Behandeling oesohagus carcinoom Flashcards
Waar bevindt het oesophagus carcinoom zich het vaakst?
Onderste deel bij de overgang naar de maag
Hoe verhoudt de oesophagus zich tot andere structuren?
Dorsaal van de trachea
Naast de aorta
ventraal van de WK
Waar komt oesohagus carcinoom vaak voor (wereldwijd)?
Chine, korea en Japan het plaveiselcelcarcinoom
In Europa komt het adenocarcinoom vaker voor
Welke vorm van oeophagus carcinoom komt vaker voor in Nederland? Waar kunnen we het aan linken?
Vooral adenocarcinoom en in toenemende mate
Vooral mannen, maar vrouwen wordt ook steeds meer
Komt veel voor door roken
Het is 2,7% van alle maligniteiten
Op welke leeftijd komt oesophagus carcinoom het meest voor?
65-70% is > 65 jaar
4% is < 45 jaar
Wat is het vooruitzicht voor mensen met oesophagus carcinoom?
- slecht
- erg dodelijk
- > 50% bij presentatie hematogeen gemetastaseerd waarbij geen curatie meer mogelijk is
- 5 jaar overleving is 15% –> wel verbeterend
Wat is de kans op oesophagus carcinoom? Zegt dit iets over screening hiervoor?
Kans is 1,5%
Screening is niet zinnig
Wat zijn alarmsymptomen voor het oesophagus carcinoom?
- hemametesis = bloedbraken
- Malena
- braken
- dysfagie
- odynofagie = pijn bij het eten
- persisterend hikken
- foeter ex ore = slechte adem
- ongewild gewichtsverlies
- anemie
Wat is er te vinden bij het LO bij oesphagus carcinoom?
- soms lymfeklieren palpabel (AM)
Klier van Virchow: links supraclaviculair uit ductus thoracicus voor maag, oesophagus, pancreas, long, testis - vaak geen bijzonderheden
Op welke manier stellen we de TNM-classificatie bij oesophagus carcinoom?
Oesohago-gastro-duodenoscopie met biopt voor diagnose
T: Endo-echo = EUS (CT wordt steeds beter, EUS is invasief)
N: CT of PET-CT
M: CT of PET-CT
- soms EUS (retroperitoneaal), echo hals (als verdachte klieren)
- CT hematogeen en lymfogeen (hals en retroperitoneaal)
- PET-CT hematogeen en lymfogeen (hals en retroperitoneaal)
Waarvoor is de TNM-classificatie belangrijk?
Voor de prognose en de therapie
Wat is de TNM van het oesohagus carcinoom?
T = tumordiepte
T1: intra mucosaal
T2: m. propria
T3: door adventitia
T4: ander orgaan
EUS met biopt (CT wordt steeds beter)
N0: 0
N1: 1-2
N2: 3-6
N3: > 6 verdachte klieren
EUS (evt met FNA), CT of PET-CT
M1: meta’s op afstand
M0: geen AM
Mx: niet te bepalen
in principe via CT of PET-CT
Hoeveel % van de mensen krijgt curatieve en hoeveel % palliatieve behandeling?
50% curatief
50% palliatief
Met welk behandel doel wordt een slokdarm resectie verricht?
Alleen in opzet curatieve behandeling
Is het belangrijkste onderdeel van de curatieve behandeling
Wat is het nadeel van chirurgische behandeling?
Grote operatie met aanzienlijke mortaliteit van 4%
En morbiditeit van > 50%
Wanneer kunnen we geen chirurgische resectie doen bij OC?
- cT4b tumoren: ingroei in andere organen en die kunnen wen niet weghalen
- niet bij AM
- Palliatieve behandeling
Bij welke T-stadia is er nog curatie mogelijk bij OC?
tm T4a
Wanneer is er per definitie sprake van palliatieve behandeling bij OC?
Bij M1 ALTIJD palliatief
Hoe behandelen we T1a tumor?
EMR = endomucosale resectie
of ESD = endoscopische submucosal dissectie
is Slokdarm sparend
Welke soorten carcinomen komen voor bij OC?
- plaveiselcelcarcinoom
- adenocarcinoom
- melanoom, sarcoom, GI stroma tumor (GIST) –> MINDERHEID
Wat houdt EMR In? Wanneer kan dit niet?
