HC.4 - Behandeling van uitgebreide en gemetastaseerde ziekte (ontwikkelingen in chirurgische behandeling) Flashcards
Wanneer spreken we van gemetastaseerde ziekte?
Bij N+ en M+
Wat is het doel van elke oncologische behandeling?
- Langere overleving
- minder klachten (kwaliteit van leven)
Wat zijn voorkeursplaatsen voor meta’s van CRC?
- lever
- long
- peritoneum
- Afstands LK (bvb klier van Virchow)
- Botten (niet zo vaak)
Rectum: meer long, en ALK
Colon: meer lever en peritoneum
Hoe noemen we de tijdsmoment waarop metastasen ontdekt worden en hoe vaak komt welke voor?
Synchroon: bij diagnose 15-20%
Metachroon: tijdens FU 15-20%
Wat is de behandeldoelstelling bij levermeta’s?
80% is niet resectabel –> palliatief behandeld met slechte prognose
20% resectie/lokale behandeling mogeljik
Neemt toe:
- uitbreiding indicaties
- betere lokale therapie
- betere chemo: respons rate omhoog en overleving ook
Wat zijn de klassieke indicaties voor resecties van levermeta’s en wat zijn de huidige?
Klassiek
- < 4
- Beperkt 1 helft
- geen synchrone meta’s
- geen extra-hepatische meta’s
- < 70 jaar
Huidig:
- Radicale resectie mogelijk van alle meta’s - voldoende resterend functioneel leverweefsel overblijft = 20-30% moet overbljven
Waarom moet er 20-30% functionerend leverweefsel overblijven?
Als te veel weg –> leverfalen (lever kan niet oppakken) –> overlijden
Lever kan regenereren en dus weer aangroeien
Welke mensen hebben een vergroot risico op leverfalen?
Als lever meer nodig heeft dan normaal door bijvoorbeeld een infectie door naadlekkage
Wat is de gouden standaard voor CR levermeta’s?
Resectie
Welke resecties zijn mogelijk bij levermeta’s?
- Wigresectie
- hemihepatectomie links (drie segmenten) of rechts (4 segmenten)
- extended hemihepatectomie rechts of links + een klein beetje –> 2 segmenten over
Wat is een wigresectie?
Enkel verwijderen van meta en de rest van segment intact laten
Wat zijn de opties van hemihepatectomie?
Rechts: segmenten 5, 6, 7 en 8
Links: segmenten 2, 3 en 4
Extended rechts: segmenten 4, 5, 6, 7 en 8
Extended links: segmenten 3, 4, 5 en 8
Bekijken via CT waar bloedvaten en hoe te benaderen
Wat is het idee achter de resecties van de lever?
Anatomische resectie (couinaud): dus houden aan segmenten van de lever waardoor enkel hele segmenten verwijderd worden
Welke segmenten heeft de lever?
Segment 1 = lobus caudatus
Klein, onderkant, veneuze bloedvoorziening
Vanaf segment I met de klok meetellen naar segment 8
Segmenten ingedeeld aan de hand van de bloedtoevoer met:
- Rechter hepatische vene (V, VIII, VII, VI)
- Middelste hepatische vena (I, IV, V, VIII)
- linker hepatische vene (II en III)
Welke venen horen bij de segmenten van de lever?
I: MHV
II: LHV
III: LVH
IV: MHV
V: MHV/RHV
VI: RHV
VII: RHV
VIII: MHV/RHV
Wat is het effect van leverresecties?
5jrO is 42% waar vroeger allemaal dood
Wat is wel of niet bepalend voor de overleving bij levermeta’s?
Niet:
- of primaire tumor colon of rectum is
- of meta’s synchroon of metachroon zijn
Wel:
- of unilateraal of bilobulair
- Grootte
- aantal meta’s
bvb bi 1-3 meta’s is de 5jrO 47%, terwijl dit bij > 3 nog maar 28% is
Wanneer is een radicale resectie van levermeta’s niet mogelijk? Wat kunnen we dan doen?
- Te weinig resterend leverweefsel tgv tumorload
Inductie chemo geven: reduceren tumorload zodat tumor weer respectabel wordt
NADEEL: lever wordt slechter door toxiciteit - Te weinig resterend functioneel leverweefsel
Restvolume vergroten door v porta embolisatie (aan kant van tumor) = dichtmaken (wel nog O2 via arterie) maar andere deel van lever gaat groeien als reactie (hypertrofie) –> tot volume groot genoeg is
Wat kan buiten resectie nog gebruikt worden tegen levermeta’s? Noem een voordeel en een nadeel?
Lokale ablatieve technieken
= via naald(en) waar omheen heet (>55 graden) wordt waardoor weefsel beschadigen (denaturatie eiwitten en sterven cellen) in tumor
Tumorgrootte: max 4-5 cm
Voordeel:
Kan met echo waardoor ook op lastigere gelegen gebieden komen
Nadeel:
Blijft beperkt tot relatief klein gebied rondom de naald (limitatie)
Welke drie ablatieve technieken zijn er tegen levermeta’s?
