HC.3 behandeling gelokaliseerd colorectaal carcinoom Flashcards
Hoe vaak komt CRC voor in Nederland? Bij wie het meest?
Hoeveel: 15 000 mensen per jaar
5000 /jaar overlijden
Wie: 90% is > 50 jaar
In welk stadium zitten de meeste mensen bij CRC?
Ca 50% in stadium I en II –> beste prognose
Hoeveel van CRC zit in het rectum?
25-30% in rectum
Wat zijn de verschillende stadia en wat is de overleving daarbij?
Stadium I: T1/2 N0 M0
5jrO = 80-90%
Stadium II: T3/4 N0 M0
5jrO = 70-80%
Stadium III: Tx N1 M0
5jrO = 60-70%
Stadium IV: Tx Nx M1
5jrO = 5%
Wat is de TN-gradiering van CRC?
T1: in de submucosa
T2: in de m. propria
T3: door m. propria (in omliggende vet en BW)
T4: door serosa oppervlak heen en ingroei in ander orgaan (of peritoneum)
N1: 1 tm 3 klieren of tumor deposit
N2: ≥ 4 klieren
Wat zijn symptomen van het CRC? Waar hangt dit vanaf?
Hangt af van de locatie
Rectum
- Bloedverlies per anum
- wisselend defecatie
- buikpijn
- loze aandrang
Eerder in darm:
- vermoeidheid
- ijzergebreke anemie
- onverklaarbaar afvallen
Wat is het eerste onderzoek bij verdenking CRC?
Colonoscopie
Wat is stap 1 in de diagnostiek van CRC?
Colonoscopie tm coecum
Voordeel: meteen biopten nemen
Wat is niet geïndiceerd bij diagnose? Wanneer wel?
CEA is niet geïndiceerd bij diagnose
Wel bij FU
Wat gebruiken we bij CRC voor de stagering?
Colon: CT-thorax-abdomen met hierin de organen waar meeste kans op meta’s
Rectum: CT-thorax-abdomen + MRI bekken voor relatie omliggende organen (bepaalt behandeling)
Naar welke organen zaait CRC vaak uit?
- long
- lever
- peritoneum
Wat bepaalt de behandeling?
Tumor stadium
Wanneer is er geen curatie meer mogelijk?
Bij AM (tenzij beperkt)
Wat is de behandeling bij CC bij stadium I en II?
Primair: chirurgie: verwijderen segment inclusief bijbehorende LK (veel groter dan waar alleen tumor)
Bij kleine T1: volstaat soms een lokale resectie = poliepectomie
Wat is de behandeling bij stadium III CC?
Bij stadium III EN ongunstig stadium II:
adjuvante chemo –> betere overlevingswinst
Welk type chirurgie doen we bij CC?
Oncologische resectie = radicale resectie tumor met drainerende LK (mesocolon)
Waarom is het verwijderen van LK zo belangrijk?
- omdat micrometa’s in LK die mogelijk kunnen uitgroeien tot tumoren/AM
- Geeft info over uitgebreidheid ziekte (pN-stadium) en helpt dus bij bepaling verdere behandeling
Wat is het gevolg als we geen LK kunnen verwijderen?
Dan heeft de chirurgie geen voordeel voor overleving en dan geven we patient niet de ingrijpende behandeling
Welke vier soorten chirurgie kennen we colonC?
- Hemicolectomie rechts
- hemicolectomie links
- Colon transversum resectie
- Sigmoid resectie
Hoe voeren we een colonresectie uit? Wat zijn voor en nadelen?
Open of laparoscopisch
- oncologisch geen verschil
Kan ook met robot
Laparoscopisch
Voordelen:
- Sneller herstel
- betere cosmetiek
- minder complicaties
Nadelen:
- Duurder
- niet altijd mogelijk: adhesies of T4 tumoren
Wat zijn complicaties bij colon resectie?
- naadlekkage (10%): meest bang voor
- wondinfectie (20%)
- platzbauch (1,5%) hechtingen laten los
- langdurige paralytische Ileus (10-20%)
Wat is de enige curatieve behandeling?
