HC. 6 Huidtumoren van premaligne naar maligne: deel 2 Flashcards
Hoe beoordelen we plekken op de huid?
PROVOKE
P = Plaats
R = rangschikking
O = omgang (aantal en grootte)
V = vorm
O = omtrek (begrenzing scherp of vaag)
K = kleur
E = efflorescentie (erytheem, papels, macula, plaque, ulcus, squamae, keratose, tumor, erosie, talangiectasien = vaattekening)
Wat is een syndroom dat verband houdt met het BCC? Wat houdt dit in? Hoe stellen we de diagnose?
Basaalcel naevus syndroom = Gorlin Goltz syndroom
Wat: mutaties in PTCH-gen geeft BCC op jonge leeftijd < 18 jaar
Diagnose obv klinisch beeld
Wat is het probleem bij Gorlin Goltz syndroom?
Wat is belangrijk dat deze mensen doen?
Wordt vaak niet goed herkend
Vaak wel al eerder tekenen:
- Bvb kaakcysten
- puntjes op handen/voeten
Preventie:
- beschermen tegen UV
- niet verbranden
- beperken van röntgenstraling
Wat zijn kenmerken van het BCC?
- glanzige, wasachtige doorschijnende papel, plaque of nodus met paarlemoerachtige glans
- centrale ulceratie, verheven blekere rand, teleangiëctastieën, snel bloedend, niet genezend
- Soms atrofie, onscherpe begrenzing, gepigmenteerd
- niet pijnlijk
Wat is een belangrijke zone in het gelaat mbt huidkanker? Waarom?
H-zone = hoog risico zone
- vaak dieper groeiend (door embryonale splijtlijnen)
- agressiever vaak
- Prominente plek dus graaf weefsel sparend opereren
Neus en stukje net onder neus
Zijkanten met oor
Bovenzijkant voorhoofd
(NIET voorhoofd en wangen en kin)
Hoe stellen we de diagnose BCC? Wat kunnen we hier nog meer mee?
Via een biopt met histologisch onderzoek
Ook groeiwijze bepalen
Welke soorten BCC zijn er?
- superficieel BCC: oppervlakkig
Hangen als een soort veldjes aan epidermis - Nodulaire BCC: bolletjes vorming
- Sprieterig BCC: sprietjes in de dermis
Lastig te verwijderen (grote marges en snijvlakken goed bekijken)
Wat kan je zeggen over de volgende kenmerken van het laag risico BCC:
- histologie
- locatie
- Grootte
- eerdere behandeling
- behandeling
Histologie:
- superficieel
- nodulair
Niet agressief
Grootte:
< 2 cm
Locatie:
- buiten H-zone op gelaat
- romp
- extremiteiten
Eerdere behandeling?
primair
Behandeling
- excisie met 3 mm marge
- topicale therapie voor superficieel BCC (smeren)
a) Efudix creme (5-fluorouracil)
b) Aldara creme (imiquimod)
- PdT kan ook (niet zo vaak doen)
Wat kan je zeggen over de volgende kenmerken van het hoog risico BCC:
- histologie
- locatie
- Grootte
- eerdere behandeling
- behandeling
Histologie:
- sprieterig
- micro-nodulair
Agressief
Locatie:
- H-zone
Grootte:
- > 2 cm
Eerdere behandeling?
Vaak recidief
Behandeling:
- excisie met minimaal 5 mm marge (biopt kan helpen met bepalen hoeveel)
- Mohs’ micrografische chirurgie in H-zone
Waarom kan topicale therapie alleen bij oppervlakkig BCC?
Omdat het niet te diep kan intreden
Wat doen we qua behandeling als twee laesies dichtbij elkaar zitten?
Superficieel: liever 1 smeren en 1 verwijderen omdat anders litteken aan elkaar kunne gaan trekken
Sprieterig: liever iets van tijd tussen laten zodat tijd om te genezen
In welke mate wordt de radicaliteit beoordeeld bij de twee behandelingen voor BCC?
Bij conventionele excise maar 0,1% beoordeling van snijvlakken –> makkelijk uitlopertjes missen waardoor irradicaliteiet
Mohs’ micografische chirurgie:
100% snijvlak controle
Wat is Mohs’ micografische chirurgie? Waar doen we dit?
In H-zone
- neuspunt
- oog
- recidief in gelaat
Hoe werkt Mohs’ micografische chirurgie?
