Hemato Flashcards
1
Q
Cinética del hierro depués de la hemólisis
A
El grupo hemo e catabolizado y el anillo de porfirina se convierte en pigmentos biliares.
-El hierro e incorpora a la ferritina (en hígado y médula ósea)
-Desde ahí puede transportarse por la transferrina hacia médula ósea
2
Q
Definición de anemia según la OMS
A
Hemoglobina
-<13 g/dl en hombres
-<12 g/dl en mujeres
3
Q
Efecto de la anemia sobre la curva de saturación de hemoglobina
A
La desplaza a la derecha.
Aumento de 2-3DPG que disminuye la afinidad de la Hb por el O2
4
Q
Anemias microciticas
A
-VCM <80
-Suelen ser hipocrómicas
-Más común es ferropenia
-La de enfermedad crónica (tradicionalmente normo) puede ser micro
-Otras: sideroblásticas, talasemias, esferocitosis
5
Q
Anemias normociticas
A
-80-100 fl
-Más frecuente es anemia de enfermedad crónica
-Otra: anemia hemolítica
6
Q
Anemias macrocíticas
A
->100 fl
-La mayoría son megalblásticas (por falta de vit B12 y acido fólico) No confundir megaloblástica (precursores grandes en médula ósea) con macrocitossis
-Sangrado activo o anemia hemolítica (con aumento de reticulociutos que son mas grandes)
7
Q
Qué son los reticulocitos, y cómo se dividen las anemias en función de ellos
A
-Eritrocitos jóvenes
-Normal en sangre periférica es 1-2%
Anemias
-Regenerativas: alto numero de reticulocitos (sangrado o hemólisis)
-Hiporregenerativas: no elevan los reticulocitos en sangre (aplasia medular)
8
Q
Índice reticulocitario corregido
A
Medida de producción de eritros (igual a 1)
IC = % de reticulocitos x (Hto del paciente/ Hto normal) /2
9
Q
Morfologías alteradas de eritrcitos y la enfermedad que asocian
A
-Roleaux o pila de monedas: diproteinemia como mieloma multiple
-Acantocito o espinocitos: insuficiencia renal, hepatopatía, abetalipoproteinemia
-Dacriocitos o lágrima: mieloptisis
-Poiquilocitos: mielodisplasia
-Dianocitos: ictericia obstructiva
-Equistocitos (fragmentados): hemólisis traumática
-Esferocitos: eserocitossis o inmunohemólisis
10
Q
Inclusiones alteradas en eritrocitos y la enfermedad que asocian
A
-Punteado basófilo prominente: intoxicación por plomo o anemias sideroblásticas o talasemias.
-Policromatófilos: hemólisis
-Cuerpos de Heinz: hemólsis por oxidantes en favismo
-Cuerpos de Howell-Jolly: hipoesplenismo
11
Q
Causa más habitual de macrocitois y de anemia megaloblástica
A
Alcohol
(Por déficit de B12 a largo plazo)
Megaloblástica es déficit de ácido fólico
12
Q
Definición de aplasia de médula ósea
A
Disminución de tejido hematopoyético en ausencia de tumor, fibrosis u otros procesos ocupativos.
Se acompaña de diminución de células sanguíneas en médula ósea.
Sospechar cuando: pancitoopenia + reducción de reticulocitos.
-Confirma dx. Hipocelularidad de médula ósea con biopsia
Esplenomegalia descarta dx de aplasia idiopática
13
Q
Qué es la anemia de Fanconi?
A
-Una aplasia medular congénita
-Manifestada entre los 5-10 años
-Autosómico recesivo mutación en genes de reparacíón de ADN —> fallo medular, y predispocición a leuiicemia mieloide aguda y sensibilidad a farmacos alquilantes.
-Malformaciones: manchas café con leche, hipoplasia de pulgar y malformaciones de radio
14
Q
Diagnóstico y tratamiento de la anemia de fanconi
A
Dx: Demostrar rupturas cromosómicas en linfocitos en sangre periférica expuestos a diepoxibutano o mitomicina C
Tx: trasplante de precursores hematopoyéticos
15
Q
Aplasia selectiva de células rojas
A
-Eritroblastopenia o sindrome de Diamond-Blackfan
-Ausencia de reticulocitos en sangre periférica
-Tx: esteroides y transfusiones, sin no hay respuesta, transplante alogénico.
16
Q
Causas de aplasias medulares adquiridas
A
-70% son idiopáticas (adulto jóvenes y depués de los 60 años)
-Fármacos: cloranfenicol, sulfamidas, tiazidas, antidiabéticos orales,, antitiroideos, quimioterapia
-Tóxicos: benceno, tolueno, DDT, pegamento
-Radiación ionizante
-Virus: VHC, VHB, CMV, VEB, togavirrtus, rubeola, VIH, parvovitus B-19
-Enfermedades autoinmunes
-Gestación
-Timomas
-Hemologinuria paroxistica nocturna
17
Q
Patogenia de las aplasias medulares adquiridas y cínica
A
-Expansión oligoclonal de linfos T citotóxico que secretan IF-gamma y FNT-a y causan apoptosis de cél hematopoyéticas.
Clínica: anemia, infecciones de repetición y fenómenos hemorrágicos
18
Q
Criterios de gravedad de aplasia medular
A
Moderada
-Celularidad de MO <30%
Grave
-Celularidad de MO <25%
-Neutrófilos <500
-Plaquetas <20,000
-Reticulocitos <1%
Muy grave
-Grave +
-Neutros <200
19
Q
Tratamiento de primera línea para aplasia de médula ósea
A
-Menores de 40 años: Transplante de progenitores hematopoyéticos de familiar (curación dle 80%)
-Mayores de 40 años: administración de globulina antilinfocitaria o antitimocítica con ciclosporina como inmunosuprresor
Otros (no primera línea): esteroides en dosis altas, transfusiones, gammaglobulina IV, eltrombopag (factor de crecimiento hematopoyético)
20
Q
Definición de anemia mieloptisica
A
Mieloptisis: ocupación de la médula ósea por cualquier proceso que distorsiona la arquitectura normal.
-Causa salida de células inmaduras a la sangre periférica.
-Reacción leucoeritroblástica: presencia de células inmaduras en sangre.
Mieloptisis: reacción leucoeritroblástica + dacriocitos (células en lágrima)
21
Q
Causas de mieloptisis
A
-Micrometástasis de carcinoma de médula ósea.
-Infiltración neoplásica de la médula ósea por procesos hematológicos malignos.
-Procesos inflamatorios
-Anomalías metabólicas
22
Q
Qué patología tiene como célula clásica el Dacriocito o eritrocito en lágrima?
A
La mieloptisis (junto con reacción leucoeritroblástica)
23
Q
Causa más frecuente de anemia
A
Deficiencia de hierro
(Aunque no todos los px. Con ferropenia desarrollan anemia)
24
Q
Cinética de la absorción del hierro
A
Se absorbe en duodeno, yeyuno proximal y medio
Aumenta absorción: ácido gástrico, ácido ascórbico (vit C) y citrato
Disminuye absorción: fitatos y cereales de dieta
25
Función de transferrina y porcentaje normal de saturación
Transpporta el hierro en sangre desde que se absorbe hasta que llega a los precursores eritroides
Porcentaje de saturación normal del 33% (1 de cada 3 moléculas)
26
Función de la ferritina
Depósito de hierro en los macrófagos (a demás de hemosiderina)
Pequeña cantidad transporta hierro en plasma. Tiene MUY BUENA correlación con los almacenes de hierro en el organismo.
27
Causas de anemia ferropénica
-Disminución de aporte de hierro (dieta)
-Disminución de absorción: aclorhidriaa, gastrectomía, enf malabsortivas
-Deficiencia congénita de transferrina
-Aumento de pérdia de hierro: Hombres sangrado GI, mujeres menstrual
-Aumento de necesidades de hierro: embarazo, crecimiento
28
Clínica de la anemia ferropénica
-Síndrome anémico
-Síntomas de la ferropenia: estomatitis angular, glositis, ocena (atrofia de mucosa nasal), coiloniquia, disfagia, neuralgias, sx piernas inquietas, parestesisas, pica, pagofagia (hielo)
29
Diagnóstico de la anemia ferropénica
-Anemia microcítica hipocrómica
-Disminuición de sideremia
-Aumento de TRANSFERRINA en suero
-Disminución de SAT de transferrina
-Disminución de FERRITINA sérica (PRIMERA alteración y MEJOR parámetro de ferropenia)
-Puede haber trombocitosis
-Disminución de depósitos de hierro en biopsia de médula ósea.
30
Tratamiento de la anemia ferropénica
-Hierro VO (100-200 mg/día) en ayuno
Puede causar intolerancia gástrica
(Suspender hierro vo si se va a hacer colonoscopía10 días antes)
-Signo de respuesta al hierro: aumento de reticulocitos (8-10 dÍas). Hb normal a los 2 meses.
-Si hay intolerancia VO se puede dar hierro IV (ERC o IC con ferritina <100)
31
Marcador clave para el diagnóstico de la anemia ferropénica
FERRITINA sérica
Su reducción es la primera manifestación y el mejor parrámetro para detectar ferropenia
(La prueba más fiable es la biopsia de MO, pero casi no se hace)
32
Tipo de anemia presente en la enfermedad crónica y frecuencia
-Segunda anemia más común
-Suele ser normo-normo pero puede ser microcítica hipocrómica.
33
Patogenia de anemia por enfermedad crónica
-Normalmente la hepsidina se sintetiza (en hígado) cuando hay depósitos óptimos de hierro y reduce absorción
-En enfermedad crónica la hepcidina aumenta como un reactante de fase aguda (independiente de sideremia)
Otros mecanismos; reducción de vida media del eritrocito y inadeuada respuesta de MO por inflamación.
34
Diagnóstico de la anemia de enfermedad crónica
-Disminución de la concentración de transferrina (no hay transporte)
-Saturación de transferrina normal o disminuida.
-Aumento de hierro de depósito en médula ósea.
-Ferritina sérica incrementada o normal (no se usa el hierro que hay depositado)
35
Diferencias entre anemia ferropénica y por enfermedad crónica
-Ambas tienen reducción de sideremia y de saturación de transferrina
-La ferropénica tiene aumentada la transferrina y disminuida la ferritina
-La de enf. Cron. Tiene disminuida la transferrina y aumentada la ferritina sérica.
36
Tratamiento de la anemia por enfermedad crónica
Tratamiento de la enfermedad asociada
Puede emplearse hierro IV y promotores de eritropoyesis.
37
Etiopatogenia de las anemias megaloblá sticas
-Alteración en síntesis de ADN por déficit de folato o VitB12
-Disminución de velocidad de síntesis de ADN con desarrollo citoplasmático normal crea gran tamaño de precursores hematopoyéticos.
-Los progenitores eritroides megaloblásticos tienden a destruirse en MO por lo que hay celularidad aumentaada en MO pero producción de eritrocitos disminuida (eritropoyesis ineficaz)
-Es frecuente la pancitopenia
38
Hallazgos en sangre periférica y médula ósea en anemia megaloblástica
Sangre
-Eritros grandes y neutrofilos hipersegmentados.
-Reticulocitos no aumentados en dx pero sí tras tratamiento.
-Elevación de LDH y BI + hemólisis por eritropoyesis ineficaz.
Médula ósea
-Aumento de población hematopoyética por retaardo en división celular.
