H9 stoornissen in executieve functies en aandachtprocessen Flashcards
Executieve functies
verzamelnaam voor capaciteiten die nodig zijn om doelen te stellen, plannen te maken en de plannen of effectieve wijze uit te voeren.
Wat zijn executieve functies? Globale uitleg
- Executieve functies maken het een individu mogelijk om zelfstandig te leven en doelgericht te handelen.
- Executieve functies zijn nodig in situaties die niet op routine afgehandeld kunnen worden, dat wil zeggen, in complexe, nieuwe, en/of ongestructureerde situaties waarin flexibiliteit en aanpassingsvermogen vereist zijn.
Ylvisaker onderscheid 8 executieve vaardigheden op gedragsniveau:
1) Besef van sterke en zwakke punten
2) Concrete, realistische doelen stellen
3) Planning van stappen die naar deze doelen leiden
4) Het zelf initiëren van deze plannen
5) Zelfmonitoring en evaluatie van de eigen prestaties ten aanzien van de gestelde doelen
6) Zelfinhibitie van gedrag dat niet naar de gesteld doelen leidt
7) Probleemoplossend vermogen wanneer situaties afwijken van het plan en om flexibiliteit vragen
8) Strategisch gedrag, dat wil zeggen, overdracht van succesvol gedrag naar andere situaties.
De executieve functies kunnen gezien worden als de centrale regelaar van het brein; ze vormen een systeem dat verschillende cognitieve functies met elkaar verbindt en de afzonderlijke functies ontstijgt (supramodaal systeem).
Waar zitten de executieve functies voornamelijk gelokaliseerd en
• De prefrontale cortex is de belangrijkste neuroanatomische structuur die ten grondslag ligt aan executieve functies.
- Het blijkt echter dat ook de frontale gebieden onderdeel zijn van uitgebreide neuronale netwerken waarin andere corticale en subcorticale hersengebieden (bijvoorbeeld basale ganglia en thalamus) een rol spelen.
- Executieve stoornissen zijn niet alleen een gevolg van schade aan de prefrontale cortex zelf, maar ook een gevolg kunnen zijn van schade aan met de prefrontale cortex verbonden gebieden, of verbindingen tussen deze gebieden.
Wat is het dysexecutief syndroom en waarom is het ingevoerd
- Baddely stelde de term ‘dysexecutief syndroom’ voor, om een meer klinische en functionele beschrijving van de symptomen te geven, in plaats van de daarvóór gehanteerde term
- ‘frontaalsyndroom’, die niet altijd terecht verwijst naar de lokalisatie van het letsel.
- Typische kenmerken van patiënten met een dysexecutief syndroom zijn problemen met het aanbrengen van structuur, planning en organisatie, met redeneren en problemen oplossen, een verminderde zelfmonitoring en aandachtstoornissen.
De meer cognitieve symptomen worden in verband gebracht met welk hersendeel?
Deze meer cognitieve symptomen worden in verband gebracht met de dorsolaterale prefrontale cortex.
De mediobasale gebieden van de prefrontale cortex worden eerder in verband gebracht met
sociale cognitie (sociaal invoelingsvermogen en zelfcontrole).
De gyrus cinguli anterior wordt in verband gebracht met?
Een derde belangrijke prefrontale functie betreft de motivatie, die in verband wordt gebracht met de gyrus cinguli anterior. Beschadigingen in dit gebied kunnen leiden tot initiatiefloosheid en apathie.
De executieve functies spelen een belangrijke rol in 3 controleaspecten van de aandacht:
Gerichte aandacht > Controle is nodig om de aandacht te richten en om selectief te kunnen reageren op een bepaalde stimulus of een aspect van een stimulus. Daarbij is inhibitie van automatische responsen en irrelevante stimuli een vereiste.
Verdeelde aandacht > is nodig in taaksituaties waarbij 2 of meer soorten input verwerkt moeten worden.
Volgehouden aandacht > In beide gevallen is het gedurende langere tijd volhouden van executieve controle over de aandacht een voorwaarde.
Gevolgen in het dagelijks leven met executieve stoornissen
- Zelfstandig functioneren is tot op zekere hoogte mogelijk bij meer basale cognitieve stoornissen, zoals geheugenstoornissen, maar zelfstandig leven in het geval van executieve stoornissen wordt ernstig belemmerd.
- De oorzaak hiervan i gelegen in het verminderde vermogen tot interne regulatie van het gedrag en dus een grotere afhankelijkheid van externe structuur, hetgeen zelfstandig initiëren en structureren van gedrag verhindert.
- Voor het (her)leren van kennis en vaardigheden zijn intacte executieve functies nodig, zoals inzicht, motivatie, flexibiliteit, zelfmonitoring en generalisatievermogen.
- Omdat de term ‘executieve functies’ een paraplubegrip is dat meerdere aspecten omvat die verschillend aangedaan kunnen zijn bij individuele patiënten, manifesteert het dysexecutief syndroom zich heterogeen en klinisch divers.
Om de grote diversiteit aan behandelingen inzichtelijk te maken zullen deze worden ingedeeld in 6 categorieën:
- Omgevingsaanpassingen: externe structurering
- Gedragsmodificatie
- Functietraining en stimulatie
- Vaardigheidstraining: taakspecifieke routines
- Gebruik van externe hulpmiddelen
- Strategietraining
2.1 omgevingsaanpassingen: externe structurering (wat houdt dit in? Wat doen ze hierbij)
- Voor patiënten met zeer ernstig aangedane executieve en geheugenfuncties geldt vaak dat ze maar zeer beperkt in staat zijn tot het leren van nieuw gedag. Ze zijn daarom het meest gebaat bij aanpassingen in hun omgeving.