- RFA = radio frequency ablation
via thermal heat injury tissue coagulation
Peruaan (tijdens laparoscopie) of tijdens laparotomie
MWA = micro wave ablation
hitte maken met magnetisch veld waardoor schade
IRE = irreversibele elektroportie (nanoknife)
Meerdere naalden in tumor waartussen elektrische stroom loopt wat cellen kapot maakt
Welke vorm van RT kan gebruikt worden tegen levermeta’s? wat zijn de indicaties hiervoor?
Stereotactische RT
indicaties:
- resectie en/of lokale therapie niet mogelijk (door)
a) locatie meta’s
b) co-morbiditeit
- max 8 cm
- max 3 laesies
Wat kan ook nog gegeven worden bij verdere meta’s dan alleen de lever?
Systemische (chemo)
Wat is de recidief kans bij levermeta’s?
En hoeveel geneest?
Totaal; 70%
50% in eerste jaar na behandeling
Overleving: +/- 30% (onhaalbaar met enkel systemische therapie)
Met welke klachten presenteert een patient met gemetastaseerd CRC in de lever?
vaak asymptomatisch
Kunnen we nu alle mensen met gemetastaseerd CRC genezen?
Nee maar een klein deel presenteert zich met lokaal behandelbare gemetastaseerde ziekte
Indien lokaal behandelbaar: redelijke overleving mogelijk
Relatief weinig bewijs hiervoor, maar wel veel circumstantional evidence
Wat is het verschil tussen long en lever meta’s?
Bij de long is er geen regeneratie mogelijk (wel veel overcapaciteit)
Wat zijn de mogelijkheden bij longmeta’s?
- resectie
a) anatomisch
b) extra-anatomisch: wig resectie - ablatie (CAVE pneumothorax)
- stereotatische RT
Wat is het voordeel van lokale therapie tov systemische therapie bij long meta’s?
Geen voordeel omdat mensen vaak buiten longen ook op andere plekken hebben
En operatie aan longen is grotere ingreep
Wat zijn de twee mogelijkheden van peritoneale meta’s?
- ColonC met doorgroei door de darmwand waarna afbrokkeling cellen in de peritoneaalholte en daarna verspreiding via peritoneaal vocht
- Hematogeene verspreiding
Wat zijn de twee locaties van peritoneale meta’s?
Parietaal
Visceraal
Wat is een behandeling die wordt toegepast bij peritoneale meta’s?
HIPEC = hypertherme interperitoneale chemo
Chemo is verhit
Hoe werkt een HIPEC?
- Via een laparotomie (bijna altijd)
- Alle zichtbare afwijkingen eerst weghalen (is dus ook een criterium)
- Badkuip maken van huid
- Vol lopen met aanvoer en afvoer buis (hart-long machine)
- perfusionist chemo oplossing in spoelen die wordt verhit (niet te heet ivm denaturatie) dus rond 40 graden
- Losse tumorcellen kapot door chemo icm hitte
Wat zijn complicaties van HIPEC?
- langdurige opname 15-20 dagen
- langdurige gastroparese
- naadlekkage
- respiratoire insufficiëntie ( pneumonie)
- enterocutane fisteling (ook zonder anastomose)
- wondproblemen
Waarop selecteren we patienten voor HIPEC?
Met relatieve contra-indicaties
Als ≥ 2 van:
- tegen grote ingreep
- ischemische hartziekte
- hartfalen
- cerebraal vaatlijden
- IDDM = insuline dependent DM
- Chronische nierfalen
- Leeftijd > 75 jaar
Karnofsky < 80
FEV1 < 1 liter
Wat gebruiken we om de mate van peritoneale meta’s te bepalen?
PCI = peritoneal cancer index
Hoeveelheid peritoneale meta’s inschatten
Indelen buik in 13 segmenten en hier punten voor geven
Lage score: goede prognose (zeker bij weinig deposits)
Hoge score: > 19 dan geen HIPEC
Wat is een voorwaarde voor HIPEC?
Alles verwijderen moet radicaal mogelijk zijn
Als iets achterblijft is survival erg laag en heeft het geen zin
Hoe kunnen we de PCI inschatten?
CT:
- kan wel, zeker als heel veel
- sensitiviteit: 35-63%
- vaak wel onderschatting (33%), relevante onderschatting 12%
- hoe kleiner laesies hoe minder sensitief
PET-CT:
- betere sensitiviteit: 57-97%
- zelden beleidsverandering
Diagnostische laporoscopie (DLS) best
- Weinig complicaties (mild en maar 3%)
- geen entmetastasen
- PCI conform latere operatie 98% overeen
Kan HIPEC ook gecombineerd worden met andere meta’s?
Soms met 1 of 2 lever meta’s gecombineerd
Wat is het voordeel van HIPEC?
Wel echt beter dan alleen systemische chemo
