Cirugía Flashcards
Principal indicación para esplenectomía
Purpura trombocitoopénica idiopática (indicación médica)
(Qx hay formas de reparar bazo)
Vacunaciones pre-esplenectomía
Germenes encapsulados: H influenzae y N. Meningitidis
10-15 días antes de qx vacunar. Si es de urgencia, vacunar un mes post qx.
Lesión maligna más común de hígadoo
Metástasis
Sitios de CA que metastatizan A hígado
Colon
Páncreas
Mama
Ovario
Recto
Estómago
Metastasis hepáticas de CCR
50% de los px. Con CCR hacen mets hepaticas. Sólo 20% son resecables.
(Resecable cuando se predice que la enf. Puede ser extirpada totalmente)
Tx. Quimio con 5-FU, oxaliplatino + anticuerpos anti-VEGF (bevacizumab) tiene respuesta >50%
Estadificación de las metástasis hepáticas
TC y RM en casos dudosos.
Mets: lesiones hipodensas respecto al parénquima y no capan contraste.
PET en px. Con riesgo de enf. Peritoneal
Ecografía intraperatoria: técnica con MAYOR rendimiento diagnóstico (excepto lesiones superficiales y px con higado graso) se requiere para mapa anatómico.
Volumetria hepática con TC en px, con morfología o función hepática alterada para calcular futuro remanente hepático (DEBE mantenerse >25% en hígado sano y >35-0% en hepatópatas) para poder hacer resección .
Remanente hepático necesario para realizar resección hepática. (En mets)
> 25% en hígado sano
> 35-40% en hepatópatas
Si no se tiene el remanente suficiente puede hacerse embolización portal selectiva de rama contralateral para generar hipertrofia compensadora del otro lóbulo.
Tratamiento de metástasis a hígado
Requisitos para reección qx:
-Ausencia de enf. Extrahepática
-Ausencia de mets ganglionares en arteria hepática o tronco celicaco
-Ausencia de hepatopatía crónica (excepto child A con gradiente de perfusión portal <10mmHg y sin hiperbilirrubinemia)
-Riesgo qx aceptable (asa 1-3)
Px en los que se puede hacer resección R0 de entrada:
-Metastaectomía con margen mínimo de 1mm (guiada por ECO)
-Hepatectomía: lesiones múltiples en px. Que tolera resección.
Px en los que NO es posible resección R0 de entrada
-QT de inducción con irinotecán, oxaliplatino y bevacizumab (aumenta supervivencia y posibildad de rescate qx.)
-Destrucción local con radiofrecuencia, necrsis con calor: más recidiva que resección
-Ebolización portal para hipertrofia coompensadora y aumentar remanente hepático
-Hepatectomía en 2 tiempos
Tratamientos locoregionales para carcinomatosis peritoneal.
Origen de tumores que mejor responden y supervivencia
Cirugía de citorreducción (CR)
+
Quimioterapiia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC)
Primarios: apéndice, colorrectal, gástrico, ovario y peritoneo (mesotelioma)
Supervivencias 50% a los 5 años.
Diagnóstico de carcinomatosis peritoneal
-TC toracoabdominopelvica. Baja sensibilidad 30%
-RM poro uso por FALSOS positivos
-PET útil si hay alto volumen de enfermedad peritoneal y para descarte de afectacción extraabdominal
-Laparoscopía dx. Previa a qx para determinar carga tumoral.
Indicaciones de CR-HIPEC en carcinomatosis peritoneal
Alta morbilidad (12-65%)
-ECOG <2
-Enf peritoneal completamente o casi completamente resecable
-Ausencia de enf. Extraabdominal
-Ausencia de mets hepáticas (relativa)
-Ausencia de enf retroperitoneal.
PCI < 10 mejor resultado
Predictores de mal resultado
-Obstrucción intestinal en px malnutrido
-Ascitis
-Cirugía de citorreducción previa
Estadificación de carcinomatosis peritoneal
PCI índice de carcinomatosis peritoneal
Carga tumoral según tamaño y extensión.
12 zonas: 9 cuadrantes abdominales + 4 porciones del intestino delgado
Cada región se puntúa:
-0: no hay tumor
-1: tumor 0.5cm
-2: tumor hasta 5cm
-3: tumor >5cm
Grados de citorreducción
CCR0: no tumor macroscopico residual
CCR1: Tumor residual <2.5mm
CCR2: Tumor residual 2.5-25mm
CCR3: tumor residual >25mm
Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (modo de uso)
Objetivo: eliminar enf. Microscópica
-41-43 grados
-30-120 minutos
Abdomen cerrado o abdomen abierto en técnica de coliseo (más volumen)
-5-FU/oxaliplatino/gemcitabina/mitomicina C/cisplatino + adriamicina/pacilitaxel/melphalan
Modalidades de quimioterapia peritoneal
-EPIC: qt peritoneal con catéteres peritoneales en los primeros días post qx (en tumores muy agresivos)
-QT bidireccional: peritoneal + IV simultáneo
Definición de abdomen agudo
Dolor abdominal de inicio repentino con signos de irritación peritoneal.
Puede ser por agudización de procesos crónicos.
-NO siempre requiere cirugía.
Definición de defensa abdominal o irritación peritoneal
Contracción refleja de músculos de la pared abdominal por inflamación del peritoneo.
-Dolor a la descompresión brusca
-Abdomen en tabla: contractura dolorosa de músculos anteriores del abdomen (sospechar perforación)
No se enmascara con aplicación de analgésicos
Manejo del dolor abdominal agudo con datos de irritación peritoneal
-Si es grave o inestable: exploración quirúrgica
-Si es estable o sin datos de gravedad: pruebas diagnósticas y de imagen.
Definición y tipos de peritonitis
-Inflamación de las capas de peritoneo por infección, irritantes o traumatismos. Presentado en forma de abdomen agudo.
-Primaria: no relacionada con foco intaabdominal o perforación digestiva. (Adultos ascitis que se infecta en px. Con cirrosis, o asociada a diálisis peritoneal)
-Secundaria: complicación intaabdominal o por contamiación qx o traumatica. Perforación de viscera hueca: flora mixta. (Fecaloidea tiene mortalidad del 50%)
-Terciaria: px. Postoperados con peritonitis secundaria que no responde a tratamiento + fallo multiorgánico. Poco exudado fibrinoso que no exluciona a abscesos
Tratamiento antibiótico de peritonitis secundaria y terciaria
Secundaria extrahospitalaria: cefotaxima o ceftriaxona + metronidazol
Secundaria intrahospitalaria: piperazilina-tazobactam
Terciaria: imipenem o meropenem + vancomicina
Peritonitis tuberculosa
Infección primaria sin otro foco en 0.5% de los casos.