- Tumor markeren krap (1-2 mm) omheen resectie doen
- Coagulatie (branden) terugzien op coupes dus zo min mogelijk
- Terugleggen op juiste manier op gaasje (behoud van oriëntatie)
- Kleuring aanbrengen op coupe (en foto)
- Meteen vriesklaar maken op glaasje hoek 45 graden gesneden waardoor makkelijk platdrukken
- Hele dunne coupes snijden 6 per tumor
- HE-kleuring
- Direct (in OK) weefsel bekijken onder microscoop
- Heel gericht zien waar nog kanker zit en direct bij patiënt gericht weghalen
Hier dus niet later nog een keer dingen weghalen omdat later erachter gekomen zijn dat niet alles weg is
Noem twee voordelen en twee nadelen van Mohs’ micrografische chirurgie?
Voordelen:
1. Weefsel sparend
2. hogere kans op radicaliteit waardoor lagere recidief kans
Nadelen:
1. Arbeidsintensief
2. Kostbaar
Wat is het risico op een recidief van BCC?
Recidief kans na conventionele excisie 12-14%
Recidief kans na mohs 4%
Wanneer doen we geen Mohs’? Bij welke kankers wel?
- Bij melanoom/melanoma in situ: omdat gepigenmeert is kan niet goed zien op vriescoupe
- Als er voldoende ruimte is voor excisie inclusief een passende marge
- Als patient inoperabel
Wel:
- PCC
- MerkelcelC
- TalgklierC
- DFSP
Wat is de behandeling voor gemetastaseerd BCC? Waarbij kan deze behandeling nog meer? Hoeveel kost deze behandeling?
Orale hedgehog inhibitors (vismodegib of sonidegib)
- Volwassenen met symptomatisch gemetastaseerd BCC
- OF lokaal uitgebreid BCC dat ongeschikt is voor lokaal operatief ingrijpen of RT
Is heel zeldzaam –> over het algemeen zaait het niet uit!!
Behandeling is heel erg duur: 4500 euro/mnd
Wat zijn bijwerkingen van orale hedgehog inhibitors?
- smaakverlies
- spierkrampen
- haaruitval
- vermoeidheid
Iedereen heeft wel bijwerkingen
Wat is kenmerkend voor PCC?
- huidkleurige tot erythemateuze plaque/nodus/tumor MET pijn
- schilferig (keratose) en centrale ulceratie
- Snel groeiend en agressiever
- omliggende actinische keratosen
- snel bloedend
- niet genezend
Waar komt PCC vaak voor? Waardoor?
80% in hoofd-hals gebied bij vaak chronische zonblootstelling
Schilders, dakdekkers, postbodes, etc
Wat is er te zien op de histologie van PCC?
- volledige inname van de dermis
- keratinisatie
- atypie
- veel mitose activiteit door mitosefiguren zien
Wat zijn risicofactoren voor PCC?
- UV-straling!!!!!! (vaak cumulatief)
- Arseen
- roken (mn op lip)
- mannen > vrouwen (door werk)
- Huidtype I en II
- Immuungecompromiteerd (HPV) door behandeling met immuunsuppressiva
- Chronische huidontstekingen zoals ulcera of lachen sclerosus
Waardoor worden PCC uit chronische ontstekingen vaak laat ontdekt?
Omdat patient gewend is aan laesie
Wat zijn twee genodermatosen?
- xeroderma pigmentosum: autosomaal recessief
Veel pigment vakjes zichtbaar door DNA repair stoornis - Albinisme: autosomaal recessief
Geen/weinig melanine
Meestal oculotaan (ook visusproblemen)
Hoe vaak komt PCC voor? Neemt dit aantal toe of af?
Wat is de kans op meta’s?
12 000 patienten per jaar
Stijgt met 2-3% per jaar
Laag risico PCC = stadium I dan <2%
Hoog risico PCC = stadium ≥ 2 dan 5-10%
Wanneer hoeven we geen onderzoek naar meta’s te doen bij PCC?
ALTIJD eerst naar LK uitzaaien dus als N0 dan hoeft er geen onderzoek naar meta’s gedaan te worden
Wat is de TNM bij PCC?
T1: < 2 cm
T2 ≥ 2 cm
T3: extra dermale invasie in (voorbij subcutane vet) spier, bot, kraakbeen, kaak of orbita of een invasie diepte van > 6 mm
T4: Directe tumoringroei of perineurale invasie in schedelbasis of axiaal skelet
N1: 1 LK meta ≤ 3 cm
N2: 1 LK meta 3-6 cm of multipele < 6 cm
N3: LK meta’s > 6 cm
Als een PCC een invasie diepte van 0,7 cm heeft. Wat kunnen we dan zeggen over het T-stadium?
Automatisch gesproken over T3 omdat > 0,6 cm
Waar moet naar gekeken worden bij LO voor PCC?
- Omvang tumor
- Aanwijzingen voor perineurale uitbreiding: bv uitval gezichtszenuw door doorgroei
- Onderliggende structuren (ingroei spier/kraakbeen/bot)
- Palpatie drainerende lymfeklierstation voor metastasen
- Totale huid inspectie
Welk aanvullend onderzoek zetten bij in vanaf stadium III?