- zoutoplossing onder tumor spuiten
- tumor wordt opgelift
- als een poliep opgepakt
Niet mogelijk als te diep in de wand groeit
Wat houdt ESD in?
- Snijdt het weefsel rondom de tumor weg
- tumor komt los en kan opgepakt worden
Tijdsintensiever
Kan hiermee het weefsel beoordelen
Wat zijn risicofactoren voor het PCC?
- roken
- alcohol
- corrosie
- KNO-tumoren
- RT
- achalasie
- afkomst
Achalasie = spier overgang naar maag knijpt te sterk samen waardoor oesophagus niet goed kan legen –> hierdoor wordt hij wijder –> voedsel en schadelijke stoffen blijven langer in de oesophagus staan die het epitheel kunnen aantasten
Hoe ontstaat het AC?
- Barret slokdarm door reflux = GERD
- Verminderde werking sfincter waardoor herniatie van de maag waardoor maagzuur in oesophagus
- tast slijmvlies aan
- plaveiselepitheel verandert in slijmbeker epitheel = squameuze metaplasie
Hoeveel grotere kans op kanker hebben mensen met een squameuze metaplasie in de slokdarm?
30-50x
Hoe vaak van de Barret’s wordt een AC?
< 5%
Wat zijn risico factoren voor een AC in de oesophagus?
- roken
- obesitas: doordat meer reflux door druk vanuit buik
- oudere leeftijd
- alcohol
- Barret slokdarm
- RT
Hoe verloopt het ontstaan van het AC?
- Metaplasie
- onzekere dysplasie
- laaggradige dysplasie
- hooggradige dysplasie
- invasief AC
Hoe behandelen we hooggradige dysplasie of een vroeg carcinoom?
- EMR met surveillance
- Ablatie Barret slijmvlies met surveillance
Welke patienten worden palliatief behandeld?
- cT4b tumoren
- AM
- in-operabele patienten
Wat is het doel van de palliatieve behandeling?
- pallieren van symptomen (dysfagie, pijn)
- levensverlengend
Wat voor palliatieve behandeling passen we toe?
Indien levensverwachting > 3 mnd: RT voor dysfagie (kanker verkleinen)
Indien levensverachting < 3 mnd: stent –> drukt tumor naar zijkant
Indien conditie toelaat: bespreken van palliatieve chemo om kanker af te remmen en tijd te winnen
Wat is de gemiddelde levensverachting bij gemetastaseerd oesophagus carcinoom?
gemiddeld 9 maanden
Wat doen we voor behandeling voor curatie?
- Neo-adjuvant CRT gevolgd door resectie
> 90% pt die curatief behandelen
5jrO 50% - Neo-adjuvant chemo gevolgd door resectie (als tumor erg groot is bvb)
- bij contra-indicaties voor RT
- 5jrO 30% - Direct opereren
- vroeg carcinomen
- oude patiënten
- contra-indicaties voor chemo en RT - Definitieve CRT
- proximale tumoren (kunnen bovenste sfincter niet verwijderen)
- PCC in borstkast reageert hier heel goed op
- Is meer toxisch dan definitieve RT
AC minder goed reagerend dan PCC - Definitie RT
- contra-indicaties chemo
- minder effectief dan def. CRT
- Alles alles hierboven niet kan
Wat wordt vaak ook gedaan bij een radicale resectie?
Locoregionale lymfeklieren meenemen die verwerkt zitten in het vet rond de oesophagus
Gehele slokdarm
Deel van de maag
Welke twee opties zijn er na een oesophagus resectie?
- buismaag
- colon interpositie
Hoe werkt een buismaag?
- van buitenzijde maag een lange buis maken met a. gastro epiploica dextra + a. gastrica dextra (rest niet want oa lengte nodig)
- Omdat bloedvoorziening bovenin slecht is is er een risico op ischemie –> necrose –> maaginhoud met bacteriën loopt eruit –> mediastinitis (heel erg ziek) OF pleura empyeem
- Mensen vallen gemiddeld 10% van hun gewicht af, maar kunnen vaak wel zonder sondevoeding
Wanneer kunnen we geen gebruik maken van de buismaag? Hoe vaak is dit het geval?
- Als kanker ook in maag zit
- Vaten van maag kapot zijn
- eerdere chirurgie aan de maag (bvb gastric bypass)
Bij 1%
Wat is het alternatief voor de buismaag?