Resectie
Voor welke andere vormen van therapie naast chirurgie is CRC gevoelig?
Colon: chemo
Rectum: RT
Wanneer krijgen patienten adjuvante chemo?
Vanaf N1 dit geeft overlevingswinst
Of lokaal vergevorderd
DUS
Stadium I (T1/2 N0 M0): NIET
Stadium II (T3/4 N0 M0): SOMS
Stadium III (Tx N1 M0): WEL
Wat is lastig bij behandeling van RC?
Resectie is lastig omdat het helemaal ingebed zit in andere structuren die we willen sparen
- Minder/geen ruimte voor ruim resectiemarge
- Verwijderen LK meta’s in bekken is erg lastig
Wat is het drainage gebied van LK van het rectum? Wat maakt dit een lastig gebied?
Mesorectum
Heel dicht tegen andere structuren
Wat is het gevolg van de lastige operatie bij RC?
- Relatief grote kans op lokaal recidief bij beperkt RC
- Relatief grote kans op irradicale resectie bij lokaal uitgebreid RC
Obv bepalen we behandeling voor RC?
cTN-stadium
MRI gebruiken om goed onderscheid te maken tussen wat tumor is en wat niet en welke LK aangetast zijn
Wat zijn twee behandel strategien voor RC?
- operatie zonder voorbehandeling
- operatie met voorbehandeling
Wanneer doen we een operatie zonder voorbehandeling bij RC?
Beperkte tumoren (bvb in poliep): CIS of gunstige T1
Wat doen we bij operatie zonder voorbehandeling?
- Lokaal (TEM = transanale endoscopische microchirurgie) –> Geen LK weg omdat kans heel klein dat erin zit dus risico nemen we voor lief
- oncologische resectie: Tumor + LK
Welke twee opties zijn er qua voorbehandeling?
- Kort: RT –> voorkomen lokaal recidief
- lang: CRT –> operatie 10-12 wk na laatste RT (na 6 weken MRI/CT)
Doel: voorkomen lokaal recidief
Verkleinen van tumor waardoor grotere kans op radicale resectie
Welke uitgebreide operatie is er voor het RC?
- TME = totale mesorectale excisie = rectum resectie + mesorectale vet met locoregionale LK
MRF = mesorectale fascie = facielaagje om vetmantel met LK
Wat is de recidief kans (lokaal) bij operatie van RC?
Geen TME: 25-40%
TME: 4-9%
Welke behandeling wordt niet gegeven bij RC?
Adjuvante chemo ongeacht stadium
Wanneer is er geen voorbehandeling nodig?
cT3N0 met afstand tumor-MRF > 1 mm
Primaire resectie is voldoende (TME)
Wat is de behandeling als de lymfeklieren wel aangedaan zijn, maar de afstand tot MRF nog wel > 1 mm?
bvb cT3N1
TME met neo-adjuvante RT (week voor operatie) zorgt voor minder recidieven
Wat is de de behandeling van cT3 tumoren met < 1 mm tot MRF?
Weinig marge met grotere kans op irradicale resectie
Lange neo-adjuvante CRT (5 weken) + 10-12 weken wachten om te kijken of tumor verkleind (zodat radicaal)
Wat doen we bij cTxN2 RC?
Neo-adjuvante CRT met TME
Wat kan het effect zijn van neo-adjuvante CRT?
20% heeft pCR (of radiologisch)
Wat doen we bij pCR? Wat zijn voor en nadelen hiervan?
Watch and wait strategie: geen rectum resectie maar patient intensief volgen
Voordelen:
- geen rectumresectie
- Geen stoma
Nadelen:
- Intensieve FU via MRI/scopie
- 25% recidief < 2 jaar –> alsnog resectie
Komt omdat we nooit helemaal zeker weten of alles weg is
Wat is de behandeling bij cT4 RC? Wat is kenmerkend voor T4 tumoren?
ingroei prostaat, vagina achterwand of uterus
Behandeling:
- Lange voorbehandeling CRT
- evt intra-operatieve RT (IORT): plekken waar lastig weghalen of veel morbiditeit als weghaalt
- multiviscerale resectie (exenteratie) = naast het rectum ook ander orgaan/structuur wegnemen
Wat is LAR? Wat zijn de mogelijkheden hierbij?