Mujeres jóvenes
Múltiples tubérculos pequeños duros, sobreelevados en peritoneo, epiplon y mesenterio.
Síntomas crónicos (dolor, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, ascitis)
Líquido peritoneal con linfocitos, >3g/dl de proteínas.
Sólo tx. Qx si hay obstrucción intestinal
Peritonitis granulomatosa
Por talco (silicato de magnesio), pelusas de gasa o celulosa de telas qx
Respuesta granulomatosa por hipersensibilidad retardada 2-6 semanas postqx
Dolor abdominal + síntomas por obstrucción por adherencias
Líquido en patrón cruz de malta.
Muy buena respuesta a tx. Con corticoides y antiinflamatorios.
Abscesos intraabdominales: definición y clínica
Colecciones de pus en cavidad abdominal por vertido de cualquier contenido + sobreinfección.
En cuadrantes inferiores, espacio pélvico, subhepático y subdiafragmático
Clínica: fiebre persistente en picos, taquicardia, dolor y masa por tacto rectal.
Diagnóstico y tratamiento de abscesos abdominales
Dx. Por TAC
Tratameinto; drenaje guiado por ECO o TAC si es localizado sin restos sólidos.
Drenaje quirúrgico si no es posible percutáneo.
Si no mejora al 3er día del tx. El drenaje fue insuficiente o hay otra fuente de infección.
Características, clínica y dx de los Abscesos hepáticos piógenos
-Los más frecuentes
-Origen: colangitis ascendente, por infección biliar, iatrogénica tras CPRE, por obstrucción en coledocolitiasis o por anastomosis biliodigestiva.
-Suele ser por Gramnegativos (E. COLI)
-25% son mixtos: piógeno + micótico
Clínica
-Fiebre en picos
-Dolor en hipocondrio derecho
-Signos de sepsis
-Leucocitois con derviación izquierda
-Hepatomegalia palpable, ictericia y ascitis
Dx: TC
Tratamiento de absceso hepático piógeno
-Antibióticos de amplio espectro
2 Semanas IV + 1 mes VO
-Drenar bajo control radiológico + toma de cultivos para ajustar AB
Drenaje qx si son:
-Multiloculados
-Múltiples
-Si hay foco activo que requiere cirugía (colecistitis)
-Si no es posible drenaje percutáneo
-Fracaso de tx. Previos
Características de absceso hepático amebiano
-Tras una disentería por Entamoeba histolytica
-En países tropicales
-Diseminación por vía portal
-Masculino 30-50 años
-Inmunosupresión o corticoterapia, procesos oncológicos o alcoholismo.
Diagnóstico de absceso hepático amebiano
-Antecedente de viaje a zona tropical
-Fiebre de semanas de evolución + dolor de hipocondrio derecho
-1/3 tiene diarrea acompañante
-Hepatomegalia e hiperensibilidad de hipocondrio derecho
-10% ictericia clínica
TAC: lesión única grande en lóbulo hepático derecho
Serología para amebas
Complicaciones y tratamiento de absceso hepático amebiano
Complicaciones:
-Rotura —> peritonitis
-Trombosis de VCI y vena hepatica
-Masa ileocecal: ameboma
Si se complica mortalidad del 20%
Tx;
-Metronidazol por 7-10 días (efectivo en 90%)
-Aspirado
Qx si hay ruptura o mala evolución post 72h.
Características de la hidatidosis hepática
-Antrpozoonosis por Echoncoccus granulosus (parásito)
Sintomas: dolor abdominal y masa palpable
Pruebas de laboratorio inespecíficas. La eosinofilia NO es constante. Serologías útiles aunque negativas NO excluyen dx.
Pruebas de imagen: ECO es la más usada con sensibilidad 90-95%
TC y RM en casos que la ventana acústica es deficiente.
Clasificación ecográfica de la OMS para la hidatidosis hepática
-CL: lesión quística sin pared visible
-CE1 (hialino): pared quística visible y ecos internos (signo de copos de nieve) infeccióon activa
-CE2 (multivesicular) quistes multiseptados (imagen en panal de abejas) infección activa
-CE3 (membrana desprendida): cavidad acústica anecóica con membranas desprendidas
—CE3a: membranas flotando desprendidas
—CE3b: vesículas hijas anecóicas junto con áreas ecóicas. Infección en estado transcisional
-CE4 (heterogéneo) contorno irregular, compleja, patron heterogéneo. Infección inactiva.
-CE5 (calcificado) parede gruesas hiperecóicas calcificadas. Infección inactiva.
Tratamiento de la hidatidosis hepática
Qx: pericistectomía con extirpación de quiste + tejido fibroso que lo rodea (DE ELECCIÓN) abierta o laparoscópica en;
-Quistes >5cm CE2 y CE3b
-Quistes complicados
-Imposibilidad de tx percutáneo
-Riesgo de ruptura espontánea
Drenaje percutáneo: (lo más empleado) PAIR: punción, aspiración, inyección y reasporación
Siempre incluir tx. Con Albendazol antes de qx y continuarlo varias semans después
CE y CE5 sólo requieren control ecográfico anual.
Clasificación ASA de riesgo quirúrgico
American
Society of
Anesthesiologists
-Clase 1: Paciente saludable
-Classe 2: Px. Con enfermedad sistémica leve, controlada, no incapacitante
-Clase 3: PX con enfermedad sistémica grave, no incapacitante
-Clase 4: Px con enfermedad sistémica grave e incapacitente. Amenaza constante de la vida y no siempre corregible por qx.
-Clase 5: Enfermo terminal o moribundo. Expectativa de vida <24h con o sin cirugía
Factores a considerar para riesgo quirúrgico
-Tipo de cirugía (mayor riesgo en toracoabdminales y craneales)
-Duración (entre más larga más riesgo)
-Urgencia (no hay preparación qx)
-Edad (ancianos o RNs)
Profilaxis quirúrgica
Se inicia en inducción anestésica. En la hora previa a la insición qx.
1 dosis
2 dosis si pérdida hemática >1500ml o cirugía >4h (se aplica en primeras 24h)
Para heridas limpias contaminadas o contaminadas
Heridas limpias no requieren
Heridas sucias no es profilaxis, es tratamiento.
Causas de fiebre operatoria/postoperatoria según tiempo en el que suceden
-Intraoperatoria o postop inmediato: reacción trasnsfusional, manejo de cavidades purulentas
-Primerass 24h: atelectasia (o infección por S pyogenes)
-24-72h: Flebitis séptica o neumonía
-Post 72h: infección herida qx. TVP
Hematomas “riesgosos”
Grandes en cirugías cervicales; pueden comprometer via aérea
Infectados o a tensión: deben evacuarse para cerrar la herida
Características y manejo de seromas
Colecciones linfáticas post abordajes qx. Que disecan áreas proximas a territorios linfáticos.