39
Metabolismo de la vitamina B12
-Almacenes suficientes para 3-6 años (tarda más en depletarse)
Se absorbe en el íleon UNIDO a factor intrínseco (secretado por células parietales del estómago)
40
Causas de deficiencia de vitamina B12
-Reducción de ingesta: vegetarianos
-Reducción de absorción:
—Deficiencia de factor intrínseco (gastrectomía, anemia perniciosa)
—Alteración intestinal (íleon terminal)
—Bacterias y parásitos que consumen B12 (sx asa ciega)
—Deficiencia de recetores ileales de factor intrínseco (sx. Imerslund-Grasbeck)
—Insuficiencia pancreática exócrina
—Fármacos: biguaniudas, anti H2, colchicina, anticoncetivos, alcohol, IBPs
-Alteración de utilizaaación: inactivación de B12 por óxido nitroso en anestesia.
41
Clínica de deficiencia de vitamina B12
-Alteraciones digestivas: Glositis atrófica de hunter, malabsorción
-Alteraciones neurológicas por alteración en mielinización: polineuropatías, alteración de sensibilidad vibratoria y proiocetiva y si avanzado, demencia (reversible al inicio)
42
Diagnóstico de anemia megaloblástica por deficiencia de B12
-Determinar B12 sérica (disminuida)
-Aumento de eliminación urinaria de ácido metilmalónico
-Incremento de niveles séricos de: HOMOCISTEÍNA y ÁCIDO metilmalónico
43
Tratamiento de déficit de Vit B12
-Tratar causa subyaacente
-Vit B12 IM: Respuesta reticulocitaria rápida (4-5 día) con normalización de parámetros en 1-2 meses.
-Administrar ácido fólico también
**No dar puro ácido fólico porque empeora la clínica neurológica, dar las dos**
44
Qué es la anemia perniciosa o enfermedad de Addison-Biermer
-Causa más frecuente de malabsorción de vitamina B12
-Atrofia crónica de la mucosa gástrica oxíntica (cél parietales) autoinmune que lleva a ausencia de secreción de factor intrínseco y ácido clorhídrico
45
Etioatogenia y clínica de la anemia perniciosaa
-Destrucción autoinmune de células parietales gástricas
-Anticuerpos contra cél parietaales en 90% y anti Factor Intrínseco (más específicos) en 60%.
-Proceso pre maligno
Clínica:
Déficit de B12
Anemia insidiosa que empeora lentamente
46
Diagnóstico y tratamiento de la anemia perniciosa
Dx:
-Deficiencia de cobalamina
-Determinación de anticuerppos vs cél parietal o vs. Factor intrínseco
Tx:
-Administración de B12 parenteraaal de porvida
-Seguimiento endoscópico por alta incidencia de adenocarcinoma gástrico
47
Causa más frecuente de macrocitosis sin anemia
Alcoholismo
48
Déficit vitamínico (de los que causan anemia megaloblástica) más común
Deficiencia de ácido fólico
49
Metabolismo del ácido fólico
El ácido fólico es inactivo, tiene que pasar por la folato reductasa para formar ácido folínico.
Se absorbe en el yeyuno y se almacena en el hígado (las reservas duran 3-4 meses)
50
Causas de deficiencia de folato
-Disminución de aoprte: alcoholismo y desnutrición
-Disminución de absorción: Uso de AAS
-Aumento de consumo: embarazo, infancia o hematopoyesis activa
-Activación bloqueada de folatos (antagonistas de folato reductasa) como Metotrexate, trimetorim
-Incremento de pérdidas: enteroatía pierde proteínas.
51
Clínica de la deficiencia de folato (anemia)
Igual que la por déficit de B12, pero SIN trastornos neurológicos (no interviene en mielinización)
52
Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de folatos
Dx;
-Folato sérico <4ng/ml
-Folato intraeritrocitario <100ng/ml (más fidedigno)
Tx:
-Ácido fólico VO
-Si es por alteración de folato reductasa, dar ácido folínico 1mg/24h
53
Causas por las que una gastrectomía puede generar anemia
-Dificulta absorción de B12 (factor intrínseco) anemia megaloblástica
-Dificulta la absorción de hierro (por ausencia de ácido clorhidrico)
54
Reticulocitos en anemias megaloblásticas
Son hiporregenerativas (reticulocitos bajos)
Cuando das tratamiento empiezan a aumentar los reticulocitos
55
Niveles de homocisteína y ácido metilmalónico en anemias megaloblásticas
Tanto déficit de B12 como de folato auementan la HOMOCISTEÍNA
SOLO déficit de B12 aumenta ÁCIDO METILMALÓNICO
56
Clasificación de las anemias hemolíticas
Por causa:
-Intracorpuscular (hereditarias)
-Extracorpuscular (adquiridas, excepto por hpn)
Por lugar donde ocurren:
-Intravasculares
-Extravasculares (bazo)
57
Características del síndrome hemolítico (comunes en las anemias hemolíticas)
-Aumento de LDH sérica y bilirrubina indirecta en suero.
-Si hay hemolisis intravascular grave: se agota la haptoglobina, or lo que queda hemoglobina libre que se filtra en el glomérulo y aparece en la orina. (Hemoglobinuria o hemosideinuria implican hemoólisis INTRA vaascular grave)
-Respuesta medular con aumento de reticulocitos
Triada: anemia, ictericia y esplenomegalia.
58
Causas de anemias hemolíticas congénitaas
-Defectos en la membrana del eritro
-Enzimopatías o trastornos metabólicos del eritro
-Defectos en la composición de la hemoglobina.
59
Etiopatogenia de la esferocitosis hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard)
-Más frecuente en europeos, dominante.
-Trastorno en proteínas de membrana
-50% ankirina
-25% banda 3
-25% espectrina
Genera anclaje defectutuoso de fosfolipidos con aumento de pemeabilidad de membrana a sodio y agua.
Entra agua y se deforma volviendose hiperesférico.
No se pueden adaptar a la microcirculación y mueren en los sinusoides esplénicos.
60
Clínica de la esferocitosis hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard)
-Puede ser desde asintomática hasta hemólisis congénita.
-Icrericia y esplenomegalia
-Crisis hemolíticas desencadenadas ppor infecciones.
-Anemia por deficiencia de ácido fólico (por consumo)
Complicaciones:
-Colelitiasis
-Mieloatía espinal
-Úlceras maleolares
61
Diagnóstico de la esferocitosis hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard)
-Presencia de esferocitos (no patognomónico también hay en inmunohemolíticas)
-Característico son esferocitos con aaumento de la CHCM (concentración de Hb incrementada)
-VCM normal o disminuido (microesferocitos)
-Prueba de hemólisis osmóticaaa en medio hipoosmolar (por alteración de la permeabilidad)
-La hemólisis se previene con glucosa en el medio (a diferencia de otras hemólisis)
62
Tratamiento de la esferocitosis hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard)
-Esplenectomía (depués de los 5-6 años)
-Previamente vacunar vs neumococos, meningococos, H influenzaae.
-Administrar ácido fólico para prevenir crisis megaloblásticas (por consumo)
63
Características de la elitocitosis hereditaria
-Trastorno AD
-Más común que la esferocitosis pero NO produce clínica
-Defecto en la espectrina
-Eritro elítico pero SIN fragilidad osmótica
-Forma rara: piroppoiquilocitosis con microcitosis, forma irregular y se rompen a 45 grados.
64
Qué es la xerocitosis (en hemato)
Deshidratación del hematíe por pérdida de potasio y agua.
Hemólisis por traumatismos repetidos (ex natación)
65
Epidemio y etiopatogenia de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
-Causa más común de anemia hemolítca enzimopática
-Herencia ligada al X
Ciclo de hexosas-monofosdato generan NADH que reduce el glutatión que evita la oxidación de los sulfhidrilos (para no producir metahemoglobina)
-Falla en el ciclo causa que se forme metahemoglobina y se precipite en cuerpos de Heinz que lesionan la membrana y causan hemólisis.
66
Clínica de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasaa
-Puede ser asintomático o hemólisis compensada
-Puede ser grave con hemólisis neonatal
-Crisis hemolíticas por infecciones, acidosis, fiebre, favismo, fármacos (dapsona, nitrofurantoína, glibenclamída, vit K)
67
Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Dx:
-Dosificación enzimática del eritro que evidencia deficiencia de la enzima. (No hacer en sangre rica en reticulocitos porque tienen más G-6-F DH.
Tx:
-Evitar desencadenantes de crisis hemolíticas
-Administrar ácido fólico.
68
Otras enzimopatías de los eritocitos
-Deficiencia de piruvato-cinasa (AR)
-Deficiencia de pirimidina-5-nucleotidasa (punteado basófilo)
-Exceso de desaminasa de adenosina (disminuye ATP en el eritro)
69
Hemoglobina normal en el eritrocito
-4 cadenas globina y 4 núcleos hemo
-97% es Hb A con 2 cadenas ą y dos cadenas B
-2% es Hb A2 (2 alfa, 2 delta)
-1% es Hb fetal (2 alfa, 2 gamma)
Genes de cadenas alfa en cromosoma 16, resto en cromosoma 11
70
Definición y epidemio de las talasemias
-Disminución de síntesis de cadenas B (B-talasemias) más frecuente en mediterráneo, áfrica y oriente próximo.
-Disminución de cadenas alfa (ą-talasemias) más frecuente en asia y mediterráneo.
-Defecto hemolítico por exceso de cadena globina que sí se sintetiza y al no poder unirse con la defectuosa, se precipita en el eritro causando lesión y hemólisis + eritropoyesis ineficaz.
71
Clínica de B tasemia major, o anemia de Cooley o Talasemia homocigota B0
-Descenso importante en síntesis de Hb A1 con aumento de A2 y F.
-Aumento de eritropoyetina con hiperplasia de médula ósea y malformaciones óseas en el niño (pseudoquistes en manos y pies y cráneo en cepillo, senos mal neumatizados y mala colocación dentaria)
-Aumento de absorción de Fe con hemosiderosis
-Organomegalias por eritropoyesis extramedular
-Cardiopatías por hemosiderosis (causa común de muerte)
72
Diagnóstico y tratamiento de B tasemia major, o anemia de Cooley o Talasemia homocigota B0
Dx:
-Px con hemólisis congénita grave, microcitosis e hipocromía.
-Confirma con electroforesis de Hb con descenso de A1 y aumento de A2 y F
-No aparece en el RN sino hasta los 6-8 meses (por Hb Fetal)
Tx:
-Trasplante de precursores hematopoyéticos
-Si no se puede, esplenectomía
-Transdfusiones (evitan malformaciones óseas por hierplasia medular)
-Quelante de hierro (desferroxamina) para evitar sobrecarga de Fe
-Aumentar Hb Fetal con síntesis de cadenas gamma: butirato, 6-azacitidina e hidroxiurea.
73
Características de la B-talasemia minor o rasgo talasémico B+ o heterocigotos simples
-No presentan anemia ni sintomatología
-Variante más frecuente.
-Px con microcitosis con no. Normal de eritros
-Células diana y punteado basófilo
-Electroforesis con ligero aumento de Hb A2
74
Características de las ą-talasemias
-Más raras y de gravedad variable
-Portador silencioso (3 alfas)
-Rasgo talasémico (2 alfas)
-Enfermedad de hemoglobina (0 alfa 4 beta)
-Hemoglobina de Bart (4 gamma 0 alfa)
-No aumenta hb A2 ni F por falta de cadenas alfa.
75
Características de la Hemoglobinopatía S o anemia de células falciformes o drepanocitosis
-Gravedad clínica variable
-Hb S que cuando pierde O2 o cuando el eritro se deshidrata, la Hb se polimeriza y se precipita dentro del eritro. Esto le da forma de hoz (cél falciforme)
-Los drepanocitos colapsan la microcirculación causando crisis vasoclusivas —> isquemia —> infartos. + destrucción del hematíe = hemólisis intravascular.
