HEMORRAGIA DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO

Question 1

USO DE METRATEXATO NA GESTAÇÃO ECTOPICA

Answer 1

1. Massa anexial integra de até 4 cm no maior diâmetro
2. Estabilidade hemodinâmica
3. Ausência de hemoperitoneo em grande quantidade
4. Possibilidade de seguimento ambulatorial
5. Ausência de contraindicações ao metratexato
6. Ausência de atividade cardíaca fetal
7. B-HCG <5000 e ascendente em 2 dosagens consecutivas
8. Desejo reprodutivo

Question 2

GESTAÇÃO ECTOPICA

Answer 2

1. Dor abdominal
2. Sangramento vaginal
3. Atraso ou irregularidade menstrual

FATORES DE RISCO

• DIP
• Cirurgia tubária prévia
• Anticoncepção de emergência
• DIU
• Antecedentes de gravidez ectopica
• Procedimentos relacionados a reprodução assistida
• Antecedentes de muitos parceiros sexuais
• Início precoce de atividade sexual
• Tabagismo

DX

1. US pélvica TV
2. B-HC quantitativo (aumento de <50% em 48h // 2000 mUI/MI = visualizar saco gestacional)

FORMAS CLÍNICAS

1. Gestação ectopica integra: Dor abdominal, Dor a palpação anexial, Palpação de massa anexial (sinal de proust)

2. Gestação ectopica rota: Instabilidade hemodinâmica, Equimose periubilical, Sinais de peritonite, Descompressão brusca positiva

CONDUTA - CIRURGIA

1. Conservador - Ectopica integra e Desejo de gravidez = SALPINGOSTOMIA LAPAROSCÓPICA
2. Radical- Ectopica rota e Prole completa = Laparoscopia (estável) // Laparotomia (instável)

Coduta expectante = Metrotrexato 50 mg/m2 IM

Question 3

ABORTO IMINENTE OU INEVITÁVEL

Answer 3

“Colo aberto”

1. Presença de dilatação cervical, podendo haver projeção do produto conceptual pelo canal cervical;
2. Presença de dor e sangramento genital.

• Nesses casos a conduta é acelerar o esvaziamento uterino, reduzindo o volume e a duração da hemorragia, aliviando as dores da paciente e encurtando a exposição da cavidade uterina a agentes infecciosos.
• Quando a idade gestacional é menor do que 12 semanas, indica-se curetagem uterina ou aspiração para esvaziamento uterino por abortamento inevitável.
• Caso a idade gestacional seja superior a 12 semanas, recomenda-se drogas ocitócicas até a eliminação completa do feto e dos anexos e posterior curetagem uterina.

Question 4

ABORTO INFECTADO

Answer 4

• Colo uterino pervio
• Odor fétido
• Febre

(Se instabilidade hemodinâmica = estabilizar primeiro, iniciar antibioticoterapia, tipagem sanguínea, exames para sepse, hemocultura e sorologias, realizar esvaziamento uterino logo após)

Conduta

1. Antibioticoterapia - EV Gentamicina + Clidamicina ou Ampicilina + Getamicina + Metronidazol por 7-10 dias
2. Esvaziamento uterino (até 12 semanas por risco de perfuração óssea)

• < igual 12 semanas = AMIU (padrão ouro) ou curetagem
• > 12 semanas = Com feto (incompleto): curetagem // Sem feto (retido ou inevitável): Misoprostol + curetagem (avaliar necessidade de curetagem após misiprostrol

Question 5

AMEAÇA DE ABORTO

Answer 5

• Aparecimento de sangramento vaginal
• Dor abdominal em cólica
• Colo uterino impérvio (fechado)
• Vitalidade do embrião preservada

EXAME FÍSICO

• Tamanho do útero compatível com tempo de amenorreia
• Confirmação: US

CONDUTA

1. Tranquilizar gestante (orientações) - uso de ácido fólico
2. Analgesia e Repouso (se necessário)
3. Iniciar pré natal

Question 6

ROTURA TUBARIA

Answer 6

Dor abdominal intensa + Choque

Question 7

ABORTO RETIDO

Answer 7

Tratamento

1. Expectante (por até 30 dias)
2. Medicamentoso (Misoprostrol via vaginal)
3. Cirúrgico (Esvaziamento uterino com AMIU ou curetagem)

• Quando há material de aborto deve ser enviado para anatomopatológico
• Caso não seja possível a obtenção de material deve ser acompanhado até a negativação do B-HCG

Question 8

MOLA
(Doença Trofoblástica Gestacional)

Answer 8

• Proliferação atípica do epitélio trofoblástico placentário

BENIGNA - HIDATIFORME

1. Mola completa

• Diploide (maioria 46, XX)
• Sem embrião
• Histologia: hiperplasia difusa do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto
• Cerca de 20% evolui para formas malignas

2. Mola Incompleta

• Triploide (maioria 69, XXX ou 69 XXY) ou Tetraploide
• Com embrião (malformação)
• Histologia: inclusão de trofoblasto no estroma
• Cerca de 5% evolui para malignidade

MALIGNA - Mola invasora (+comum)

1. Cariocarcinoma Gestacional

• Metástase especialmente para pulmão
• Responde bem a QT

2. Tumor trofoblástico do sítio placentário

• Raro
• Indicação de histerectomia
• Pouca resposta a QT

3. Tumor trofoblástico Epitelioide

• Metastiza raramente
• B-HCG baixo
• Pouca resposta a QT

DX

• Us pélvica TV - Múltiplas imagens anecoicas (flocos de neve)
• B-HCG quantitativo - 200.000 mUI/mL

QUADRO CLINICO

• Sintomas exacerbados de gravidez
• Útero aumentado para IG
• Eliminação de vesículas via vaginal

CONDUTA

• Esvaziamento uterino - Preferência pela aspiração uterina
• Seguimento pós molar- Dosagem seriada de beta- HCG (seguimento semanal ou quinzenal até negativar BHCG) // (Seguimento mensal por 6 meses após BHCG negativar)

DX de Neoplasia Trofoblastica Gestacional

• Aumento de mais de 10% do BHCG em 3 dosagens (1-7 e 14 dias)
• BHCG estável por 2 semanas (se > 1000) ou por 5 semana ( se <1000)
• Aumento uterino, perfuração uterina dias após esvaziamento, sangramento irregular
• Resultado histopatologico
• Identificação de metástase

(Quimioterapia e Histerectomia)