Si son grandes o sintomáticos; punción-aspiración
Microorganismos comúnmente involucrados en las infecciones de herida quirúrgica
Flora del paciente.
-Heridas que no afectan periné, ni involucra tracto biliar o GI: S. Aureus o estreptococos
-Heridas en periné, tracto GI o biliar: gramnegativos y anaerobios
-24-48h suele ser por S. Pyogenes (fascitis necrrotizante) o Clostridium (gangrena faseosa
-4-6 días estafilococos (la más común)
->7días bacilos gramnegativos
Características de la fascitis necrotizante
Infección de tejidos blandos con afectación importante de TCS o fascia superficial que puede extenderse a piel, fascia profunda o músculo
Por Estreprtococo B hemolítico grupo A (S pyogenes)
En px. Con enfermedad subyacente: 80% extensión de una lesión en la piel (sólo 20% no tenía lesión cutánea)
Clínica: primeras 24h con dolor desproporcionado a la lesión, malestar general, lesiones con aspecto hemorrágico y flictenas con líquido oscuro, azuladas y escamosas. Finaliza con choque séptico.
Tratamiento de la fascitis necrotizante
-Antibioterapia de ampllio espectro: penicilina-clindamicina o clindamicina-metronidazol
Cirugía: exploración y desbridamiento
Oxigenación óptima de tejidos (cámara hiperbárrica)
Reanimación
Características de la gangrena de fournier
Fascitis necrotizante fulminante en región perineal, genital o perianal.
Rápida progresión y alta letalidad
Origen; infección inadvertida en zona perineal
Es polimicrobiana (aerobias como E coli y anaerobias como bacteroides)
En px con patología de base como alcoholismo, diabetes descontrolada o inmunodeprimidos
Dehiscencia qx o evisceración
Clínica y tx
Según cuantas capas afecte
Clínica:
-Salida de líquido seroso (agua de lavar carne) 5-10 días post qx
Tx:
-Cierre por segunda intención + sistema VAC
-Evisceración con exposición de asas requiere cx urgente para reparar pared (mortalidad 20%)
Características de las fugas anastomóticas y fístulas digestivas
-Por anastomosis con mal aporte sanguíneo o contaminadas
-Apertura parcial de anastomósis es fístula
-Riesgo de dehiscencia anastoomóstica en esófago es alto y causa mediastinitis (día 10). (bajo riesgo en intestino delgado)
-En colon, entre más distal, más riesgo de fístula (días 7-14) con absceso pélvico o abdominal
Reducir riesgo de fístula en anastomosis cólicass y rectales con preparación intestinal mecánica + profilaxis AB ral (pantomicina-neomicina) + uso de estomas de protección.
Tratamiento de las fístulas anastomóticas
-Nutrición parenteral total y reposo digestivo
-Uso de somatostatina (reduce tiempo en fístulas pancreáticas y enterocutáneas) por reducción de secreción de líquidos,
-Si hay absceso drenaje y AB sistémcios
Cirugía si no responde en 6-8 semanas o en px, septico
Complicaciones respiratorias postquirúrgicas
-Atelectasias (colaps de alveolos) es la complicación más común. En primeras 24h. Se manifiesta con fiebre. Prevención con analgesia para permitir inspiraciones profundas + uso de espirómetro incentivo.
-Neumonúa
-TVP, TEP: dolo súbito, taquipnea y disnea. Prevenir con heparina de bajo peso molecular en periodo perioperatorio, medias de compresión y deambilación precoz.
Indicaciones de cierre primario, secundario y terciario de heridas
- Primario: sutura inmediata de la herida. Mínima contaminación, hemorragia controlable, no cuerpos extraños.
-Segunda intención: se deja que cicatrice espontáneamente. En heridas muy contaminadas, trayectos irregulares o mordeduras (humanas o animales) + tx. Con amoxiclav
-Terciario: sutura primaria difrerida. heridass que no se cierran inicalmente por riesgo de infección. Se deja por 2a por 4-5 días luego se reviven los bordes y se sutura.
Indicaciones de uso de sistema VAC para heridas
Heridass complejas
Mantener abdomen abierto en precesos de sepsis abdominal, sx. Compartimental abdominal y cx de control de daños.
Elimina liqudo extravascular, mejora perfusión capilar y oxigenación + factor de crecimiento tisular. Aceleración del tejido de granulación y disminuye carga bateriana.
VAC no se asoocia a complicaciones
Modulación de reparación de heridas
EGF (factor de crecimiento epidermico) disponible como EGF recombinante (urogastrona)
Estimula el proceso de reparacióon de heridas traumáticas y post qx en ćórenas, úlcerass pr presión, queratitis.
(También se usan preparados de plaquetas concentradas en volumen limitado de plasma)
Injerto vs colgajo
El injerto es privado de su aporte sanguíneo y punto de unión antes de ser transferido.
El colgajo mantiene conexión vascular con el origen. (Excepto colgajo libre, donde se resituye circulación con microqx)
Cicatrización patológica
-Hipertrófica; tendencia a retracción, repercusiones funcionales. No sobrepasa límites de cicatriz. Tx. Z-plastía.
-Queloide: exceso de colágeno, rebas límites de piel sana (tumor benigno) más común en esternon y espalda en negros. Tx con infiltración local de triamicinolona o colchicina oral
-Cicatiz dolorosa: por formación de neuroma. Tx infltrar anestesia local o simpatectomía
-Úlceras cicatriciales rebeldes: tejido conjuntivo estrangula yemas vasculares y causa isquemia
Qué es la úlcera de Marjolin?
Carcinoma epidermoide por cicatrices postquemadura.
Características de un injerto
No tiene vascularización propia.
Se nutre de lecho de zona receptora
Indicado en reparación de heridas sencillas (injertos de piel)
No usarse sobre hueso, tendones o material de ostesíntesis
Características de un colgajo
Tejido conserva su propia vascularización.
Para reparar heridas complejas
Tipos:
-Pediculados
-Libres (revascularizados por microcirugía)
-Retardados (se corta pedículo a las 3-4 semanas cuando ya se revascularizaron)
Se clasifican según su vascularización en la clasificación de MAthes y Nahai
Clasificación de Mathes y Nahai para vascularización de colgajos
Tipo I: 1 pediculo vascular
Tipo II: 1 pedículo dominante único + 1 o más pedículos menores (que por sí solos no permiten supervivencia) EL MÁS COMÚN
Tipo III: 2 pedículos dominantes (puede sobrrevivir con cada uno)
Tipo IV: múltiples pedúculos que irrigan porciones (es menos fiable)
Tipo V: 1 pedículo dominante + pedículos segmentarios secundarios (puede vivir con los segmentarios)
Tipos de heridas y tratamientos
Simples
-No exponen estructuras nobles.