76
Clínica de la anemia de células falciformes o drepanocitosis (Hb S)
-Infartos de médula renal que se reconocen con la aparición de isostenuria.
-Infartos a huesos, cerebro, pulmón, riñón, piel y bazo.
-Los infartos de bazo causan una “autoesplenectomía” (mortalidad por sepsis neumocócica)
-Sobreinfección de infartos óseos
-Insuficiencia resiratoria aguda.
77
Diagnóstico y tratamiento de la anemia de células falciformes o drepanocitosis (HbS)
Dx
-Sospecha clínica confirmada por electroforesis de Hb
Tx
-Durante crisis vasooclusivas es hidratación y analgesia
-Vacuna contra germenes encasulados
-Hidroxiurea para producir Hb F
-Transfusiones
-Transplante de precursores hematopoyéticos en casos graves a edades precoces.
78
Característica de otras hemoglobinopatías
Algunas aumentan la afinidad por el O2 causando que no se ceda a los tejidos con hipoxia secundara, lo que lleva a eumanto de EPO con POLIGLOBULIA secundaria.
79
Causas de hemólisis química
-Arsénico, cobre
-Anfotericina B
-Veneno de arañas, serpientes
-Toxinas de clostridios
Causan lesión directa a la membrana del hematíe
80
Causas de hemólisis por trauma eritrocitario
Presencia de esquistocitos (fragmentados)
-Hemoglobinuria de la marcha (traumatismos repetidos al caminar)
-Patología Cardiovascular (estenosis o insuficiencia aórtica o prótesis valvulares
-Alteraciones en la microcirculación: anemia microangiopática (CID, rechazo de injerto renal, Hipertensión maligna, eclampsia, vasculitis, neoplasias, SHU, PTT)
81
Características de las anemias inmunohemolíticas
-Hemólisis mediada por Igs y/o complemento
-Activación del complemento por IgM y destrucción inmediata de membrana del eritro (por C5-C9) y es INTRAVASCULAR
-Mediada por IgG es en el bazo (EXTRAVASCULAR) por macrófagos esplénicos. Pueden destruir al hematíe o formar esferocitos (por fagocitosis parcial)
Prueba de Coombs detecta Igs o complemento sobre la membrana del eritro (directo) o anticuerpos en el plasma (indirecto)
82
Características de anemias inmunohemolíticas por anticuerpos calientes-
-Causan el 70-75% de las hemólisis
-Más frecuentes en mujeres
-Secundarias a otros procesos como linfoproliferativos, colagenosis (LES), fármacos.
-Clínica de hemólisis crónica con trombopenia autoinmune secundaria (sx. De Evans)
-Hemólisis por IgG (en bazo)
-Tx de enfermedad de base + esteroides
-Esplenectomía
-Inmunosupresores como azatiorina o ciclofosfamida
-Rituximab
83
Características de las anemias inmunohemolíticas por anticuerpos fríos.
-Anticuerops que se fijan al eritrocito a bajas temperaturas y sólo causan hemólisis en temp abajo de lo fisiológico
-20% de las anemias inmunohemolíticas
Enfermedad de aglutininas frías
-IgM, hemólisis intravascular
-IgMs vs membrana del hematíe
-Acrocianosis tras exposioción a frío
-Evitar frío (no responde a esteroides o eslplenectomía)
-Tx. Con rituximab
-Transfusiones a 37 grados y se pueden lavar los hematíes ((8ara reducir antígenos)
Enfermedad de Donath-Landsteiner o hemoglobinuria paroxistica a frigore. Muy infrecuente, asociada a sífilis.
84
Anemias inmunohemolíticas por fármacos
-10-20% de los casos de inmunohemólisis
-Unión de farmaco a membrana de hematíe o hemólisis tipo hapteno (penicilina, por IgG)
-Hemólisis por inmunocomplejos, espectador inocente. (Por activación del complemento, hemolisis intravascular)
-Formación de autoanticuerpos (ą-metildopa, tipo IgG en bazo)
85
Etiopatogenia de la Hemoglobinuria paroxística nocturna o enfermedad de Marchiafava-Micheli
-Trastorno de célula madre pluripotencial de la MO con exceso de sensibilidad al complemento
-Mutación del gen PIG-A ligado al X
-Bloqueo de síntesis de glicosilfosfatidil inositol (GPI) encargado de ligar proteínas a membrana celular como CD55 y CD59.
-Hemólisis intravascular por deficiencia de CD59 que bloquea la acción del complejo de ataque de membrana del complemento.
-Activaciones esporádicas del complemento (fisiológicas) destruyen la membrana de eritros, leucos y plaquetas.
-Se acompaña de hemoglobinuria
-Nocturna por acidosis fisiológica que activa comlemento
-Puede asociarse a aplasia de MO o leucemia aguda.
86
Clínica de la Hemoglobinuria paroxística nocturna o enfermedad de Marchiafava-Micheli
-Procesos hemolíticos (hemoglobinuria)
-Trombosis venosa de repetición (menor frecuencia, arterial) en extremidades, cerebro, venas suprahepáticas (sx. Budd-chiari) o mesentéricas.
-Trombosis por activación plaquetaria y depleción de óxido nítrico or hemoglobina libre en plasma
87
Diagnóstico de la Hemoglobinuria paroxística nocturna o enfermedad de Marchiafava-Micheli
-Deficiencias de proteínas CD55 y CD59 en citometría de flujo en al menos 2 líneas hematológicas.
-Sospechar en px. Con hemólisis de causa poco clara, pancitoppenia o trombosis de repetición
88
Tratamiento de la Hemoglobinuria paroxística nocturna o enfermedad de Marchiafava-Micheli
-Única curación posible: trasplante de progenitores hematopoyéticos
-Eculizumab: anticuerpo anti C5 (requiere vacunación antimeningocócica para su uso)
-En crisis hemolíticas: esteroides o andrógenos pueden ayudar.
89
Definición de síndromes mielodisplásicos
-Enfermedades clonales de la celula madre hematopoyética
-Citopenias, displasia en 1 o más líneas celulares, hematoppoyesis ineficaz, riesgo de leucemia mieloide aguda
-Se da en varones al rededor de los 70 años
90
Etiología de los síndromes mielodisplásicos
Primarios
-80% son idiopáticos
-Acúmulo de daño genético relacionado a la edad
Secundarios (mal pronóstico)
-Factores asociados en 15-20%
-Alquilantes e inhibidores de topoisomerasa II (antraciclinas, mitoxantrona, etopósido=
-Radiaciones o tóxicos como el benzol
-Hereditarios: anemia de fanconi, disqueratosis congénita, otros síndromes.
91
Clínica de los síndromes mielodisplásicos
-Curso indolente y progresivo
-Anemia progresiva con VCM normal o aumentado (puede ser otra citopenia)
-Avanzado: anemia + infecciones por leucopenia + sangrado por trombopenia
-Síntomas relacionados con hemosiderosis
-1/3 de los casos presenta leucemia aguda mieloblástica como clínica final
92
Diagnóstico de síndromes mielodisplásicos
-Sospecharse en citoppenias inexplicadas
-Considerarse en anemias sideroblásticas con exceso de hierro y aumento de sat de transferrina.
Hallazgos en sangre periférica
-Anemia normo o macro, bajos reticulocitos, funcion anormal del eri.
-Leucoenia con GRANULOCITOS HIPOSEGMENTADOS (al revés que en anemias megaloblásticas)
-Trombopenia con anomalias morfológicas y funcionales.
Hallazgos en médula ósea
-Médula hipercelular
-Displasia: micro-megacariocitos
-Sideroblastos en anillo (tinción de Perls)
-Alteraciones citogenéticas en 50% de lso casos (más frecuente es del(5q) y trisomía 8)
93
Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos
SMD de bajo riesgo
-Calificación IPSS-R <3.5
-Factores estimulantes de eritroppoyesis y transfusiones segun necesidades.
-Quelantes del hierro
-En caso de del(5q) tx con lenalidomida
SMD de alto riesgo
-TPH alogénico en menores de 70 años
-Resto de px: agentes hippopmetilantes (azacitadina, decitabina) + medidas de soporte (como en bajo riesgo)
94
Definción de poliglobulia
Incremento del hematóctito
->48% en mujeres
->52% en hombres
Sospecha con aumento de Hb
->16.5 en mujeres
->18.5 en hombres.
Depende de vol. plasmático y masa eritrocitaria real.
95
Qué es el síndrome de Gaisböck o policitemia espuria o eritrocitosis relativa
Cuando no hay un aumento de la masa eritrocitaria, pero parece por un descenso del volumen plasmático con elevación de Hb y Hto
Como en la HTA que se pierde agua por presión hidrostática alta, empeora con diuréticos.
96
Diferencia entre eritrocitosis primarias y secundarias
Primarias
-No dependen de eritropoyetina
-Policitemia vera
-Policitemia de chuvash, metahemoglobinemia
Secundarias:
-Por incremento de EPO en respuesta a hipoxia
-Fisiológicas: hipoxemia arterial como en EPOC, shunt cardiaco Der-Izq, SAOS, sx. De pickwick, altitud, intoxicación por CO, tabaco, hemoglobinopatías con exceso de afinidad al O2
-Patológicas: por aumento inapropiado de la EPO como en NEOPLASIAS (hipernefroma o carcinoma de célula renal, hepatocarcinoma, hemangioblastoma cerebeloso) y enfermedades renales (poliquistosis, hidronefrosis, traspplante, estenosis)
-Otras causas secundarias: inyección de EPO, andrógenos o anabólicos.
97
Deficinición de eritrocitosis combinada y eritrocitosis inaparente
Combinada
-Aumento de masa eritrocitaria con reducción de volumen plasmático
-Común en fumadores
Inaparente:
-masa eritrocitario y volumen igualmente aumentados. Con Hto normal
98
Tratamiento de las poliglobulias secundarias (con EPO aumentada)
-Sangrías cuando:
—-Hto >55% en mujeres
—-Hto >60% en hombres
-Necesarias para reducir hiperviscosidad sérica.
99
Definición y clasificación de neoplasias mieloproliferativas crónicas
-Mutación en la célula germinal pluriotencial prolifera excesivamente, aumentando las series hematopoyéticas, usualmente con predominio de una.
Clasificación
Clásicas
-PV: Policitemia vera: serie roja
-LMC: Leucemia mieloide (o granulocítica) crómica: serie blanca
-TE: Trombocitopenia esencial: plaquetas
-MF: Mielofibrosis con metaplasia mieloide: tejido fibroso colagénico
No clásicas
-Leucemia neutrofílica crónica
-Leucemia eosinofílica crónica
-Mastocitosis sistémica
-Inclasificables.
100
Alteraciones genéticas recurrentes en las neoplasias mieloproliferativas crónicas
Mutación de la tirosina cinasa JAK2
-En 95% de policitemia vera
-En 50-60% de trombocitosis esencial y mielofibrosis
-Cromosoma 9p
-Inhibe apoptosis, con formación de colonias eritroides espontánea (independiente de EPO)
Cromosoma Philadelphia o gen de fusión BCR-ABL1 por t(9;22)
-En 95% de los casos de leucemia mieloide crónica
-Es una traslocación de cromosomas 9 y 22 con unión del oncogen ABL del 9 con el oncogen BCR del 22
-Facilita la proliferación e inhibe la apoptosis.
Otras alteraciones genéticas
-Mutaciones en receptor de trombopoyetina
-Mutación en proteína de retículo endoplásmico CALR
101
Definición y epidemio de la policitemia vera
Aumento de eritrocitos por mutación en JAK2
Se da en varones de edad media con causa desconocida.