Echo drainerend LK van hoofd-hals gebied omdat niet alles palpabel is
Wat zijn de behandelopties van PCC?
- Excisie
Stadium I: 5 mm marge
Stadium II: 10 mm marge - Mohs’ chirurgie of micrografisch gecontroleerde chirurgie
- RT
Wanneer bespreken we de patient in het hoofd hals MDO?
Vanaf stadium III
Op lip (vaker mutilerend en vaker brachytherapie)
Wanneer is het excisie niet radicaal?
Als tumor ≤ 0,5 mm van basale resectievlak dan oncologisch niet radicaal
Wanneer wordt een re-excisie geadviseerd?
Als < 2 mm marge bij hoog risico PCC
Wat is na excisie van PCC nog een therapeutische optie?
PORT= post operatieve RT
- wond moet hiervoor dicht zijn
- willen binnen 6-8 weken
Wat kan het bijkomend effect zijn van recidief van PCC?
Huidmeta’s
Hoe noemen we het als de wond zelf moet genezen?
Per secundam
Welke systemische therapie kan gegeven worden bij PCC?
ICI: anti-PD-1 antilichaam cemiplimab
- blokt de rem op T-cel immuunrespons tegen de tumorr
in NL: beschikbaar in DRUG acces programme
Wat is het effect van Cemiplimab?
- Respons 46% in locallyadvanced/gemetastaseerd PCC
- Na 2 jaar 69% ongoing respons
- 49% van patienten ervoer minstens een grade ≥ 3 TEAE (treatment emergent adverse event)
- bijwerkingen zijn vooral auto-immuun reacties
Wat is het verschil tussen Breuninger en Mohs’?
Breuninger: week wachten tot uitslag patholoog
Mohs’: uitslag direct
Wel beiden volledig snijvlak controle
Wat bepaalt de kleur van de huid?
Aantal melanosomen
Melanocyten geven melanine granulae aan keratinocyten
Wat is de volgorde in incidentie voor melanoom tussen
- nederland
- Australië
- Saoedi Arabië
- Indonesië
- india
- Mexico
Hoogste incidentie
1. Australie
2. Nederland
3. Mexico
4. indonesie
5. india
6. Saoedi Arabië
Wat is de volgorde van het relatieve risico voor melanomen
- sproeten
- andere vorm van huidkanker in VG
- atypische naevie > 5
- blauwe oogkleur
- totaal aantal naevi > 100
Hoogste:
1. totaal aantal naevi > 100
2. atypische naevie > 5
3. andere vorm van huidkanker in VG
4. sproeten
5. blauwe oogkleur
Wat is het advies qua controles bij patiënten met FAMM syndroom waar melanomen in de familie voorkomen?
surveillance 1 a 2x per jaar + eerstegraads verwanten vanaf 12 jaar
Wat is het effect van de dermatoscoop?
Verhoogd specificiteit en sensitiviteit in zowel geschoolde als ongeschoolde handen
Je bent dermatoloog. Bij lichamelijk onderzoek ontdek je een voor melanoom verdachte laesie op de onderrug. Dermatoscopie sterkt je vermoeden dat het om een melanoom gaat. Wat is je vervolgbeleid?
Diagnostische excisie met 2 mm marge
- liever in geheel zodat breslow dikte beoordelen
- niet te veel marge want groter litteken wat
a. zonde is als het geen melanoom blijkt
b. bij wel een melanoom is re-exicie mogelijk
Wat voor excisie wordt gebruikt bij het verwijderen van een melanoom?
ellipsvormig om de wond primair te sluiten
longitudinale richting (in de richting van LK station)
Op welke plek in het lichaam is het het meest onzeker qua drainage gebied van de LK?
Op de buik (midden)
Kan zowel naar rechter lies en oksel als linker lies en oksel
Waarop is SNP geen therapeutische ingreep?
Omdat de waarde van een aanvullende LK dissectie niet echt is aangetoond dus er hoeft niet automatisch een te volgen bij een SN+
Wat is de nazorg bij stadium 0 en Ia?
- eenmalige controle onderzoek
- instructie voor zelf onderzoek (ook schriftelijk)
- regelmatige controle leidt niet tot betere overleving
- contactinformatie voor als klachten
Wat kan gebruikt worden om de psychische last te bepalen?
Lastmeter voor behoefte aan psychosociale zorg door IKNL
Wat is de nacontrole bij stadium Ib of hoger?
Jaar 1: 4x
Jaar 2: 3x
Jaar 3: 1x
Jaar 4: 1x
Jaar 5: 1x