-Reparadas con cierre directo o injertos cutáneos
Complejas:
-Exponen estructuras nobles (hueso, tendón, vasos, cavidades)
-Colgajo para reparación
Ver escalera/ascensor reconstructivo
Escalera reconstructiva
1: cierre directo
2: injerto
3: colgajo local
4: expansión tisular
5: colgajo pediculad
6: colgajo libre
** En todas se puede usar VAC**
Contraindicaciones de terapia VAC
-Presencia de tejido neoplásico
-Presencia de tejido necrótico
-Colocación sobre estructuras vitales expuestas
-Infecciones no controladas
-Fístulas enterocutáneas
-Sangrado activo
Clasificación etiológica de quemaduras
Térmicas: >90%
-Contacto
-Llama
-Radiación
Químicas
-Ácidos
-Bases (más grabes, necrosis licuefactiva y más penetración)
Eléctricas.
AC tiene más riesgo de FV
Clasificación de las quemaduras por profundidad (Grados)
1: epidermis. Eritema y dolor, secas. Cura 3-6 días sin cicatriz.
2A: Dermis papilar. Flictenas y ampollas, exudación y dolor. CUran en <2 semanas. Pueden dejar cicatriz.
2B: Dermis Reticular: zonas rojo oscuro y zonas pálidas algo insensibles, duelen a la presión. Cura 3-4 semanas con cicatriz hipertrófica.
3: Todo el espesor de la piel. NO duelen. NO reepiteliza.
4: Estructuras profundas, espesor total. NO cura.
Criterios de gravedad de la ABA para quemaduras
-Espesor parcial >10% ( si es >20% entrar a unidad de grandes quemados)
-Espesor total (3er grado)
-Cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones
-Inhalación de humo
-Eléctricas significativas
-Químicas graves
-Con politrauma
-En px. Con comorbilidades
Calculo de la superficie corporal quemada
Regla de los 9 de Wallace (no en niños)
-Cabeza y cuello 9%
-Tronco anterior 18% (9 torax, 9 abd)
-Troco posterior 18%
-Brazos 9% (4.5% anterior y posterior)
-Piernas 18% (9% anterior y posterior)
Periné 1%
Palma de la mano del px 1%.
Tipo de quemaduras más frecuentes
Escaldaduras por líquidos en menores de 10 años
También por llama
Tratamiento inicial de las quemaduras ABCDE
-Detener proceso de quemadura retirando ropa, irrigar con suero tibio y cubrir para evitar hipotermia
-Vía aérea permeable
Hipoxia e inteoxicación con monóxido dar oxígeno 100% alto flujo
-Criterios de intubación precoz
-Edema de vía aérea
-Signos de obstrucción
-Comprmiso respiratorio
-SCQ >40%
-Quemaduras extensas en cara y cuello
-Disminución edo. Conciencia.
EL OXIMETRO NO DISTINGUE carboxihemoglobna de oxihemoglobina, usar determinación de carboxihemoglobina
Fórmula de Parkland para reposición hidroelectrolítica en quemaduras >20% SCQ
Y cómo pasar los líquidos
2ml x kg de peso x %SCQ (2o o 3er grado)
Se repone en las primeras 24h
La mitad en las primeras 8h, la mitad restante en las siguientes 16h
Después de las primerass 24h usar coloides 20-60% del volumen plasmático calculado
En niños >20kg se añade dextroosa 5% para evitar hipoglucemia
Si no se administran líquidos en las primeras 2 horas empeora el pronóstico
Tratamiento de complicaciones de las quemaduras
-Quemaduras profundas circunferenciales con compromiso vascular o circularotio; escarotomía longitudinal
-Quemaduras electricas que no recuperan flujo sanguíneo: fasciotomía para evitar sx compartimental (adormecimiento, parestesisas, hormigueo y dolor)
Sx. De inhalación por CO, CO2 o cianuro con edema pulmonar: oxígeno al 100% y Vit B12 en caso de cianuro.
Tratamiento específico de las quemaduras (depués del inicial de urgencia)
1er grado: hidratación + evitar fricción
2o grado sup: enfriamiento, apósitos húmedos o hidrocoloides para evitar evaportación y absorber exudados
2o grado prof: desbridamiento (día 10 t. De granulación) Si en 3-4 semanas no reepiteliza volver a desbridar y cubrir con injerto
3er grado: desbridamientoo, escisión y escarectomía (la piel quemada debe ser quitada)
Consideraciones de los implantes (mama)
Pueden infectarse y formar biofilms (tx. AB agresivo intrahospitalario y considerar retiro)
Generan capsula periprotéisca. Puede contraerse (contractura capsular)
Deben estar bien cubiertos por tejido sano no radiado.
En mamas radiadas, se utlizan colgajos.
Técnicas de reconstrucción completa de la mama
-Expansor: implante temporal que va creciendo bajo piel y músculo que luego se sustituye por la definitiva. en mamas NO radiadas.
-Prótesis: en mastectomías conservadoras de piel.
-Cogajo dorsal ancho/TDAP: puede asociarse a injertos de grasa. Pediculado.
-Colgajo libre: de tejod del abdomen DIEP. GOLD STANDAR para px con radioterapia.
Reconstrucción de mama en paciente radiada
Responde MAL a implentes y a expansión. Mala vascularizacíón y movilización.
Se reconstruyen con COLGAJOS .
Características del Linfoma anaplásico de células gigantes asociado a implantes mamarios
-Asociado a implantes de largo tiempo de evolución
-Aumento del volumen de la mama a los 5-7 años del implante. A expensas de un seroma.
-Más riesgo en prótesis rugosas que en lisas
-Dx. Con biopsia de cápsula periptotésica y citometría de flujo del seroma (CD30+ y ALK-)
-Tx: capsulectomía total y explante.
Tipos de microcirugía para reparación de nervios (plexo braquial)
-Neurorrafia: sutura directa de nervios tras trauma o resección de neurma. NO debe haber tensión
-Injerto nervioso: en lesione <1año
-Neurotización: se sacrifica un nervio para usar sus axones en uno dañado. Requiere adaptación cortical.
-Trasplante muscular: en lesiones >1 año cuand la función musular n es recuperable. El nervio del músculo trasplantado es neurotizadoo con otro nervio receptor para recuperar funcíón.
Definición, causas y tratamiento de linfedema
Aumento de volumen de miembro afectado por acúmulo de líquido y precipitación de proteínas de alto peso molecular.
Por; linfadenectomía y radioterapia
Tx: liposucción o trasplante de gnaglios y anastomosis linfovenular.
Anatomía tiroidea
30-50% de los px. Tienen lobulo piramidal
Relaciones con; traquea, esófago, laríngeo recurrente y paratrioides
Laringeo recurrente: destrás de tiroides próximo a surco traqueoesoágico. Derecho es más oblicuo, izquierdo es paralelo a tráquea.