102
Fases clínicas de la policitemia vera
Fase prodrómica o prepolicitémica
-Asintomáticos
-Niveles de Hb y Hto borderline para el dx.
Fase policitémica
-Signos y síntomas como rubicundez, cefalea, acúfenos, mareos, parestesias, trastornos neurolígocos por bajo flujo cerebral, hiperviscosidad, trombosis, hemorragias
-Síntomas de hipermetabolismo como reducción de peso y sudotración nocturna, hipersensibilidad ósea y prurito, HAS.
-Esplenomegalia en 75% y hepatomegalia en 1/3
-Aumento de Hto con VCM reducido
-Aumento de leucos con aumento de fosfatasa alcalina leucocitaria
-Disminución de EPO y aumento de B12 sérica
-Trombocitosis
-Hiperplasia de MO
Mutación JAK2 exon 12
Fase gastada o de fibrosis pospolicitémica
-Disminución progresiva de la poligeración clonal con reducción del Hto
-Puede llevar a la anemia y fibrosis medular.
103
Pronóstico de la policitemia vera
-Incurable más que con trasplante de PHP
-Causa más frecuente de muerte son trombosis
-Supervivencia media 14 años-
104
Tratamiento en la policitemia vera
Pacientes con bajo riesgo
-Flebotomías para alcanzar Hto <45% en hombres y <42% en mujeres
Pacientes de alto riesgo:
-Tratamiento mielosupresor con hidroxiurea
-Flebotomías
Otros tx.
-AAS
-Interferon alfa
-Anagrelida
-Busulfán
-Ruxolitinib
105
Definición y etiopatogenia de la mielofibrosis primaria con metaplasia mieloide o agnogénica
-Mutación clonal de CGP con mielofibrosis reactiva
-Por proliferación de megacariocitos en MO que causa inflamación y fibrosis
-Puede causar hematoppoyesis extramedular
Es la neoplasia mieloproliferativa crónica más infrecuente
-Idiopática y se da en la edad media.
106
Clínica de la mielofibrosis primaria con metaplasia mieloide o agnogénica
-Anemia e hippermetabolismo
-Visceromegalias progresivas (sobre todo esplenomegalia)
-Lesiones óseas osterocondensantes por la fibrosis medular en 20-25%
-Hipertensión portal por hepatomegalia
107
Diagnóstico y tratamiento de mielofibrosis primaria con metaplasia mieloide o agnogénica
Dx:
-Fibrosis medular y mieloptisis (rección leucoeritroblástica + dacriocitos)
-Confirmado por “aspirado seco” de médula ósea y bioppsia con fibrosis
-Alteraciones citogénicas en cromosomas 7, 8 y 9 en 50%
Tx
-Trasplante alogénico de PHP en jóvenes
-Supervivencia de 6 años
-Hidroxiurea en fase proliferativa
-Ruxolitinib (inhibidor JAK1 y JAK2) en fase fibrótica
-Danazol, talidomida o lenalinomida con esteroides para mejorar la anemia
108
Definición y clínica de la tombocitosis escencial
-Es la neoplasia mieloproliferativa más frecuente
-Aumento de las plaquetas >450
Clínica
-50% asintomáticos
-Fenómenos hemorrágicos o trombóticos
-Oclusión microvascular con dolor urente en manos, pies y dedos: Eritromelalgia.
-Evoluciona 10% a mielofibrosis a los 10 años.
109
Tratamiento de la trombocitosis esencial.
Px bajo riesgo (sin FR CV y <60 años)
-No requieren tratamiento
-AAS a dosis baja si hay mutación JAK2
Px alto riesgo
-Mielosupresor hasta tener plaquetas entre 400-450.
-Hidroxiurea es el tx. De elección.
-AAS a dosis bajas (excepto en trombocitosis extremas por aumento de riesgo de sangrado)
110
Definición, epidemio y etiopatogenia de la Leucemia mieloide crónica.
-Neoplasia mieloprolioferatica con predominancia de la serie mieloide.
-Se da más en hombres, y a los 50-60 años
-Causada por la mutación del cromosoma philadelphia t(9;22) hasta en el 95%
111
Clínica de la leucemia mieloide crónica
20-40% son asintomáticos al dx. Y solo hay leucos elevados en BH de rutina
-Hipermetabolismo: astenia, pérdida de peso y sudoración nocturna
-Heppatoesplenomegalia: por infiltración de granulocitos
-Síndrome anémico progresivo
112
Diagnóstico de la leucemia mieloide crónica
En sangre periférica
-Aumento de leucos en todas sus etapas madurativas
-Anemia normo normo sin elevación de reticulocitos
-DISMINUCÏÓn de la fosdatasa alcalina laucocitaria, así como la mieloperoxidasa y lactoferrina
En Médula ósea
-Hipercelularidad con aumento de la relación mieloide/eritroide
Citogenética
-95% traslocación (9;22) detectada por FISH o gen de fusión BCR/ABL1 por PCR
113
Fases de la leucemia mieloide crónica
Fase crónica
-Aumento de la proliferación de serie blanca + desdiferenciación con cél inmaduras en sangre periférica
-Anemia progresiva y hepatoesplenomegalia
Fase acelerada
-Aumento llamativo de hepatoesplenomegalia
-Infiltración de órganos por cél leucémicas
-Aumenta el porcentaje de blastos en MO y en sangre
Fase blástica o de transformación a leucemia aguda
-Blastos en MO o sangre >20%
-Esta fase ocurre en el 80% de px y predomina aguda mieloblástica
-Peor pronóstico que las leucemias agudas de novo.
114
Tratamiento de la leucemia mieloide crónica
-Imatinib (inhibidor de tirocina cinasa) es el tx inicial más usado. Resppuesta en 87% a los 5 años y superviencia global de 89%
-Inhibidores de 2a gen más potentes (nilotinib, dasatinib o bosutinib)
-Inhibidores de 3a generación (ponatinib)
-Si hay resistencia a inhibidores tirocina cinasa en fase crónica o hay progresión a fase acelerada bajo tratamiento se indica el trasplante de precursores hematopoyéticos.
115
Definición de leucemia linfática crónica
-Neoplasia monoclonal de linfos B, funcionalmente incompletentes con vida media alargada que se van acumulando.
-Tienen menor concentración de Igs de superficie y no secretan Igs solubles a la sangre
-Se caracteriza por inmunodeficiencia humoral.
116
Epidemio de la leucemia linfática crónica (LLC)
-Es el 25% de las leucemias
-Es la forma más frecuente de leucemia crónica en países occidentales
-Forma más frecuente de leucemia en ancianos.
-70 años, más hombres 1.7:1
117
Clínica de la leucemia linfática crónica
-Fase inicial asintomática
-Progresa a síndrome anémico por infiltración de MO, síntomas B (fiebre sin infección, pérdida de peso, sudoración nocturna), hepatoesplenomagalia e infiltración de órganos, sobre todo adenopatías.
-Enfermedad avanzada con tromboppenia e infecciones de repetición por inmunodeficiencia humoral. (Hipogammaglobilinemia progresiva) causa común de muerte.
118
Qué es el síndrome de Richter?
Transformación de una leucemia linfática crónica en una linfoma difuso de célula grande.
119
Diagnóstico de leucemia linfática crónica
-Leucocitosis con linfocitosis absoluta con pequeño tamaño y morfología normal.
-Jamás tiene blastos en sangre
-En frotis hay manchas de Gümprecht por ruptura de cél leucémicas.
Linfocitosis (pequeños y maduros) >5,000 con expresión de CD19, CD5, CD23, CD79b y CD20 con monoclonalidad de cadena ligera.
-No se requiere estudiar MO para el dx.
-Si hay citopenias por infiltración de MO se diagnostica independientemente de la cifra de linfocitos.
120
Inmunofenotipo de las células B en la leucemia linfática crónica
-CD5: marcador T expresado de manera aberrante
-CD19: marcador B
-CD20: marcador B
-CD23: marcador de activación
-Expresión débil de Igs de superficie
-ZAP-70: receptor de T expresado aberrantemente (mal pronóstico)
-CD38: mal pronóstico
121
Alteraciones cromosómicas en la leucemia linfática crónica (LLC)
- 55% Deleción del brazo largo del cromosoma 13. Del(13q). Buen pronóstico.
-25% Deleción del brazo largo del cromosoma 11. Del (11q). Mal pronóstico
-5-8%: deleción del brazo pequeño del cromosoma 17. Del (17p). Predice refractariedad.
-10-12%: Trisomía 12 y cariotipo normal. Pronóstico intermedio.
122
Estadificación de la leucemia linfática crónica
Clasificación de RAI: linfocitosis, trombopenia, esplenomegalia.. Estadios del 0 al 4 y riesgo según..
Clasificación de BINET o internacional
-Estadio A, B y C, mismos criterios que RAI
123
Criterios de leucemia linfática crónica activa (para inciar tx)
-Iniciar tx. Con enfermedad activa con:
-Evidencia de enf. Medular progresiva
-Esplenomegalia progresiva
-Adenopatías masivas o progresivas
-Linfocitosis progresiva con aumento de más del 50% en 2 meses o duplicación en 6 meses.
-Anemia autoinmune y/o trombopenia
-Síntomas constitucionales.
124
Tratamiento de leucemia linfática crónica
Inmuno poliquimioterapia:
-De elección para 65 años sin factores de mal pronóstico
-Esquema FCR (fludarabina, ciclofosfamida y rituximab)
Inhibiores de tirosin-quinasa de Bruton
-Ibrutinib
-Primera línea en px. Con datos de mal pronóstico (Del(17P) o mut TP53, Del(11q).
Inmuno-monoquimio
-Clorambucilo + obinutuzumab.
-Bendamustina o fludarabina + rituxumab)
Si es enf. Refracteria: trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
125
Definición de tricoleucemia o lecuemia de células peludas.
-Leucemia B
-Células con proyecciones citoplásmicas en forma de pelos
-Tinción para fosfatasa ácida resistente al tártaro y marcadores pan B + CD11c, 25, 103 y 123
-Mutación BRAF
126
Clínica de la tricoleucemia
-Pancitopenia y esplenomegalioa progresiva hasta hacerse masiva.
-NO presenta adenopatías (a diferencia de la LLC y enf. De Hodgkin)
127
Diagnóstico de tricoleucemia
-Aspirado medular seco por fibrosis medular que acompaña al tumor.
-Biopsia
-Hasta 30% se asocian a vasculitis (panarteritis nodosa) y se complica con neumonía por Legionella.
128
Tratamiento de la tricoleucemia
-Cladribina (2-clorodesoxiadenosina) es el fármaco de primera elección con más de 70% de remisiones completas mantenidas.
129
Características de las leucemias agudas
-Presencia de BLASTOS que sustituyen el tejijdo hematopoyético normal
-Descenso progresivo de cél normales de las 3 series hematopoyéticas
-Alteración clonal con ventaja proliferativa e incapacidad de hematopoyesis normal
-Al menos 20% de blastos en MO o sangre periférica.
130
Causas de leucemias agudas
-Radiación ionizante: RT previa
-Genético: inestabilidad cromosómica, Down o Li-fraumeni
-Químicos: benceno, tabaco, QT, alquilantes, inhibidores de topoisomerasa
-Evolución de otras enfermedades: síndromes mielodisplásicos, neoplasias mieloproliferativas crónicas, hemoglobinuria paroxística nocturna.
131
Epidemio de las leucemias agudas
-Son el 3% de las neoplasias, y 50% de las leucemias
-Leucemia aguda linfoblástica (LAL) más frecuente en niños 2-5 años
-Leucemia aguda mieloblástica (LAM) más frecuente en adultos 60 años y neonatos.