Colon interpositie
Wat houdt colon interpositie in? Wat is een vereiste hiervoor?
- rechtercolon, linkercolon of transversum gebruiken
- meso van colono omklappen en vaten gebruiken
- stukje oesophagus vastmaken aan colon en verbinden aan de dunne darm
patient moet fit zijn want is een enorm ingrijpende operatie!!
Wat zijn drie benaderings typen voor operatie aan de oesophagus?
- Transhiataal met cervicale naad: via abdomen door diafragma en via hals
- Aasluiting in de hals
- Nadeel: niet veel klieren meenemen omdat het stuk waar deze zitten blind gebeurt
- Voordeel: niet via de thorax - Transthoracaal met intrathoracale naad:
- via abdomen en via thorax
- aansluiting in de thorax - Transthoracaal met cervicale naad:
- via thorax, abdomen en hals
- aansluiting in de hals
De operatietechniek kan verschillen bij slokdarm operaties. Welke zijn er? Wat zijn voordelen van de een tov de ander?
- Open chirurgie
- Compleet minimaal invasief: scopisch (laparoscopisch en thoracoscopisch)
- hybride
- robot geasisteerd
Scopisch
- minder pneumonie
- minder bloedverlies
- kortere opname duur
Op basis waarvan maken we de keuze voor het type operatie?
Rekening houden met kanker gerelateerde factoren
- Hoog-midden oesophagus tumor: altijd transthoracaal met cervicale naad
- Hoog mediastinale LK: ALTIJD transthoracaal
- Meer tumorinfiltratie in maag waardoor kortere buismaag: intra-thoracale naad
- Bestraling bovenste mediastinum: cervicale naad (omdat problemen in aansluitingsgebied anders)
Patient gerelateerd:
- Bij ernstige co-morbiditeit waardoor thoracotomie niet mogelijk/wenselijk –> transhiataal
Wat zijn mogelijk complicaties van de operatie voor slokdarm carcinoom?
- Peri-operatieve mortaliteit < 5%
- Morbiditeit > 50%
Vroeg optreden tegen complicaties voorkomt dat ze erger worden
- wondinfectie
- nabloeding
- naailekkage
- atriumfibrilleren (bij verwijderen klieren van pericard)
- Pneumothorax (om beter bij te kunnen)
- atelectase (opblazen van long lukt niet goed)
- Pneumonie omdat niet goed doorzuchten vanwege pijn
- chylus lekkage omdat doornemen ductus thoracicus (drain plaatsen)
- Stemband parese (n. vagus uit n. laryngeus recurrens Dexter die om subclavia heen ligt en sinister die om aorta heen gaat)
Wat gebeurt er met het preparaat na de resectie?
Onderzoek door de patholoog
- Radicale resectie: R0 +/- 95%
- Vorm van kanker
- N+
- Pathologische respons nCRT
- behandelmogelijkheden
Wat bedoelen we met nCRT en wat kan hier de consequentie van zijn?
Neo-adjuvante CRT
Misschien geen operatie nodig
Met name bij PCC
Wat is pCR?
Geen vitale tumor in resectiepreparaat (is na een voorbehandeling)
Wat gebeurt er met de kwaliteit van leven na een resectie?
Loopt enorm terug
Pas na 6mnd tot 1 jaar weer op oude niveau
Wat is momententeel in onderzoek bij slokdarm resectie?
Na nCRT onderzoek door PA:
- wel nog kanker: meteen operatie
- pCR: 6 weken aankijken en zo vervolgen gedurende 2 jaar (misschien wel geen operatie nodig)
Wat zijn drie voordelen van het uitstellen van de resectie?
- Vroeg PET-CT: mensen die anders vroege meta’s zouden hebben gehad krijgen nu geen operatie omdat ze PET hebben gehad
- mensen kunnen weer eten na nCRT waardoor fitter voor operatie
- deel van de mensen heeft nooit een operatie nodig
Wat is de plaats van immunotherapie bij oesophagus carcinoom?
Als nog kanker in resectie preparaat:
- adjuvant ICI (1 jaar lang 1x per maand) zorgt voor verdubbeling DFS
- 13% forse bijwerkingen maar 87% valt mee
- controles via CT
- als adjuvant goed werkt, werkt neo-adjuvant nog beter want meer kanker om aan te grijpen