Paratiroides: son 4 (15% tienen supranumerarias) las superiiores son posteriores al recurrente, las inferiores son anteriores .
Indicaciones de cirugía en patología tirpidea
Nódulo tiroideo
-Benigno (bethesda 2) solo operar i hay clínica compresiva, crecimiento progresivo, es <4cm o tiene prolongación intratorácica.
-Patología maligna: (bethesda 4, 5 o 6) siempre se operan
-Bethesda 3: repetir punción en 3 meses.
Hiertiroidismo
-Graves. operar vs radioyodo. Operar en bocios grandes, clínica compresiva, sospecha de malignidad o mujeres jòvenes con deseos gestacionales
-Bocio tóxico (se prefiere tx de radioyodo)
Quistes del conducto tirogloso: operar si >2cm o sintomático.
Preparación preoperatoria en cirugía de tiroides
-Solución de Lugol (alto contenido en yodo) para saturar tiroides y bloquearla. (Menos vacularización y mejora consistencia)
-Laringoscopía preoperatoria: ver movilidad de cuerdas vocales. Impescindible en casos de cirugía tiroidea previa.
Tiroidectomía total vs hemitiroidecotmía
Lo mímino es hemi. Se quita un líbulo, el istmo y la pirámide.
NUNCA nodulectomía por alta recidiva. (Excepto quistes tiroglosos, interención de Sistrunk)
Total:
-Nódulos en ambos lóbulos
-Bethesda 5-6 >1-2cm
-Enf de Graves o bocio tóxico
Hemi:
-Nódulo sólo en un lóbulo
-Carcinomas <1-2cm bethesda 3 o 4
-Adenoma tóxico
En qué tipos de CA de tiroides no sirve la biopsia tranoperatoria?
Sospecha de carcinoma folicular (bethesda IV) porque la invasión capsilar o vascular no se puede valorar así.
Cuando realizar linfadenectomía cervical en el CA de tiroides?
Comparimento central del cuallo
-Cuando haya evidencia o sospecha de afectación
-Profiláctica en px. Con CA papilar y FR (>2-4cm y afectación extratiroidea)
-No indicado en CA folicular
-SIEMPRE en CA medular
Compartimento lateral del cuello
-Sólo cuando haya evidencia de afectación (terapéutica)
Consideración a descartar antes de intervenir a un px. Con CA medular de tiroides
Descartar feocromocitoma acompañante porque puede ser un MEN2
Compllicaciones de la Cx de tiroides
Hipoparatiroidismo (MAS FRECUENTE)
-En 20-30% de forma transitoria, revierte en pocas semanas
-5% es permamente
-Parestesisas, calambres o espasmos, arritmia
-Tx. Con suplementos de Ca y VitD
Lesión del laríngeo recurrente
-En 5-10% de forma transitooria, 2% permantente
-Parálisis de cuerda vocal con cierre incompleto de la glotis.
-Disfonía y riesgo de atragantamiento
-Bilateral es muy grave, puede requerir traqueotomía
-Neuromonitorización intraoperatoria
Hematoma sofocante
-1-2%
-Compresión de vía aérea, requiere drenaje.
Sitio más frecuente de ectopia de glándulas paratiroides
Interior de los cuernos del timo en el mediastino anterior
Indicaciones de cirugía en patología paratiroidea
-Hiperparatiroidismo (es el único tratameinto curativo del hiper primario)
Pacientes
-<50 añs
-Calcemia 1mg encima del límite
-Calciuria >400mg/día
-TFG <60
-Osteoporosis o fracturas vertebrales
-Carcinoma paratiroideo (suele ser dx. Postoperatoio)
Hiperparatiroidismo 1o 2o y 3o y su tx.
1o: hiperfunción. Tx Cx
2: por afectación renal: tx: trasplante renal. Si no arregla, cx.
3: tras trasplante renal, no revierte y hipersecretan autónomamente: tx cx.
Pruebas de localización preoperatoria para cx de paratiroides
El dx. Es clínico. Imagen sólo para localización pre qx.
-Eco de tiroides para descartar patología agregada
-SPECT/TC o Gammagrama con tecnecio-sestamibi
Si se tienen 2 pruebas de imagen concordantes se puede hacer paratiroidectomía selectva minimamente invasiva.
Si no… exploración abierta
DIferencia entre paratiroidectomía subtotal y total
Subtotal: se resecan las glándulas pero se deja remanente in situ o se implanta en antebrazo.
Total: no se deja nada.
Indicaciones para exploración qx bilateral de paratiroides
-Px. Con contexto clínico de enfermedad multiglandular (HPTP familiar o MEN) y se realiza paratiroidectomía subtotal
-Pruebas de imagen negativas o discordantes
Es la mejor prueba de localización
Complementos diagnósticos transoperatorios para paratiroidectomías
-Determinación intraoperatoria de PTH (vida media corta) se mide a los 10 min y se considera efectiva si el valor desciende más de 50% o retoma rangos nomales
-Gammacámara intraperatoria: útil en px. Tioidectomizados (tiroides también capta)
Definición de curación, persistencia y recidiva de hipoparatiroidismo primario
Curación: normocalcemia a los 6 meses de intervención
Persistencia: calcio persiste elevado o se eleva antes de los 6 meses
Recidiva: calcio se eleva después de los 6 meses.
Relaciones anatómicas de las glándulas suprarrenales
En retroperitoneo
Superomedial a polo renal cefálico
Derecha guarda relación con vena cava
Izquierda guarda relación con bazo y cola de páncreas
Arterias: dependiente d erenal, frénica y aorta
Venas: Vena suprarenal (derecha drena a cava e izquierda a renal)
Indicaciones de cirugía de suprarrenales
Hiperfunción: Siempre se operan los adenomas unilaterales
-Hipercortisolismo: En Cushing ACTH dependiente
-Hiperaldosteronismo: Siempre que sea unilateral. Bilateral si no responde a tx. Medico
-Feocromocitoma; SIEMPRE se opera
Malignidad: Indicada en sospecha de CA suprarenal (la confirmación es postop)
Sospechar cuando:
->4-6cm
-Bordes irregulares
-Heterogéneas
-Calcificaciones distróficas
-METS
Preparación preoperatoria para cirugía de suprarrenales
Descartar feocromocitoma con determinación de catecolaminas y metanefrinas en orina 24h.
Si es feocromocitoma: alfabloqueo seguido de betabloqueo
Px con clinica leve pueden prepararse con calcioantagonistas.