132
Estirpe predominante en las leucemias linfoblásticas
Estirpe B en un 80-85%
133
Característica histológica distintiva de estirpe mieloide en leucemias agudas (mieloblásticas)
Bastones de Auer en las células (presencia de mieloperoxidasa)
Son más comunes en las variantes M2 o M3
134
Clasificación morfológica de leucemias agudas linfoblásticas
L1: Blastos pequeños
L2: blastos grandes
L3: tipo Burkitt con citoplasma vacuolado (en cielo estrellado)
135
Características de las leucemias agudas linfoblásticas y mieloblásticos (citológicas)
-Mieloides: tienen granulación y bastones de Auer (en variedades M1, M2, M3 y M4)
-Linfoides: no tienen granulaciones, y se dividen en L1, L2 o L3 según su tamño y presencia de vacuolización.
136
Alteraciones citogenéticas en la leucemia aguda mieloblástica
De BUEN pronóstico
-t(8;21) en M2
-t(15;17) en M3
-inv(16) o t(16;16) en M4
Mal pronóstico
-FLT3-IDT (duplicación en tándem del gen de la tirosina cinasa)
137
Alteraciones citogenéticas en la leucemia aguda linfoblástica B
-Hiperploidía (más de 50 cromosomas) es la más frecuiente, buen pronóstico y típica de la infancia
-Hipoploidía: de mal pronóstico
De buen pronóstico
-t(12;21) frecuente en LAL infantil
De mal pronóstico
-Cromosoma philadelphia t(9:22) en adultos (peor pronóstico)
-t(4;11) infantil
-t(1;19) infantil
138
Clínica de las leucemias agudas
-Manifestaciones por desplazamiento de hematopoyesis normal por blastos en MO
-Infiltración de blastos en otros tejidos
-Fracaso de hematopoyesis causa anemia, neutropenia con infecciones de repetición y trombopenia con hemorragias.
-En variante M3 es característica la CID que responde al tx. Con ácido transretinoico (también M5 puede asociarse con CID)
-Hepatoesplenomegalia, adenopatías, dolor óseo, infiltración del SNC (sobre todo linfoblásticas)
-Masa mediastínica por crecimiento del timo
-Infiltración de piel y encias por blastos
-Infiltración testicular en las LAL
139
Diagnóstico de las leucemias agudas
-Citopenias y BLASTOS en sangre periférica
-Hasta 10% puede ser leucemia aleucémica (con leves alteraciones en el hemograma y sin blastos)
-Leucos pueden variar desde leucopenia hasta leucocitosis
-Punción medular con infiltración por blastos superior al 20% de la celularidad medular
-Aumento de LDH y ácido úrico en todas las leucemias agudas.
-Incremento de lisozima o miramidasa en sangre y orina en M4 y M5.
140
Definición de remisión completa en leucemias agudas
-Desaparición de signos y síntomas de enfermedad
-Blastos en médula ósea en porcentaje normal (<5%)
-Recuperación de hematopoyesis normal son blastos circulantes
-Neutrófilos >1,500 y plaquetas >100,000
141
Pronóstico en la leucemias agudas
Pronóstico desfavorable
->60 años, mal estado general
-Leucocitosis al dx >20,000
-LAM secundarias
-Fallo para remitir en el primer ciclo de inducción.
-inv (3), t(6;9), reordenamiento del gen MLL, cromosoma philadelphia, cariotipo complejo
Pronóstico favorable
-Cariotipo normal con mutación FLT3 nrgativa y mutación NPM positiva
-Mutación CEBPA positiva
-t(15;17), t(8;21), inv(16)
-Supervivencia a 5 años de 80-90%
142
Tratamiento en leucemia aguda mieloblástica
-Inducción con antraciclina y Ara-C
-Consolidación: igual a la inducción o con Ara-C a altas dosis
-Intensificación: si es de buen pronóstico Ara-C en altas dosis, si es de riesgo, trasplante alogénico de PHP
-En LAM-M3 el tx se basa en combian ácido transretinóico (ayuda con CID) y trióxido de arsénico
143
Tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica
-Inducción: QT de inducción a la remisión con vincristina, prednisona, L-asparaginas y antraciclinas
-Consolidación: tras remisión completa, con metrotexato o Ara-C
Mantenimiento: 6-mercapppropurina y metrotexato y ocasionalmente vincristina y prednisona por 2 años.
Neuroprofilaxis en cada ciclo de QT con QT intratecal
En LAL Philadelphia positiva, asociar al tx. Imatinib u otros inhibidores de tirosina cinasa.
144
Qué tipo de leucemias agudas tienen mejor pronóstico, linfoides o mieloides
Linfoides.
145
Definición y epidemio de linfoma de Hodgkin
-Neoplasia linfoide monoclonal de origen B
-Característica es la célula de Reed-Sternberg
-Representa 1% de neoplasias y es más frecuente en hombres
-Picos de incidencia a los 10-20 años y segundo pico a los 60 años.
-Sólo esclerosis nodular es más frecuente en mujeres (jóvenes)
-Etiología desconocida pero interviene el VEB
146
Características de la célula de Reed-Sternberg (LH)
-Linfocito B activado del centro germinal
-Marcadores CD15, CD30 o Ki-1
-Grandes, con abundante citoplasma y núcleo bilobulado con grandes nucleolos (se tiñen con azúl de giemsa)
-Se encuentran en un fondo inflamatorio no neoplásico con linfocitos pequeños reactivos, histiocitos, células plasmáticoas, neutrófilos y eosinófilos.
147
Variantes de la célula de Reed-Sternberg en el linfoma de Hodgkin
-Célula de Hodgkin: es mononuclear (en contraste con el núcleo bilobulado de las R-S)
-Célula lacunar: es la variante característica en la enfermedad tipo esclerosis nodular.
148
Clasificación de la OMS del linfoma de Hodgkin clásico
Predominio linfocítico:
-5-15% de los casos
-El de mejor pronóstico
-Afecta en edad media
-Cél de Reed-sternberg y de Hodgkin en fondo de linfocitos pequeños reactivos
-No se acompaña de síntomas B
-Se presenta en estadios localizados.
Esclerosis Nodular
-40-75% de los casos (el más frecuente)
-Segundo mejor pronóstico
-Bandas de fibrosis rodeando nódulos tumorales, hay cél lacunares.
-En mujeres jóvenes
-Afecta al mediastino y se acompaña de prurito
Celularidad mixta
-20-40% de los casos
-Proporciones similares de cél inflamatoeias reactivas y cél neoplásticas. R-S o H
-Pronóstico intermedio
-En edad media
-Síntomas sistémicos con enf. Extendida.
Depleción linfocítica
-5-15% de los casos
-Variedad de peor pronóstico
-Abundantes cél de R-S y de Hodgkin y escasos linfos pequeños reactivos
-Síntomas B
-Disminación
-Edad avanzada
149
Linfoma de Hodgkin variedad predominio linfocítico nodular
-Crecimiento nódular
-Célula L-H o en palomita de maíz
-Fenotipo B (CD45, CD20), carece de marcadores CD15 y CD30
-En varones de 30-50 años
-No tiene relación con el VEB
-Crecimiento lento y frecuente recidiva local
150
Histologías favorables y desfavorables en el linfoma de Hodgkin clásico
Favorables
1: predominio linfocítico
2: esclerosis nodular
Desfavorables
3: Celularidad mixta
4: Depleción linfocítica.
151
Tipo de diseminación en el linfoma de hodgkin
-Por vía linfática preferentemente
-En patrón por contiguedad
-También puede diseminarse por contigüedad a órganos vecinos
-Rara vez se disemina por vía hematógena.
152
Estadificación del linfoma de Hodgkin (clasificación de Ann-Arbor)
-A o B según presencia o ausencia de síntomas B.
-X es enfermedad voluminosa o Bulky (>10cm o >1/3 de diámetro intratorácico)
-E es extralingático (hay en todos los números)
-S es afectación esplénica
I: 1 sola área ganglionar
II: 2 o más áreas ganglionares del mismo lado del diafragma
III: Ambos lados del diafragma
IV: Afectación extralinfática no contigua a ganglios.
153
Clínica del linfoma de Hodgkin
-Adenopatías periféricasM; cervicales y mediastínicas predominantemente. NO dolorosas.
-Afectación mediastínica es clásica en esclerosis nodular
-Afectación esplénica y abdominal son más frecuente en celularidad mixta.
-CARACTERÍSTICO: las adenopatías se vuelven dolorosas a la ingesta de alcohol.
-Síntomas B en el 40% (fiebre turmoal, sudoración nocturna, pérdida de >10% del peso en 6 meses)
-Leve inmunodeficiencia celular (raro que presenten infecciones oportunistas antes del tx.) pero herpes zóster sí aparece frecuentemente.
154
Síndromes paraneoplásicos presentes en el linfoma de hodgkin
-Colangitis esclerosante
-Síndrome nefrótico
-Citopenias autoinmunitarias
-Alteraciones neurológicas
-Hipercalcemia inducida por calcitriol.
155
Diagnóstico del linfoma de Hodgkin
-Anemia de enf. Crónica, leucocitosis con eosinofilia o neutrofilia, linfopenia.
-VSG aumentada
-No se expresa en hemograma, no leucemiza.
-Dx. Con biopsia de ganglio (células neoplásticas R-S)
-PET para detectar actividad tumoral (si hay captación en MO no es necesario realizar biopsia para confirmar infiltración)
156
Tratamiento en el linfoma de Hodgkin (estadios limitados IA y IIA)
-De 2-4 ciclos de QT en esquema ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina) + RT del campo afectado con dosis total de 20-30 Gy o sólo 4-6 ciclos de ABVD
Si hay enfermedad limitada con predominio linfocítico nodular: resección ganglionar y vigilancia, RT, QT o rituximab
157
Tratamiento del linfoma de Hofdgkin en estadios avanzados (III, IV, síntomas B o masa bulky)
-De 6-8 ciclos de ABVD
-RT en bulky
-Rituximab
Tx. De recidivas:
-QT intensiva y autotrasplante de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica.
-brentuximab-vedotina (anticuerpo anti-CD30)
158
Factores de mal pronóstico en el linfoma de Hodgkin
-Sexo masculino
-Edad >45 años
-Estado IV
-Hb <10.5
-Leucos >15,000
-Linfos <600
-Albúmina <4
Bajo riesgo: 0-1 factores
Riesgo intermedio 2-3 factores
Alto riesgo >4 factores.
159
Definición y epidemio de linfomas no hodgkin
Neoplasias de origen linfoide B, T y NK
-Los más frecuentes son B
-Los T son más comunes en la infancia.