LAR = low anterior resectie
Kan open of laparoscopisch
- mid/proximaal/distaal RC: onderste deel rectum laten zitten (met sfincter) –> anastomose onderste deel op colon
- Eindstandig colastoma
Bij zeer distale RC
Bij pre-operatieve incontinentie klachten wordt alleen maar erger
Wat is het gevaar bij LAR?
Naadlekkage bij 10-15%: tijdelijk dubbelloops ileostoma aanleggen
Voorkomt naadlekage niet maar de complicaties zijn wel minder ernstig
Kans is groter als weefsel bestraald is
Wat is het nadeel van eindstandig colostoma?
- hoge kans op incontinentieklachten in het geval van anastomose
- Ernstige co-morbiditeit
wat is APR?
Abdomino perineale resectie
= LAR + anus/sfincter/bekkenbodem
Bij tumoren die zo distaal liggen bij de sfincter dat de anus ook moet worden verwijderd om radicaal te kunnen zijn
Krijgt een definitief eindstandig colostoma
Krijgt een buikwond en perineale wond
Welke tumoren behandelen we met een exenteratie?
- T4 tumoren
- Lokaal recidief
Welke compartimenten zijn er mbt het rectum?
Man: 2 compartimenten
- blaas/prostaat/vesikels
- rectum
Vrouw: 3 compartimenten
1. blaas
2. uterus/cervix/vagina
3. rectum
Wat houdt een totale exenteratie in?
Man: beide compartimenten verwijderen
Vrouw: drie compartimenten verwijderen
ALS: carcinoom in alle drie/twee de structuren groeit
Welke exenteratie is er nog meer naast een totale?
Achterste exenteratie: bij vrouw achterste en middelste compartiment verwijderen omdat tumor alleen hierin zit
Wat is een aanvullende operatie na een exenteratie?
Blaas reconstructie: neoblaas
- ileumconduit (Bricker)
- Colonconduit
Een stuk ileum of colon met vaten los gemaakt en aan de ureteren verbonden –> stoma voor de urine (dus loopt via gaatje in buik naar buiten)
Waarom is het gebruik van de neoblaas lastig?
Als het in bestraald gebied is, is het weefsel erg aangedaan –> spierplastiek gebruiken
HOe lang duurt een totale exenteratie? Wat zijn is een veelvoorkomende complicatie tijdens de operatie en wat erna? Wat is de mortaliteit?
Duur: mediaan 448 minuten
Veel bloedverlies tijdens de operatie
67% complicaties post-operatief mn aan wond
Mortaliteit algeheel 1% (bij > 70 jaar is het >10%)
Wat zijn de lange termijn resultaten van een totale exenteratie?
5jrO = 60%
Het biedt een goede overleving maar wel inlevering van kwaliteit van leven
Dus hoge morbiditeit maar bij bepaalde groep patenten (T4 tumoren) geeft het wel een relatief goede survival
Waarom wordt, ondanks de hoge morbiditeit, een totale exenteratie wel gedaan?
Er is geen andere curatieve behandeling
Mensen zullen anders palliatief behandeld gaan worden
Welke reconstructie is niet essentieel maar wordt wel gedaan?
Vagina reconstructie
Vooral voor cosmetiek en kwaliteit van leven
Wat is een essentieel verschil in de behandeling tussen colon en rectum carcinoom?
Colon: gebruiken van adjuvante chemo
Rectum: GEEN adjvuante chemo
Hier gebruik van neo adjuvante RT of CRT
Wat is het effect van de aanvullende therapie bij CRC (naast de chirurgie)?
Colon: adjvuante chemo verhoogt de kans op curatie (5-10%)
Rectum: neo-adjuvante RT/CRT
- Verlaagt de kans op een lokaal recidief
- verhoogt de kans op radicale resectie