Abordajes para cirugía suprarrenal
Transabdominal laparscópico
-Para lesiones <6-8cm sin criterios de malignidad
Transabdominal abierto
-Lesiones más grandes o sopecha de malignidad
-Evitar rotura de cápsula (METS)
Retroperitoneal endoscópico
-Permite suprarrenalectomía subtotal (preserva corteza corticoides)
Tumores neuroendócrinos pancreáticos
CIrugía indicada en tumores funcionantes (insulinoma, glucagonoma…) y en no funcionantes >2cm
No funcionantes <2cm vigilar
Suele hacer METS a hígado
-Si mets son resecables: quitar TODO
-Si mets son irresecables: quitar tumor primario
Se operan con resección pancreática oncológica incluyendo ganglios locorregionales
Tumores neuroendócrinos intestinales
Mets a ganglios mesentéricos
-Se diagnostican por obstucción o peroración intestinal.
Causa METS hepáticas irresecables.
-Aun con mets operar tumor primario y quitar conglomerados mesentéricos
Secetan serotonina y pueden causar crisis carcinoides en Cx. Dar análogos de somatostatina.
Definiciones hernias (estrangulada…)
-Incarcerada: no reductible
-Estrangulada: incarcerada con compromiso vascular. Dolorosa, a tensión y violeta.
-Incoercible: vuelve a salir después de reducirse
-Deslizada: una porción del saco herniario está formada por la pared de una vícera (3-6%)
Hernias inguineles vs femorales
Femoral o crural:
-Por debajo del ligmento inguinal. -Medial a los vasos femorales.
-No tiene relación con el conducto inguinal.
-Depende de un defecto en la fascia transversalis
-Más frecuentes en mujeres.
Inguinal:
-Por encima del ligamento inguinal.
-Distinguir directas e indirectas
Incidencia de hernias inguinales
-5:1 hombres
-5% de piblación general
-27% de hombres requieren qx
Las más frecuentes son inguinales INdirectas Derechas
Hernia inguinal directa vs indirecta
Directa:
-Sale por la pared posterior del canal inguinal (fascia transversalis + aponeurosis del transverso) a través del triángulo de Hesselbach.
-Puede llegar a caer al escroto (raro) pero siempre por fuera del cremáster
-Riesgo de incarceración bajo
-Medial a vasos epigástricos
-Por debilidad en la pared
Indirecta: Sale por el anillo inguinal profundo del conducto inguinal.
-Se va al escroto, junto con estructuras del cordón inguinal dentro del cremáster.
-Mas riesgo de estrangulamientoo
-Lateral a vasos epigástricos
-Congénito
Diagnóstico de hernias inguinales
CLINICO: dolor o tumefacción localizada que se agudiza con esfuerzo.
Auxiliares:
Rayos X: si se sospecha obstrucción
ECO: si hay duda
TAC: si hay duda o se quiere definir tipo y contenido
Tratamiento de las hernias inguinales
TODAS las sintomáticas deben ser intervenidass.
(Solo directas pequeñas con anillo ancho en ancianos pueden ser observadas)
-Herniorrafia; reparación anatómica con sutura
-Hernioplastía: prótesis con malla plana (DE ELECCIÓN). Abordaje abierto (Liechtenstein) o laparocópico (si son bilaterales o en jóvenes)
Mallas de polipropileno o poliestes de baja densidad
Complicaciones de la cirugía de hernia inguinal
Hematoma
Infección
Retención urinaria
Otras;
-Lesión de nervios iliohipogástrico, ilioinguinal o genitofemoral (dolor persistente en 15%)
-Lesión testicular
-Lesión de vasos epigástricos o femorales
-Lesión de intestino o vejiga.
Hernias abdominales particulares
-De Littré: Diverticulo de Meckel en saco herniario
-De RIchter: herniación de pared antimesentérica del intestino delgado
-De Spiegel: en punto de union del borde lateral del recto abdominal con línea semilunar de Douglas
-De Amyand: Apéndice en saco de hernia inguinal
-De Garengeot: apéndice en saco de hernia crural
-Epigástrica: a través de línea alba, 5cm arriba del ombilgo
-Obturatriz: por el agujero obturador, en mujeres mayores
-Lumbar o dorsal: por triángulo superior ( Grynfeldt) o inferior (petit)
Características de hernia ventral
Protrusión por punto debil en pared abdminal anterior no inguinel o femoral.
Puede ser espontánea o incisional
No confundir con diástasis de rectos donde no hay anillo herniario.
FR: cirugía previa, sexo masculino, aumento de presión intraabdominal
Dx: exploración dinámica, eco, TAC y trago de bario
Tratamiento de las hernias ventrales
QX en sintomáticas y asintomáticas con alto riesgo de incarceración.
Colocación de malla retromuscular preperitoneal (técnica de Rives) cubierta por aponeursis anterior
Puede hacerse laparoscopico y tiene ventajas.
Características de la hernia paraestomal
50% de los px. Portadores de estomas desarrollan hernia al lado
Asintomática y con alta tasa de recurrencia
No suele tratarse
Características de la hernia umbilical
-Protrusión por punto debil en el anillo umbilical por defecto en el cierre de pared abdominal
Muy común en menores de 4 años (suele resolver sola)
-Mujeres y obesos (aumento de presión abdominal)
Tratamiento de la hernia umbilical
Niños: observación hasta 4-5 años (suelen curar solos)
Si >5 años aun con hernia, cirugía
Adultos; qx electiva en hernias >1cm
Cierre por sutura (técnica de mayo) en <1.5-2cm
Defectos mayores, se coloca malla.
Que es la cirugía mayor ambulatoria?
Procedimientos con anestesia general, locorregional o local, que requieren cuidados post-op de corta duración.
No requieren ingreso hospitalario
Ventajas:
-Más barato
-Menor morbilidad (infecciones nosocomiales)
-Mayor satisfacción del px.
Qué procedimientos se pueden hacer en cirugía mayor ambilatoria?
Proceimientos II y algunos III de Davis
Clasificación de Davis
1: anestesia local, hacer en consultorio
2: antestesia local, regional, general o sedación. Con cuidados post-op no intensivos. Con analgesia oral
3: requieren cuidado más prologado en entrono hospitalario .
Criterios de inclusión para cirugía mayor ambulatoria
-ASA 1 o 2
-IMC <40
-No px con coagulopatías, en tx con anticoagulantes, complicaciones anestésicas, o drogadictos activos.
-Debe disponer de atención de un adulto responsable las proximas 24h.
Fase 1 de atención en Trauma según ATLS
A: Airway
B: Breathing
C: CIrculation
D: Disability (neurológica)
E: Expoosure
Traumatismos son la causa de muerte más importante en px. 1-45 años.
Airway en trauma
Respuesta verbal, si no contesta buscar objetos extraños en vía aérea.