-2-3% de todas las neoplasias y 4x más frecuentes que los Hodgkin
-En varones de edad media
-Tipos histológicos más comunes: 1: Difuso de células B grandes
2: Folicular
160
Etioloigías de Linfoma no hodgkin
-Disfunción inmuológica previa (SIDA, Li-fraumeni, Bloom, Ataxia-telangiectasia, Wiskott-Aldrich)
-Radioterapia o QT previas
-Virus:
—VEB en Burkitt
—HTLV-I en linfoma T
—VHX en marginal esplénico
—Herpes 8 en cavidades
-Bacterias
—H pylori en MALT
—Chlamydia psittaci en glándula lagrimal
—Borrelia burgorferi en B cutáneo
—Campilobacter jejuni en intestino delgado
161
Alteraciones citogenéticas en linfomas no hodgkin
-Oncogén C- MYC en linfoma de Burkitt t(8;14)
-Linfoma del manto t(11,14)
-Linfoma folicular t(14;18)
-Proteína ALK en linfoma anaplásico T de cél grandes t(2;5)
162
Neoplasias infolentes más importantes (linfomas no hodgkin)
B
-Linfoma De origen marginal (esplénico, MALT, ganglionar)
-Linfoma folicular
-Linfoma linfoplasmocitoide o macroglobulinemia de Waldenström
T
-Leucemia linfocítica de cél T grandes granulares
-Linfoprolifertativo crónico de células NK
-Micosis fungoide (linfoma cutáneo)
163
Neoplasias agresivas más importanres (linfomas no hodgkin)
B
-Linfoma/leucemia linfoblástico B
-Linfoma del manto
-Linfoma B difuso de cél grande
-Linfoma de Burkitt
-Linfomas inclasificables
T
-Leucemia/lindoma linfoblástico T
-Linfoproliferativos de cél T maduras menos micosis fungoide
164
Clínica de los linfomas no hodgkin
-Enfermedad extralinfática
-Adenopatías mesentéricas
-Afectación hepática sin afectación esplénica
-Infiltración de MO
-Expresión leucémica (cél malignas en sangre periférica)
-Presencia de paraproteína (sobre todo el linfoma linfoplasmocitoide o inmunocitoma con IgM)
A diferencia del linfoma de Hodgkin
-Presenta menos sintomas B
-No suele ser enfermedad localizada
-No suele involucrar mediastino.
165
Clínica de los linfomas no hodgkin de baja agresividad
-Tienen comportamiento parecido a las células de las que derivan por lo que las células recirculan por sistema linfático y MO. Por eso suele estar diseminado al Dx. Pero tienen lenta duplicación
-Síntomas B son raros y hace pensar en trasformación a formas agresivas.
-Pronóstico de vida prolongada pero dificultad para obtener curación
-Linfoma MALT tiene como presentación más frecuente afectación gástrica
-Micosis fungoide que es T de piel puede progresar con el tiempo a su forma leucémica, el sx. De Sézary
166
Clínica de los linfomas no hogkin de alta agresividad
-Rápida proliferación, corta evollución y gran sintomatología (síntomas B)
-Síntomas dolorosos u obstructivos (sx. Vena cava superior)
-Crecimiento rápido de adenopatías y megalias.
-Suele haber diseminación extralinfática.
-Linfoma difuso de cél b grande afecta SNC y mediastino
-Linfoma T en adulto causa hipercalcemia, lesiones óseas y eosinofilia.
-Mal pronóstico sin tx. Con tx se alcanzan remisiones en 80%
167
Tratamiento de los linfomas no hodgkin de baja agresividad
-Conservador hasta que aparezcan síntomas
-Localiozados se puede dar RT local
-Avanzados QT
-QT tipo CHOP o COP + rituximab en los de estirpe B
-Los linfomas MALT asociados a H pylori en estadio IE responden a erradicación de la bacteria
168
Tratamiento de los linfomas agresivos
-Poliquimioterapia agresiva
-CHOP, EPOCH, MACOP-B
-Siempre se asocia a rituximab en tipo B
-Con o sin autotrasplante de progenitores hematopoyéticos
Factores desfavorables:
-Edad >60 años
-Estadios III, y IV
-Mal estado general (ECOG >2)
-2 o más localizaciones extralinfáticas
-Elevación de LDH sérica
169
Características del linfoma de Burkitt
-Linfoma centrogerminal B
-Consituye 30-50% de los LNH pediátricos
-Células tamaño mediano/grande con citoplasma basófilo y vacuolado
-Expresan CD19, CD20, CD10 y BCL-6
-Imagen en cielo estrellado
-Reordenamiento C-MYC con t(8;14)
Otras traslocaciones: t(2,8) y t(8;22)
170
Formas clínicas del linfoma de Burkitt
Forma africana o endémica
-Muy relacionada con el VEB
-Tumores extraganglionares
-Frecuiente en mandíbula y viceras abdominales y meninges.
Forma no endémica u occidental
-Menor relación con VEB
-Afecta víceras abdominales
Forma epidémica asociada al SIDA
-Similar a la occidental
171
Pronóstico y tratamiento del linfoma de burkitt
-Forma más agresiva de linfoma con tiempo de duplicación de 12-24h
-Respuesta a QT suele causar sx. De lisis tumoral. Para evitarlo importante hidrtatación previa a QT y administrar alopurinol (o rasburicasa, uroato oxidasa recombianate que convierte el ácido úrico en alantoína más excretable)
Tx:
-Régimenes de QT intensiva como CVAD + Rituxiomab +QT intratecal
Buena respuesta al tx. Y supervivencias de hasta el 80%
172
Características del linfoma de células T en el adulto
-Asociado a retrovirus HTLV-1
-Endémico en japón, caribe e hispanoamétrica
-Células con CD4 y CD25 y núcleo polilobulado en forma de flor
-2o más agresivo después de burkitt
-Presenta hipercalcemia y lesiones óseas
Tx: QT en CHOP
173
Definición y epidemio de mieloma múltiple
-Neoplasia de células plasmáticas que derivan de un mismo clon
-Incidencia aumenta con la edad (68 años)
-Afecta más a varones que a mujeres
-Doble de incidencia en negros
-1% de los cánceres y 13% de neoplasias hematológicas.
174
Clínica del mieloma múltiple
20-30% están asintomáticos con diagnóstico casual:
—VSG elevada, anemia leve o presencia de paraproteína en sangre. —
-Si no progresa con el paso del tiempo, se denomina mieloma indolente o quiescente.
Manifestaciones:
Óseas, renales, infecciosas, de MO
175
Manifestaciones óseas del mieloma múltiple
-Lesiones osteolíticas por proliferación de células tumorales y destrucción de hueso por osteoclastos activados (las cel tumorales secretan factores activadores de osteoclastos)
-Lesiones osteolíticas en huesos hematopoyéticos (cráneo, costillas, vértebras, pelvis, largos)
-NO se ve en Gammagrafía, ver en RX
-Dolor óseo en 70% (síntoma más frecuente) Dolor de espalda y costillas que empeoran con el movimiento.
-Si hay dolor localizado y persistente en un px con mieloma considerar fx patológica.
-Puede haber osteoporosis difusa en vez de osteolisis marcada
-Los aplastamientos vertebrales pueden causar compresión radicular.
176
Manifestaciones infecciosas del mieloma múltiple
-Primera causa de muerte en pacientes con MM
-Por alteración de inmunidad humoral
-Reducción de Igs normales. + corticoides + QT
-Infecciones por encapsulados. En particular neumonía y pielonefritis.
-S pneumoniae, S aureus y Klebsiella en pulmones
-E coli y gram - en riñón
177
Manifestaciones renales del mieloma múltiple
-En el 50% de MM hay insudiciencia renal, segunda causa de muerte en estos px. (Despues de infecciones)
-Hipercalcemia que causa hipercalciuria con diuresis osmótica y fallo prerrenal. + nefritis intesticial por depósito de calcio.
-Proteinuria de Bence-Jones; excresión de cadenas ligeras, causa nefrotoxicidad e IRC
-Hiperuricemia, amiloidosis, pielonefritis de repetición llevan a la IRC.
-Histológicamente hay colondros eosinófilos en tubulos contorneados distales y colectores. Son cilindros de cadenas ligeras rodeadas de cel gigantes.
-Manifestación más precoz es el Sx de Fanconi: acidosis tubular renal proximal tipo II
178
Manifestaciones en médula ósea y sangre periférica del mieloma múltiple
-Insuficiencia de MO que causa anemia por el proceso mieloptísico
-Hipercalcemia en 30% de mielomas causa astenia, anorexia, náuseas, poliuria, estreñimiento y confusion
-Hiperviscosidad de la sangre por paraproteína (más común en mielomas IgM e IgG3). Requieren plasmaféresis.
-Elevación de la B2-microglobulina
-Plasmocitomas extramedulares: tumores fuera de MO, sobre todo en tejido linfoide ORL
179
Hallazgos en hemograma y frotis en mieloma múltiple
-Anemia normo normo
-Elevación de la VSG
-Leucopenia y trombopenia
-Células plasmáticas en sangre periférica (leucemia de cél. Plasmáticas)
-Otras:
—Alteraciones en coagulación
—MO con porcentaje de cél. Plasmáticas clonales >10%
180
Estudio del componente monoclonal en mieloma múltiple
*Presente en suero u orina en 97% de los pacientes*
-En sangre:
—Electroforesis de proteínas séricas: paraproteína o componente M
—Inmunofijación: IgG en 50%, IgA en 20%, cadenas ligeras 20%
—Al rededor del 3% de los mielomas no son secretores de paraproteína
-En orina:
—Detección del componente monoclonal por electroforesis en orina de 24h
-Detección de cadenas ligeras (proteinuria de bence-jones) por electroforesis.
-Cuantificación de cadenas ligeras libres en orina
181
Tratamiento del mieloma múltiple
-Inducción con bortezomib y dexametasona con talidomida o lenalidomida (con autotrasplante de PHP en <70 años) dar AAS o HBPM como profilaxis por riesgo trombótico de la talidomida
-Mantenimiento: lenalidomida y en casos de alto riesgo con bortezomib
-Prevención y manejo de enfermedad ósea: bifosfonatos; zolendronato
-Si hay clínica de compresión medular aguda por plasmocitoma vertebral: radioterapia urgente.
*Daratumumab es un anti CD-38 que mejora la respuesta*
182
Definición de remisión completa en mieloma múltiple
-Ausencia de paraproteína en suero y orina por al menos 6 semanas.
-Desaparición de plasmocitomas
-Existencia de menos del 5% de células plasmáticas en MO
-Estabilización del número y tamaño de lesiones osteolíticas.
183
Criterios diagnósticos de mieloma múltiple
1: Plasmocitosis clonal médula ósea >10% o biopsia con plasmocitoma
+
2: Cualquiera de los eventos definitorios de mieloma:
-Evidencia de daño orgánico (hipercalcemia >11, insuf renal TFG <40, anemia <10, lesiones óseas en rx.)
-Plasmocitosis clonal médula ósea >60%
-Relación cadenas ligeras implicadas/no implicadas >100
-Más de una lesión focal de al menos 5mm en RM
184
Estadificación de mieloma múltiple
Estadio 1:
-Albúmina sérica >3.5
-B2 microglobulina <3.5
-Sin citogenética de alto riesgo
-LDH sérica normal
-82% supervivencia a 5 años
Estadio 2:
-Ni 1 ni 3
-Supervivencia de 62% a 5 años
Estadio 3:
-B2 microglobulina >5.5 y
-Citogenética de alto riesgo
-40% supervivencia a 5 años
185
Definición de gammapatía monoclonal de significado incierto (diferencial de MM)
-Gammapatía monoclonal asintomática y sin signos de enfermedad
-Componente monoclonal en suero escaso <3g/dl
-Proteinuria de bence-jones mínima
-Plasmocitosis medular <10%
-Afecta al 1% de la población >50 años y 3% de los mayores de 70 años
-NO requiere tratamiento
186
Características de plasmocitomas
-3-5% de las neoplasias de cél plasmáticas.
-En varones de mediana edad
-Se tratan con RT
-Solitario de hueso: dolor localizado y presencia de proteína M
-Extraóseo: en tracto respiratorio superior. Clínica por ocupación de espacio. Menos del 50% expresan proteína M
187
Enfermedades por depósito de inmunoglobulinas monoclonales
Amiloidosis
-Depósito de amioloide AL (cdenas ligeras) se tiñe con rojo congo
-Hígado, bazo, pie, SNC, lengua, riñón, corazón y allteraciones en factor X de coagulación.
-Tx con autotrasplante de progenitores hematopoyéticos
Enfermedad de cadenas pesadas gamma o enfermedad de Franklin
-Linfoma agresivo en anillo de Waldeyer
Enfermedad de cadenas pesadas alfa o enfermedad de Seligman
-Linfoma mediterraneo
-Causa malabsorción
Mieloma osteosclerótico (sx. POEMS)
Enfermedad de Waldenström
188
Qué es la enfermedad de Waldenstöm
-Tumor linfoplasmocitario secretor de IgM con infiltración de MO de al menos 10%
-Sx. De hiperviscosidad más frecuente que en MM
-Adenopatías y esplenomegalia
-Anemia hemolítica por crioaglutininas
-Tx: plasmaféresis y quimioinmunoterapia (ciclofosfamida + dexa + rituximab)
189
Cuáles son los factores de coagulación dependientes de vitamina K??
-Protrombina (factor II)
-Factor II, VII, IX, X
-Proteínas C y S
190
Vía intrínseca y extrínseca de la coagulación
Intrínseca:
- XII, XI, IX, VII, X y V
-TPT, modificado por heparina
Extrínseca:
-III, VII, X y V
-TP, modificada por warfarina (orales)
-INR es subsidiario
191
Vía común de la coagulación
-Factores X y V activan la protrombina (factor II) en trombina
-Trombina forma fibrina a partir de fibrinógeno (factor I)
-Agregación plaquetaria y secreción de gránulos plaquetarios
-Activación de factores V, VII, XI y XIII
-Activación de proteína C
-Activación del inhibidor de fibrinólisis activado por trombina
192
Proteína encargada de la fibrinólisis
Plasmina
Es converido de plasminógeno a plasmina por los activadores tisulares del plasminógeno (t-PA)
193
Proteína encargada de la anticoagulación fisiológica
Antitrombina III (la heparina acelera su actividad)
Inhibidores de la coagulación: proteína C y S (inactivan factor V y VIII, y liberan t-PA)
194
Definición de trombocitopenia y sus niveles
Disminución de las plaquetas a <100,000
<50,000 plt facilitan sangrado post traumático
<20,000 plt facilitan sangrado espontáneo
*Confirmar por frotis que la trombocitopenia no sea falsa por microagregados plaquetarios*
195
Causas de trombocitopenias (centrales y periféricas)
Centrales; hipoproducción
-Disminución en el número de megacariocitos en MO
-Trombopoyesis ineficaz
Periféricas: disminución de supervivencia plaquetaria
-Vida media normal 10 días
-Hiperesplenismo/secuestro plt
-Hipperconsumo; PTP, CID
-Causan aumento de producción de plquetas con aumento de megacariocitos.
196
Formas cínicas de la púrpura trombopénica inmunitaria (PTI)
Aguda
-Infantil
-Después de procesos víricos de vías respiratrorias altas en 80%
-Recuperación espontánea con escasa recurrencia y mortalidad
-Se asocia a eosinofilia y linfocitosis sanguínea
-NO requiere tratameinto
Crónica o enf. De Werlhof
-Adultos jóvenes, mujeres
-90% no presentan recuperación espontánea
-Suele haber recidivas
197
Patogenia de la púrpura trombopénica inmunitaria (PTI)
-Anticuerpos IgG sobre la membrana plaquetaria vs. Antígenos plaquetarios
-Anticuerpos Vs. Glucoproteínas Ib y IIb/IIIa
-Destrucción de plaquetas en macrógfagos esplénicos
-Acción de anticuerpos sobre los megacariocitos causa diminución de producción plaquetaria.
198
Diagnóstico de la púrpura trombocitopénica inmunitaria (idiopática) PTI
-Trombocitopenia tras descartar otras causas posibles
-NO requiere detectar anticuerpos antiplaquetarios por su escasa especificidad.
199
Tratamiento en la púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI)
1a línea:
-Esteroides a 1mg/kg/día (prednisona) da respuesta en 70-90%, pero altas recidivas
2a línea:
-Esplenectomía (80% mejora)
-Si no se puede esplenectomíua., agonistas del receptor de trombopoyetina como romiplostim o eltrombopag
3a línea (refractarios)
-Inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina, vincristina, ciclosporina, micofenolato
-Lo más recomendable es RITUXIMAB
Casos de sangrado grave
-Gammaglobulina IV en dosis altas (evita destrucción de plaquetas por saturación de receptores de macrógafos esplénicos)
-Transfusión de plaquetas
200
Cuando se inicia tratamiento en la púrpura trombocitopénica inmune?
-Cuando hay sangrado activo (independientemente del no. De plt)
-Plaquetas <20,000 sin sangrado
-Plaquetas 20,000-50,000 se valora según el paciente en específico.
-Px con >30,000 plt sin sangrado, pero que requiere terapia anticoagulante o antiagregación
201
Definición y péntada característica de la púrpura trombopénica trombótica (síndrome de Moschcowitz
-Trombopenia de causa desconocida con dx. Clínico. Comienzo brusco más comúnmente en mujeres de mediana edad.
Péntada
-Trombopenia con sangrado ocasional
-Anemia hemolítica microangiopática (con esquistocitos)
-Fiebre
-Afectación neurológica transitoria y fluctuante
-Disfunción renal
202
Patogenia y anatomía patológica de la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o síndrome de Mopschcowitz
Patogenia
-Anticuerpos vs metaloproteasa que degrada multímeros trombogénicos de alto peso molecular del factor de vW (proteína ADAMTS-13)
Anatomía patolígica
-Trombos hialinos en arteriolas y capilares de cualquier tejjido
-SIN reacción inflamatoria asociada (no es una vasculitis)
203
Tratamiento de la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o sx. De Moschcowitz
-Sin tx tiene mortalidad del 80-90%
-Tx de elección: recambio plasmático (elimina los multímeros de factor vW y aporta ADAMTS-13) + esteroides
-Caplacizumab inhibe interacción del factor vW con las plaquetas.
-Otros tx: esplenectomía, antiagregantes (excepto clopidogrel porque causan microangiopatía), rituximab..
-Transfusión de plaquetas solo en sangrados graves.
204
Cuando sospechar de alteración de la función plaquetaria (trombocitopatías)
-Cuando el tiempo de hemorragia está alterado pero el número de plaquetas es normal
-Puede ser por causas congénitas
-Causas adquiridas como la uremia.
205
Características de la enfermedad de Bernard-Soulier (trombocitopatía)
-Enfermedad de las plaquetas gigantes
-Herencia AR
-Falta de glucoproteína Ib (que es la que se une al factor vW) por lo que la plaqueta no puede adherirse el endotelio vascular
-Prueba: ausencia de addhesión plaquetaria con risocetina (que no se corrige al administrar plasma)
206
Características de la trombastenia o enfermedad de Glanzmann
-Trastrono AR
-Morfología plaquetaria normal
-Fracaso de agregación de una plaqueta con otra por ausencia de complejo de membrana GP IIb//IIIa que es receptor de fibrinógeno
-Hay adhesión plaquetaria con ristocetina pero no con ADP, aderenalina o tromboxano
207
Definición de al enfermedad de vonWillebrand
-Diatesis hemorrágica hereditaria más frecuentes
-Por alteraciones cuantitativas o cualitativas en el factor vW (ligada al factor VIII)
-Prueba: hay alteración de la adhesión plaquetaria con ristocetina pero se corrige al administrar plasma.
208
Formas clínicas de la enfermedad de von Willebrand
Congénitas:
Tipo 1:
-Herencia AD
-Defecto cuantititativo
-Se asocia a diminución del factor VIII
-El 70% de los caos
Tipo2:
-Defecto cualitativo
-Herencia AD
Tipo 3:
-Deficiencia severa (la forma más grave)
-Herencia AR
Adquiriudas:
-Anticuerpos vs. Factor vW en LES, gammapatías monoclonales o procesos linfoproliferativos
209
Clínica habitual de la enfermedad de vonWillebrand
-En casos leves solo hay hemorragia tras Cx o traumatismos.
-Tiempo de sangría prolongado con plaqurtas normales
-Disminución de concentración del factor vW y actividad reducida del factor VIII
-Se puede prologar el TPT por descenso del factor VIII
-Lo más común son sangrados ORL y quimosis
-En el tipo 3 hay sangrado articular y hematomas musculares
210
Tratamiento en la enfermedad de von Willebrand
-Crioprecipitados
-En la tipo 1: acetato de desmopresina que aumenta la liberación del factor vW
211
Qué es la enfermedad de Rendu-Osler-Weber (telangiectasia hemorrágica hereditaria)??
-Trastorno AD
-Malformación vascular congénita
-Los vasos son sólo endotelio, sin soporte anatómico ni capacidad contractil
212
Clínica de la enfermedad de Rendu-Osler-Weber (telangiectasia hemorrágica hereditaria)
-Dilataciones vasculares, telangiectasias y fístulas A-V que sangran espontáneamente
-Lesiones en mucosa nasal, labios, encías, lengua, boca, tracto GI, genitourinario y traqueobronquial
-Sangrados múltiples de repetición, anemia ferropénica puede ser la primera manifestación
213
Causa más frecuente de prolongación del tiempo de hemorragia
Trombocitopenia
214
Qué es la hemofilia A?
-La diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente por carencias de factores de coagulaicón
-Trastorno ligado al X (donde están los genes del factor VIII)
**La hemofilia B (enfermedad de Christmas) es también ligada al X por deficiencia del factor IX)
215
Gravedad cínica de la hemofilia A
-La gravedad es variable según familias pero constante en una familia
-Leve cuando la actividad del factor VIII es 5-25% de lo normal
-Moderada cuando hay actividad del 1-5%
-Grave cuando la actividad del factor VIII es <1%
-En mujeres portadoras hay actividad del factor VIII del 50% aprox. Por lo que no hay síntomas (se requiere act. <25% para que haya síntomas)
216
Clínica de la hemofilia A
-Hematomas en tejidos blandos
-Hemartros
-Hemorragias internas
-Sangrado tras cirugía
217
Diagnóstico de la hemofilia A
-TPT prolongado
-TP normal
-Se confirma Dx con cuantificación del factor VIII
-Hay formas adquieridas (anticuerpos vs VIII) por fármacos, autoinmunes, postparto o neoplasias. Pero no corrige el TPT con plamsa normal 1:1 (a diferencia de las congénitas)
218
Tratamiento de la hemofilia A
-Administración del factor deficitario (factor VIII o VIII recombinante)
-Si en el tx. Crónico aparecen anticuerpos vs factor VIII, usar factor VIII recombinante activado
-El acetato de desmopresina aumenta la síntesis de factor VIII
-En situaciones de emergencia usar ácido E-aminocaproxico o tranexámico (antifibrinolíticos)
-NO puncionar hemartros, ni administrar AAS
219
Cuales son algunos trastornos congénitos protrombóticos?
-Deficiencia de proteína C y S
-Deficiencia de antitrombina III
-Factor V de leiden
-Hiperhomociteinemia
-Exceso de factores de coagulación e inhibidores de fibrinólisis
-Alteración genética protrombina 20210
220
Qué es el factor V de Leiden
-Mutación del factor V que lo hace resistente a la acción de la proteína C
-Justifica 25% de los casos de trombosis de repetición.
221
Qué trombofilia se sospecha en un paciente que no responde a heparina??
Déficit de antitrombina III (AT-III)
222
Qué trombofilia se presenta con necrosis cutánea tras toma de anticoagulante oral?