- Het achterliggende idee bij omgevingsaanpassingen is om meer structuur te creëren, aangezien patiënten met ernstige executieve stoornissen niet goed in staat zijn zelf structuur aan te brengen.
- Er bestaan omgevingsaanpassingen die de fysieke omgeving structureren, zoals het uitschakelen van afleiding en het creëren van een prikkelarme omgeving. Ook het plaatsen van visuele cues, zoals de aanduiding van iemands kamer of route, of labels op kasten plaatsen zijn voorbeelden.
- Wat betreft het structureren van de sociale omgeving is het mogelijk de naasten van de patiënt van specifieke instructies te voorzien, zodat zij precies weten hoe zij met de patiënt om moeten gaan.
- Effectstudies naar omgevingsaanpassingen en vormen van externe structurering zijn vooralsnog beperkt. Een vorm van externe structurering die wel goed onderzocht is, betreft het gebruik van NeuroPage, een draagbaar pagersysteem dat gekoppeld is aan een centrale computer die herinneringsboodschappen stuurt naar de gebruikers van de pager.
- Onder externe structurering wordt verstaan dat niet de patiënt verandert, mar veeleer de omgeving aan de patiënt wordt aangepast, zodanig dat de patiënt van buitenaf gestuurd en gestructureerd wordt.
Gedragsmodificatie
- Beschadigingen in de mediofrontale gebieden veroorzaken problemen in de sociale cognitie, met sociaal ongepast gedrag tot gevolg.
- Veelvoorkomende problemen in sociale cognitie zijn bijvoorbeeld een verminderde frustratietolerantie, agressie en ontremd gedrag, zoals ongepast en ongecontroleerd seksueel gedrag.
- De behandelingen zijn erop gericht ongewenst sociaal gedrag te laten uitdoven, gewenst sociaal gedrag te laten toenemen en het leren te faciliteren.
- Response cost een methode die gebaseerd is op het principe van negatieve bestraffing, dat wil zeggen dat iets waardevols wordt weggenomen op het moment dat het betreffende gedrag zich voordoet, zodat dat gedrag afneemt in frequentie.
- Alternatieve methode om de gedragscontrole te vergroten is ‘self-monitoring training (SMT’.
- ‘Differential Reinforcement of Low rates of responding (DRL)’ doel is om de frequentie van ongewenst gedrag te verlagen door lage frequenties van dat gedrag te bekrachtigen.
- Wat betreft de generalisatie blijkt dat de gedragsveranderingen niet vanzelfsprekend generaliseren naar een andere omgeving; generalisatie in verschillende soorten gedrag is mogelijk wanneer het onderliggende probleem hetzelfde is.
Functietraining en stimulatie
- Pogingen om aandachtstoornissen te revalideren gingen aanvankelijk uit van het principe van ‘drill & practice’. De achterliggende gedachte bij dit soort behandelingen is dat aandacht, of aspecten daarvan, hersteld kunnen worden door herhaalde oefening.
- Bij computertrainingen was er alleen sprake van verbeteringen op neuropsychologische tests of op gecomputeriseerde aandachttests. Dergelijke tests lijken op de getrainde taken en zijn minder geschikt om behandeleffecten vat te stellen.
- Een andere vorm van stimulatietraining is ‘phasic alerting’. Hierbij wordt het rechtshemisferische frontopariëtale circuit aangesproken dat in verband wordt gebracht met volgehouden aandacht. Dit volgehouden aandachtssysteem veronderstelt executieve controle en is betrokken bij het vasthouden van alertheid tijdens langdurige taken.
- Phasic alerting hield in dat om de 2,5 minuut een kort geluidssignaal werd gegeven. Het geluidssignaal helpt om een brug te slaan tussen intenties en daadwerkelijke uitvoering van (sub)taken.
- Sustained Attention to Response Test (SART) is een go-no-gotaak, waarbij er cijfers verschijnen op een computerscherm in een regelmatig tempo.
- Het behalen van doelen kan verbeterd worden door het aanbieden van cues die een verbetering in de monitoring van huidige en toekomstige intenties bewerkstelligen zonder echter inhoudelijke informatie te geven over de te onthouden taak.
Vaardigheidstraining: taakspecifieke routines
- Een vaardigheid (‘skill’) is een situatiegebonden routine die zo vaak wordt aangeleerd dat de verwachting niet is dat deze generaliseert naar een andere situatie.
- Mensen met executieve stoornissen hebben problemen met het structureren en met het aanleren of herleren van routines. Interventies van dit type bestaan uit geschreven of gesproken stappenplannen voor specifieke routines, die geoefend worden met de patiënt aan de hand van een afnemend aantal cues, zodat de zelfstandigheid in het uitvoeren van de reeks handelingen zo groot mogelijk wordt.
- Training van taakspecifieke routines wordt ook toegepast bij het opnieuw aanleren van routines in de zelfverzorging.
- Bij vaardigheidstraining worden de patiënt welomschreven gedragsroutines aangeleerd op taakniveau, dus in specifieke taken en activiteiten. Hierbij wordt niet verwacht dat er generalisatie optreedt naar andere vaardigheden.
- Een vaardigheid kan tot stand worden gebracht door het stapsgewijs aanleren en herhalen van delen van de vaardigheid. Daarbij kan gebruikgemaakt worden van leerprincipes als forward of backward chaining en van een geleidelijke opbouw in moeilijkheidsgraad.