Abrir vía aérea, si no Guedel, si no intubar
Estricto control cervical con collarin rígido hasta descartar lesión cervical
Indicaciones de intubación en px. Politrauma:
-Apnea, FR >35 o <10
Glasgow <8
Heridas en cuello o cara que amenacen vía aérea
-Quemadura inhatoria
-Shock grave
Breathing en paciente de trauma
Si no hay ventilación espontánea, AMBÚ o intubar.
-Neumotórax a tensión: descmpresión con aguja gruesa (niños 2o y adultos 5o espacio)
-Neumotórax abierto: cerrar defecto con apósito 3 puntos + tubo de tórax alejado de lesión
-Volet costal: tórax inestable. Asociado a contusión pulmonar.
Circulación en trauma
Si no hay latido —> RCP
-Control de hemorragias: compresión manual directa (torniquetes solo en extremidad inviable)
-Reposición de volumen: 2 vías periféricas, 1l de ringer lactato rápido en adutos o 20ml/kg en niños. Si no responde, pasar sangre.
-Ácido tranexámico preventivo en px. Con lesiones severas en primeras 3 horas y repetir dosis a las 8 horas para minimizar coagulopatía.
-Hipotensión refractaria obliga a hacer cirugía inmediata.
-ECO FAST y Rx de tórax.
Disability en Trauma
Escala de glasgow (menor a 8 = intubar)
Exploración de reactividad pupilar
la hipotensión nunca es por daño cerebral (exepto en estadios terminales), el cerebro se daña por hipotensión
Exposición en trauma
Desvestir
Prevenir hipotermia: manta térmica e infundir sueros calientes
Evitar triada mortal:
-Hipotermia
-Coagulopatía
-Acidosis
Colocación de sondas en trauma
No poner NG si hay fractura de base del cráneo (poner OG)
Foley: tras tacto rectal. NO ponerla si hay sanfre en meato o hematoma en escroto, cabalgamiento prostático o rotura ureteral (mejor punción suprapúbica (URO)
Choque clínico en paciente politraumatizado
FC >100 lpm (incluso si TA normal)
Pérdidas >30% hay PAS <90, alteraciones sensitivas, disminución de diuresis, palidez y frialadad.
PAS <90 en politrauma tien 50% mortalidad
Órganos más lesionados en el traumatismo abdominal CERRADO
1: Bazo (40-55%)
2: Hígado (35-45%)
3: Intestino delgado (5-10%)
hematomas peritonales 15%
Tratamiento del trauma abdominal cerrado
Inestables hemodinámicamente
-Si hay signos de irritación peritoneal, sangrado GI o ditensión abdominal: LAPAROTOMÍA URgENTE
-Si no hay irritación peritoneal: hacer ECO FAST o LPD. Si es positivo: Laparotomía, si es negativo continuar estudio.
-Si no se encuentra sangrado intaabdominal, buscar extra. Radiografía de pelviss. Si está fracturada: estabilizar con fijación externa y arteriografía para embolizar vaso sangrante. Si no hay fractura buscar otras causas.
Pacientes hemodinámicamente estables: Realizar TAC ABDOMINAL
-Positiva: tx. Del organo afectado
-Negativa: descartar lesión inicial, dejar en observación.
Cuadrantes del ECO FAST
-Hipocondrio derecho (fosa de morrison): Busca líquido en espacio hepatorrenal y derrame pleural derecho
-Hipocondrio izquierdo (periesplénico): Busca líquido esplenorrenal y derrame pleural izquierdo.
Epigastrio (subcostal): descartar taponamiento cardiaco
Hipogastrio (suprapúbico): Líquido abdominal y pelvis.
Manejo de lesiones de órgano sólido en px con trauma abdominal cerrado
Conservador; tratamiento no operatorio (TNO) en 75%
Criterios del TNO;
-Hemodinámicamente estable
-Sin signos de irritación peritoneal
-Evaluado con TAC en un centro con equipado para tx.
Órganos más afectados en trauma abdominal ABIERTO o PENETRANTE
1: Hígado (40%)
2: Intestino delgado (30%)
3: Diafragma (20%)
4: Colon (15%)
Evaluación de trauma abdominal abierto
Si hay evisceración, inestabilidad hemodinámica o irritación peritoneal: LAPAROTOMÍA URG
Si no, comprobar que sí haya apertura peritoneal, a veces la lesión se queda en la pared muscular; Exploración de herida, TAC con triple contraste, laparoscopía dx o lavado peritoneal dx.
Si sí hay apertura de peritoneo, descartar lesión intaabdominal
Indicaciones de laparotomía urgente en trauma de abdomen
-Hipotensión inexplicable
-Inestable + trauma penetrante
-Evisceración
-Sangrado GI persistente (boca o ano)
-Irritación peritoneal clara
-Neumoperitoneo
-Rotura diafragmática
-Rotura vesical intraperitoneal
-ECO FAST + en px. Inestable
Tipos particulares de heridas penetrantes en abdomen
Arma blanca: si son heridas laterales a línea axilar posterior, no hacer LPD, sino laparotomía para valorar heridas RETROPERITONEALES..
Heridas por arma de fuego o hasta de toro: LAPAROTOMÍA exploradorra. Por lesión en 90% de los casos.
Características de la cirugía de control de daños
Tx qx cortos en px. Críticos aunque no se reparen todas las lesiones para no agotar reserva funcional.
Fases:
-Intervención inicial: control de sagrado y empaquetamiento, control de contaminación (rescción sin anastomosis, ostomías) y evitar cierre de pared para impedir hipertensión abdominal
-Reanimación intensiva (recalentar, soporte ventilatorio y hemodinámico, coregir coagulopatía y balance acido base)
-Reparación definitiva de lesiones y cierre de pared cuando el px. Esté estable.
Indicaciones de cirugía de control de daños
Presencia o riesgo de:
-Temp <32grado o pH <7.2
-Politransfusión >10 unidades o pérdida de 70% sangre
-Coagulopatía
-Incapacidad de controlar sangrado
-Hemorragia grave e inestabilidad hemoodinámica con choque >70 min
-Incapacidad para cerrar abdomen por edema visceral masivo
-Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples
Características del síndrome compartimental abdominal
Presión intraabdominal >20mmHg (medida por sonda vesical) asociado a fracaso de órganos previamente sanos.
Causa disminución de flujo esplácnico y perfusión intestinal + isquemia de pared abdominal —>fallo multiorgánico
Tratamiento del síndrome compartimental abdominal
Médico: SNG, diuréticos, restricción de líquidos y diálisis
Quirúrgico: Descompresión quirúrgica; cierre temporal de la pared abdominal con BOLSA DE BOGTÁ + cierre diferido tras 48 horas y reparación de la eventración
Lesión de Bazo en trauma de abdomen
<5% puede haber rotura diferida 2 semanas después de trauma. Seguimiento con eco o TX en tx. Conservador.