Déficit de proteína C o S
223
Definición de coagulación intravascular diseminada y su clínica
-Activación excesiva de la coagulación que causa trombosis, consumo de plaquetas y factores con consiguiente aparición de hemorragias
Clínica
-Hemorragias generalizadas
-Puede haber trombos en vasos de gran calibre
224
Etiología de la coagulación intravascular diseminada
-Infecciones (sepsis por gram -)
-Problemas obstétricos (abruptio, retención de feto muerto, embolismo de líquido amniótico, aborto séptico)
-Neoplasias (leucemias agudas promielocíticas) causan CID crónica
-Fenómenos autoinmunes
-Traumatismos masivos
225
Diagnóstico de coagulación intravascular disminada
-Hemólisis microangiopática (con esquistocitos)
-Trombopenia
-Prolongación de tiempos de hemorragia, TP y TPT
-Descenso de fibrinógeno y factores de coagulación
-Disminución de AT-III
-Incremento de productos de degradación de la fibrina y Dímero D
226
Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada
-Administrar HBPM para disminuir coagulación SOLO en la forma CRÓNICA
-Administración de plasma o plaquretas cuando hay descenso llamativo o hay hemorragias.
227
Acción de la heparina no fraccionada
-Efecto anticoagulante a través de la AT-III
-Se administra IV en bomba de infusión contínua por su vida media corta
-Se controla mediante el TPT que debe estar 1.5-2.5 veces el control
228
Acción de heparinas de bajo peso molecular
-Menor riesgo hemorrágico que la no fraccionada porque no tiene acción antitrombina, sino sólo anti X-activado
-Menos efectos secundarios excepto hipoaldosteronismo
-Se administra subcutánea, tiene mayor vida media
-No requiere control de tiempos de coagulación (sólo en obesos e IRC avanzada (mediar factor Xa)
-Se pueden usar en gestantes
229
Contraindicaciones absolutas del tratamiento con heparina
-Hipertensión arterial maligna
-Sangrado activa
-Hemorragia cerebral o subaracnoidea
-Cirugía ocular, cerebral o de Médula espinal recuiente
-Alergia
-Trombocitopenia inducida por heparina con trombosis
230
Efectos secundarios de la heparina
Sangrado por exceso de dosis
-Sobre todo en retroperitoneo; dolor lumbar, sudoración, mala perfusión, hipotensión, pallidez, taquicardia y anemia
Trombocitoppenia inducida por heparina (TIH):
-Por anticuerpos IgG vs complejo heparina-factor 4 plaquetario.
-Se da en 1-5% de los px. Tratados con heparina.
-Presenta trombopenia de 50-60,000. Las plaquetas inician a caer a los 5-10 días del inicio de la heparina
-Aumento de complicaciones tromboembóllicas (venosas)
-Activación plaquetaria por el inmunnocomplejo
-Se trata retirando la heparina y administrando danaparoide (análogo de hepatina) o fondaparinux (inhibidor de trombina)
Otras:
-Osteoporosis
-Necrosis cutánea
-Alopecia
-Hipoaldosteronismo
231
Antídoto y dosis de la hepatina
-Sulfato de protamina
-Dosis de 1mg por cada 100 unidades de heparina recibidas en la última hora.
232
Acción del fondaparinux
-Análigo sintético que imita la interacción heparina-antitrombina
-Administración subcutánea
-Puede ser usado como alternativa en trombocitopenia inducida por heparina
-NO tiene antídoto, si hay sangrado hay que emplear concentrados de factor VII recombinante
233
Anticoagulantes orales anti vitamina K
Factores
-II
-VII
-IX
-X
-Proteína C y S
-Acenocumarol tarda en actuar 36-96 horas
-Se controla el efecto con el INR que viene del TP. Ideal 2-3 (si hay embollisas de repetición o válvulas mecánicas aumentar el INR)
234
Efectos secundarios de los anticoagulantes anti-VitK
-Sangrado por exceso de actividad
-Necrosis cutánea (3-8 día) más frecuente en personas con déficit de proteínas C y S.
-Malformaciones fetales: óseas, microcefalia, ceguera, retraso mental (embriopatía por warfarina)
-Antídoto es vitamina K (pero tardea 12-24h en hacer efecto)
-En extrema urgencia se administra complejo protrombínico, plasma o factore VII recombinante.
235
Anticoagulantes de acción directa
Apixabán, ribaroxabán y edoxabán
-Inhibidres directos del factor Xa
Dabigatrán exilato:
-Inhibidor de la trombina (libre y en el coagulo)
-No requieren monitoreo de lab y carecen de antídoto.
-En caso de sangrado dar complejo protrombínico o factor VII recombinante
-NO usar en embarazo, lactancia, válvulas protésicas o IRC avanzada (30ml/min)
-Antúdoto idraucizumab anti dabigatrán en estudio
-Antídoto andexanet alfa (factor Xa sin efecto coagulante con alta afinidad a inhibidores) en estudio
236
Antiagregantes plaquetarios
-AAS: inhibe de forma Irreversible la COX plaquetaria, persiste toda la vida de la plaqueta (10 días). Reduce producción de tromboxano A2 (agregante)
-Dipiridamol: inhibe fosfodiesterara, reduce la conversión el AMP ciclico plaquetario en ADP (agregante)
-Clopidogrel y ticlopidina: inhiben agregación plaquetaria dependiente de ADP
-Inhibidores de GP IIb/IIa: Abciximab, tirofibán, eptifbatida (en SCA intolerantes a AAS)
237
Suspensión de medicamtos antitrombóticos para cirugía
-Anti Vit K: 5 días antes
-HNF: 6 horas antes (vida media)
-HBPM: 24 horas antes
-Anticoagulantes de acción directa: 2 días
-Antiagregantes plaquetarios: 7-10 días.
(En el periodo desprotegido usar HNF)
238
Selección de paciente para trasplante de progenitores hematopoyéticos
-NO se realizan alotrasplantes en >60 años por mayor incidencia de complicaciones
-Se puede hacer hasta <75 trasplantes autólogos con acondicionamiento no mieloablativo, o en px. Sin comorobilidades.
Según tipo de enfermedades:
-Genéticas: alogénico
-Anemia aplásica adquirida: alogénico
-Enfermedades malignas: alogénico o autólogo (en leucemias se prefiere alogénico por injerto vs leucemia)
-Tumores sólidos en niños y adolescentes: autólogo
239
Selección de donantes de progenitores hematopoyéticos
-Se busca compatibilidad del HLA 1 y 2, no necesartiamente eritrocitaria
-Lo idéntico son 12 alelos, 6 Ag por cada haplotipo HLA1 y HLA2
-Se puede aceptar un donante no idéntico si la diferencia es sólo 1 o 2 loci.
240
Tratameinto de acondicionamiento para trasplante de progenitores hematopoyéticos
Mieloablativos
-Eliminan las células hematopoyéticas del px y crean un espacio medular para los nuevos progenitores.
-Son más intensos y tóxicos
-Busulfán, ciclofosfamida, melfalán e irradiación corporal total
No mieloablativos o de intensidad reducida:
-Inmunosupresosres potentes que permiten sustitución progresiva de las células del receoptor por el donante
-Menor toxicidad
-Se usa en >50 años o con comorbidos
-Fludarabina
Después de hace la transfusión y tarde 2-4 semanas en funcionar.
241
Profilaxis de infecciones en el trasplante de progenitores hematopoyéticos
Hay un periodo importante de inmunosupresión, sobre todo en el alogénico.
-Antibacterianos: quinolonas durante todo el periodo de neutropenia
-Antifúngica: para cándida y aspergillus: azoles durante todo el periodo de neutropenia y 2 meses post traspalante
-Antiviral: con aciclovir frente a reactivación de herpes. Al menos 1 mes post trasplante
-Cotrimoxazol o pentamidina frente a pneumocystis (no suspender si hay inmunosupresor)
-Si se reactiva CMV usar ganciclovir o foscarnet.
242
Qué es la enfermedad venooclusiva hepática??
-Una de las complicaciones más importantes del trasplante alogénico de PHP.
-Endoteliopatía por lesión de sinusoides hepáticos en terapia de acondicionamiento causa ruptura de barrea sinusoidal, permitiendo el paso de células sanguineas al espacio de Disse.
-Causa hipertensión portal
-En las primeras 3 semanas post TPH
-Hepatomegalia dolorosa, aumento de perimetro abdominal, ascitis, aumento de peso, bilirrubina >2 y trombocitopenia
-Alta mortalidad
-Tx. Con defibrotide
243
Enfermedad injerto contra huesped en el TPH
-Linfos T del injerto atacan a tejidos de receptor.
-Inicia con afectación cutánea (rash), intestinal (diarrea) y hepática
-Sucede antes del día 100 post TPH
Medicamentos
-Profilaxis: metotrexato y ciclosportina o tacrolimus
-Tratameinto: esteroides, micofenolato, gammaglobulina antitimocítica, anti-TNF, fotoféresis extracorpórea
-Esta complicación se da en 50% de los casos, si se depleta el trasplante de llinfos T reduce la frecuecia, pero auemta frecuencia de fallo del injerto
244
Fuentes de progenitores hematopoyéticos
MO
-Aspirados de médula de cresta illliaca hasta 0.5-1l
-Bajo anestesia general
Sangre periférica
-Más rápido y mayor frecuencia de EICH crónica
-Se movilizan los progenitores con factores de crecimiento granulocitarios (G-CSF) y se sacan de sangre periférica (el más usado)
Cordón umbilica
-Menor incidencia de EICH
245
Antígenos presentes en cada grupo ABO
A: Antígeno A
B: Antígeno B
AB: Antígeno A y B
O: Antígeno H
**La sustancia H está en la membrana de los eritrocitos, y el gen A o B (cromosoma 9) le añade azúcares que forma los antígenos A o B, si no hay esos genes, se queda como antígeno H**
246
Qué es el fenotipo Bombay (hemotipo)
-Personas que carecen de sustancia H
-Tienen aticuerpos naturales anti-A, Anti-B y anti-H
-No pueden recibir transfusiones más que de bombay
247
Sistema Rh
El 85% de la población es + y sólo 15% -
-Los anticuerpos anti-Rh son Inmunitarios, NO naturales por lo que se forman después de estímulo antigénico (embarazo o transfusión)
248
Compatibilidad sangiuínea
Es mucho más importante la compatibilidad ABO que la Rh
249
Cuanto aumenta la Hb y el Hto la transfusión de un concentrado de heatíes
Aumenta la Hb 1 g/dll y 3% del Hto
250
Dosis de concentrados de plaquetas
1 Unidad de plaquetas por cada 10kg de peso del receptor
251
Complicaciones transfusionales
La principal causa es el Error transfusional.
Reacción hemolítica aguda
-Por incomatibilidad ABO
-Fiebre, escalofríos, lumbalgia, hemóllisis intravascular con hemoglobinuria, hipotensión, falla renal y CID
-Se trata con hidratación y alcalinización uirinaria para evitar precipitar Hb en túbulos renales
Reacción febril no hemolítica
-Fiebre y escalofríos
-Reacción trasnfusional más frecuente
-Por Ags leucocitarios o plaquetarios o citocinas
-Tx. Sintomático
Reacción alérgica a proteínas del plasma
-Prurito, urticaria, broncoespasmo o anafilaxia
-En px. Con deficiencia de IgA y Ac-Anti-IgA
Lesión pulmonar
-Causa de mortalidad por transfusión más frecuente
-Degranulación leucoitario y liberación de citocinas en circulación pulmonar
-Aumento de permeabilidad vascular y edema pulmonar.
Reacción hemolítica retardada
-Por incompatibiolidad Rh o Kell
-Hemólisis extravascular leve
