Lateral: Veia femoral
- Inferior: Ligamento pectíneo (Cooper)
Principal causa hérnia inguinal indireta
Congênita
Persistência do conduto peritônio-vaginal
Causas fisiopatológicas para hérnia inguinal DIRETA
- Redução da hidroxiprolina (componente do colágeno da aponeurose)
- Alterações ultraestruturais do colágeno
- Redução da atividade dos fibroblastos
- Inserção alta do MOI
- Desnutrição, tabagismo, aumento PIA, excesso de atividade física e idade avançada
Conduta na hérnia inguinal em mulher
SEMPRE opera (ideal: VLP)
Inguinodinia
Dor crônica (> 3 meses) após correção de uma hérnia (10-12%)
Nervos mais comumente lesados na abordagem anterior da hérnia inguinal
- N. ilioinguinal
- N. ilio-hipogástrico
- Ramo genital do nervo genito-femoral
Orquite isquêmica
Trombose do plexo pampiniforme
Nervos mais comumente lesados na abordagem VLP
- N. cutaneofemoral lateral
- Ramo femoral do n. genito-femoral
- N. femoral
Hérnia mais comum de todas
Hérnia inguinal indireta (tanto em homens, quanto em mulheres e crianças)
Hérnia que afeta mais mulheres do que homens
Hérnia femoral
Quando fazer exploração contralateral na hernioplastia inguinal?
(Tendência atual é não fazer)
Indicações:
- Hérnias em prematuros
- Hérnias encarceradas
- Menino < 2 anos e menina < 4 anos (controverso)
- DVP
Triângulo de Doom - limites e conteúdo
Entre vasos deferentes (medial) e vasos espermáticos (lateral), e inferior ao trato iliopúbico (lig. inguinal)
Conteúdo: vasos ilíacos externos
Classificação europeia de hérnias ventrais - linha média
M1: xifoide até 3cm abaixo (subxifoide)
M2: limite inferior de M1 até 3cm do umbigo (epigástrica)
M3: 3cm acima e 3cm abaixo do umbigo (umbilical)
M4: limite inferior M3 até 3cm acima do púbis (infraumbilical)
M5: do púbis até 3cm acima (suprapúbica)
Classificação europeia de hérnias - lateral
L1: rebordo costal até 3cm do umbigo (subcostal)
L2: área lateral entre 3cm acima e 3cm abaixo do umbigo (flanco)
L3: limite inferior de L2 até inguinal (ilíaca)
L4: lombar
Classificação europeia de hérnias ventrais - tamanho
W1: < 4cm
W2: >= 4cm e < 10 cm
W3: >= 10 cm
(Hérnia ventral) Se múltiplos defeitos na linha média, como calcular o comprimento?
Somar defeitos - da borda superior da mais superior até borda inferior da mais inferior
Tela onlay
Acima da aponeurose
(menos trabalho, porém mais infecção)
Tela sublay
Rives-Stoppa
Abaixo do músculo reto abdominal
(acima do peritônio)
Tela underlay
IPOM
Abaixo do peritônio (videolaparoscopia)
Tela inlay
Entre aponeuroses (no defeito - em ponte)
Defeitos grandes
Método de Tanaka - como calcular? qual é a função?
VOLUME HERNIÁRIO / VOLUME CAVIDADE
SE >= 25% = PNEUMO PRÉ-OP
Técnica de separação de componentes - qual outro nome? ganho de até quantos cm?
Ramirez
Até 10 cm na linha média
Índice de Carbonell -como calcular? qual é a função?
(LRD + LRE) / LMD
Se > 2 = não precisa de separação de componentes (> 90%)
< 1,5 = provável separação (> 52% dos reparos)
Contraindicações relativas à hernioplastia ventral
- Tabagismo (aumenta ISC) = 4-6 sem de interrupção
- Obesidade = ideal < 35 e 40 kg/m²
- DM = ideal HbA1c < 8%
Nervo que faz parte do cordão espermático
Ramo genital do nervo genitofemoral
Componentes do funículo espermático
- Cremaster (MOI)
- A. cremastérica
- Ducto deferente
- Artéria deferente
- A. testicular (gonadal - ramo da aorta)
- Plexo pampiniforme
- Fibras autonômicas
- Ramo genital do n. genitofemoral
- Linfáticos
Grupos que se beneficiam de hernioplastia inguinal precoce
- pacientes que sentem dor ao realizar atividades extenuantes
- constipação crônica
- prostatismo
- pacientes casados
- ASA I ou II
Sutura interrompida aproximando a margem da aponeurose do transverso do abdome ao ligamento de Cooper e ao trato iliopúbico
(obs: pode ser feita incisão de relaxamento na aponeurose do MOE)
Técnica de McVay (hérnia femoral)
Sutura do músculo transverso e da aponeurose do MOI ao ligamento inguinal
Bassini (hérnia inguinal sem tela)
Sobreposição de linhas de sutura
Linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico transverso ao trato iliopúbico. Em seguida MOI + transverso e as aponeuroses ao ligamento inguinal.
Shouldice (imbricação de músculos)
Causas de dor neuropata crônica (inguinodinia)
- Lesão primária na cirurgia (transecção total ou parcial dos nervos, podendo levar À formação de neuroma)
- Lesão por manipulação por estiramento, esmagamento, lesões por cautério
- Aprisionamento do nervo por suturas ou grampos
- Processo inflamatório adjacente, pp. pela tela (se nervo periférico em contato com a tela -> degeneração da bainha de mielina, edema e fibrose podem causar dor)
- Fixação da tela ao tubérculo púbico (fixação medial) -> não fixar no periósteo/osso, mas no ligamento reflexo de Colles ou lig inguinal
Porcentagem de encarceramento na hérnia femoral
15-20%
Hérnia por deslizameento
Parte do saco herniário formado pela víscera que o ocupa
Hérnia de Richter
Herniação ou pinçamento da borda antimesentérica (pode estrangular sem obstruir)
Mais comum nas femorais
Hérnia de Littré
Seu conteúdo é o divertículo de Meckel
Hérnia de Amyand
Hérnia inguinal com o apêndice em seu interior
Hérnia de Pantaloa
hérnia mista (componente direto e indireto)
Hérnia de Garangeot
Hérnia femoral cujo conteúdo é o apêndice
Presença de único cruzamento aponeurótico na linha média favorece formação dessa hérnia
Epigástrica
80% na linha média
20% múltiplas
Mais comum em homens