Mayoría se pueden tratar no operatoriamente (examenes seriads HTO y TAC), reposo y embolización de lesiones sangrantes activas (grdo IV o V)
-Si está inestable o con FAST positivo, qx.
Cirugía conervadora (esplenrrafia). Esplenectomía total solo en lesiones extensas, en anticagulados o en px. Con multiples lesiones abdominales.
En niños se prefiere tx. Conervador.
Laparoscopía NO INDICADA en urgencias
Lesión de hígado en trauma de abdomen
Px estable: no operar; exploraciones seriadas y posibilidad de embolización. La lesión hepática más frecuente es el hematoma subcapsular o laceración superficial sin hemorragia activa, se trata conservadoramente.
Px inestable: tx qx. Control de daños si es crítico o cx hepática defnitiva
Complicaciones del traumatismo hepático
-Hemobilia: hemorragia arterial de las vías biliares (hemorragia digestiva alta, ictericia y dolor en hipocondrio derecho) tx con embolización selectiva
-Bilomas y abscesos hepáticos secundarios al hematoma
-Pseudoaneurísmas y fístulas Av
-Estenosis de vía biliar.
Radiografías obligadas en politraumatizados
Columna cervical
Pelvis
Características de hematomas retroperitoneales en trauma de abdomen
-La causa más frecuente es fractura de pelvis. (Hematma zona 3)
-Sospecharse en todo trauma con choque hipovolémico sin localización evidente de hemorragia
-Manifestaciones más comunes
—Hematuria (80%)
—Dolor abdominal (60%)
—Choque hipovolémico (40%)
—Dorsalgia (25%)
Exploración: masa en los lancos o cambio de color (signo Grey-Turner)
Dx. Con TAC
La arteriografía permite localizar y embolizar vasos
Zonas anatómicas en retroperitoneo y estructuras lesionadas
Zona 1: central-medial; grandes vasos, duodeno y páncreas.
Zona 2: Flancos; riñnes y colon
Zona 3: Pélvico. Arterias iliacas internas o hipogástricas.
Neumotórax a tensión
Aire en espacio pleural con mecanismo valvular (entra pero no sale). Que produce presión positiva en tórax con desplazamiento de estructuras.
Dx clínico (no requiere RX)
-Desplazamiento traqueal + ingurrgitación yugular bilateral
-Asimetría torácica y escasa movilidad de un hemitorax.
-Timpanismo en hemitorax comprometido y ausencia de entrada de aire
Tx;
-Colocación de aguja gruesa en línea medioclavicular (2o espacio niños) 5to espacio intercostal
-Definitivo es colocación de tubo de tórax
Neumotórax abierto
Por herida penetrante de tórax
Causa colapso progresivo del pulmón.
Tx;
Apósito fijo en 3 puntos (válvula)
-Intubación orotraqueal y ventilación a presión positiva
-Defnitivo en quirófano cerrando y colocando tubo pleural en un lugar distinto.
Volet costal (tórax inestable)
-Suele estar asociado a contusión pulmonar
Tx:
-Analgesia que permita fisioterapia respiratoria
-Si hay insuficiencia respiratoria: ventilación mecánica con presión positiva (requerida en el 70%)
-Control de líquidos
-Fijación quirúrgica.
Hemotorax masivo
Por laceración pulmonar, sangrado de pared, o lesiones de grandes vasos, diafragema u órganos abdominales.
Sospecha: colocar tubo de tórax de grueso calibre en 5o espacio línea media axilar.
Tratarse como hipovolemia con fluidos.
Indicación de toracotomía urgente:
-HT Masivo: >1500 ml de sangre o >20ml/kg
-HT Continuo >200ml/hora por 2-4 horas
Arterias que causan hemotórax
Persistente: lesión de arteria intercostal o mamaria interna
Lesión de parénquima pulmonar se interrumpe pronto por poca presion.
Taponamiento cardiaco
Por trauma penetrante + trauma cardiaco.
Triada de Beck
-Hipotensión
-Ingurgitación yugular
-Ruido cardiacos apagados
Puede haber taquicardia con pulso paradógico (reducción de PAS >10mmHg en inspración)
Confirmar Dx con ECO
Si hay compromiso vital: descompresión por pericardiocentesis ssubxifoidea
Tx definitivo; toracotomía
Toracotomía de reanimación
Reanimación de paciente agónico.
En trauma penetrante con lesiones aisladas en corazón en px. Con signos de vida.
Toracotomía anterolateral izquierda
Soluciona taponamiento cardiaco con apertura de pericardo, masaje cardiaco y control de sangrado masivo.
Profilaxis para evitar fibrotoorax después de un hemotórax
Instilación de urocinasa en la cavidad pleural.
Si sucede tratar con decorticación lo antes posible.
(La mayoría de la sangre en pleura no se coagula, pero cuando lo hace se fibrosa)
Lesiones diafragmáticas en trauma de tórax
-Más común en hemidiafragma izquierdo
-Por accidente de automovil
Si hay desgarro importante, se hernian las viceras abdominales al tórax —> disnea y cianoosis
Suele haber elevación diafragmática y nivel hidroaéreo en Rx
Tx. SNG para evitar broncoaspiación + repacación qx. Por laparotomía
Lesión traumática del árbol traqueobronquial
-Más común en bronqui principal derecho (intratorácico)
Clínica: hemoptisis, enfisema subcutáneo y mediastínico, neumotórax (que no mejora con drenaje y fuga aire)
Signo de Hamman (sonido crujiente sincrónico con latido cardiaco por enfisema mediastínico)
Dx: visualizar fístula por fibrosocopía + TC para lesiones asociadas
Tx. Desgarro longitudinal corto: conervador, de lo contrario toracotomía con cierre de fístula
Localización más común de hrida cardiaca por arma blanca
Ventrículo derecho por su localización anterior.
Lesión traumática de grandes vasos
Alta mortalidad inmediata, aunque a veces vainas periarteriales detienen hemorragia (psudoaneurisma)
Sospecharse: ensanchamient mediastínico >8cm en rx de tórax en px cn trauma + pérdida de boton aórtico y desviación de tráquea.
En lesiones por desaceleración
Sitio más común es en el istmo áortico. Distal a arteria subclavia izquierda, a nivel de inserción de ligamento arterioso (porción móvil de la aorta)
Preisón del neumoperitoneo que se realiza en la cirugía laparoscópica
10-15 mm hg
Se infla con CO2 (puede causar hipercapnia. Contraindicado en EPOC y cardiopatías graves)
El neumoperitoneo puede simular hemostasia (cuando no hay)
Cirugías en las que la laparoscopía es la primera elección
-Colecistectomía
-Funduplicatura
-OTB
-Diagnóstico
-Acalasia
Que es la cirugía NOTES
Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery
