H4 Grenzen aan neuropsychologische behandeling Flashcards
Om als patiënt toegang te krijgen tot goede behandelfaciliteiten moet de zorg dusdanig georganiseerd zijn dat er op zijn minst aan 2 voorwaarden wordt voldaan:
- Er moet voldoende behandelcapaciteit beschikbaar zijn
* De verwijzer moet weten naar welke instellingen/afdelingen er verwezen kan worden en welke indicaties gelden.
De verwijzer weet de weg naar de behandelaar om meerdere redenen niet altijd te vinden:
- De sociale kaart van de hersenletselzorg is ondanks de regionaal opererende hersenletselteams en ontwikkelde ketenzorg nog altijd ‘rommelig’ en gezien de voortdurende reorganisaties in de zorg vaak al snel achterhaald.
- Potentiële verwijzers, meestal artsen, zijn niet altijd op de hoogte van wat neuropsychologische behandeling kan bieden.
Problemen bij Verwijzingen in de late fase na hersenletsel
In de late fase is het niet altijd meer duidelijk welke problemen nog te maken hebben met het eerder opgelopen hersenletsel en naar welke instantie of discipline men dan zou moeten verwijzen.
Problemen bij Verwijzingen bij ‘licht’ hersenletsel
- De gevolgen van een licht hersenletsel zijn vaak niet direct waarneembaar.
- Wanneer een licht traumatisch hersenletsel of een ‘klein’ CVA wordt gezien als iets triviaals, niet voldoende wordt gediagnosticeerd en onopgemerkt passeert, is de kans groot dat resteffecten over het hoofd worden gezien, verkeerd geïnterpreteerd worden en dat de patiënt behandeling misloopt of een onjuiste behandelindicatie krijgt.
- Het probleem van deze patiëntengroep is vooral gelegen in het feit dat ze nauwelijks follow-up krijgt, omdat behandelaren, maar ook de patiënt zelf dit niet nodig vinden.
De ‘expert trap’
- Ervaren clinici lopen altijd het risico om al te routinematig de rol van expert aan te nemen, de zogeheten ‘expert trap’.
- Bij het bepalen van behandeldoelen en daarmee de verwijzingen voor specifieke behandelingen, wordt al snel uitgegaan van een ‘gemiddeld’ beloop en de ‘gewoonlijke’ problemen bij een patiënt met een bekende hersenaandoening.
Er zijn verschillende redenen waarom een succesvolle balans in leefpatroon en aanpassing na hersenletsel verstoord kan raken:
- De patiënten die het lukt om zich zelfstandig aan een veranderde leefsituatie aan te passen blijven kwetsbaar voor zogenaamde life-events en stressoren in het leven.
- Soms wordt het evenwicht verstoord door de omgeving van de patiënt. Familieleden krijgen na verloop van tijd andere verwachtingen of stellen hogere eisen aan zelfstandigheid dan haalbaar is.
Aanpassingsfases (Van Erp en Donders):
1) Herstelfase: in periode na het hersenletsel is de patiënt vooral gericht op herstel en op het minimaliseren van de lichamelijke gevolgen. Er komt geleidelijk besef van de veranderingen.
2) Verwerkingsfase: confrontatie met en aanpassing aan blijvende gevolgen en beperkingen staan voorop. In het dagelijks leven wordt de patiënt geconfronteerd met definitieve beperkingen en veranderingen en ziet zich voor de taak gesteld zich aan deze veranderingen aan te passen.
3) Aanpassingsfase: aanpassing aan de definitieve veranderingen staat op de voorgrond. De patiënt zal ondanks de beperkingen op zoek moeten naar mogelijkheden om zijn leven weer zinvol in te vullen. Hiertoe zal hij gedrag, overtuigingen, toekomstverwachtingen en rollen moeten aanpassen.
Aanpassing aan definitieve beperkingen en veranderingen is vaak pas mogelijk wanneer de patiënt deze beperkingen herkent en erkent, anders gezegd, wanneer er sprake is van ziektebesef en – inzicht.
Een ontbrekend ziekte-inzicht kan komen door:
1) Een direct gevolg zijn van het hersenletsel (traditioneel vaak frontaalletsel, veelal rechtshemisferisch)
2) Het gevolg zijn van de cognitieve stoornissen waardoor de patiënt de gevolgen van het hersenletsel niet kan waarnemen of beoordelen
3) Het gevolg zijn van gebrek aan juiste informatie
4) Een psychologisch defensiemechanisme zijn, waarmee de patiënt ontreddering over de ernstige gevolgen van het hersenletsel kan vermijden.
Indeling Crosson et al, 3 typen awareness:
1) Anticipatory awareness de patiënt kan zelf inschatten in welke situatie problemen zullen ontstaan als gevolg van de stoornis.
2) Emergent awareness besef van de stoornis en de patiënt ook herkent wanneer er problemen zijn ontstaan als gevolg van deze stoornis.
3) Intellectual awareness de patiënt heeft wel het besef dat er sprake is van een stoornis, maar de gevolgen hiervan niet altijd herkent.
2 typen interventies die gericht zijn op het vergroten van ziekte-inzicht:
- Interventies gericht op het geven van informatie aan de patiënt
- Interventies waarbij de patiënt herhaaldelijk wordt geconfronteerd met zijn beperkingen.
Prochaska en collega’s hebben een procesmodel voorgesteld
- verschillende stadia zijn te onderscheiden in aanloop
- bereidheid
- motivatie
- gedragsverandering. De mate van (verworven) ziekte-inzicht bepaalt mede de motivatie om te willen en kunnen veranderen.
Van den Broek heeft dit model (van Proschaska en collega’s) aangepast op de hersenletselpopulatie en doet een aantal voorstellen voor een patiëntgerichte benadering bij het voorbereiden voor behandeling. De volgende fases worden onderscheiden:
1) Het niet-herkennen of ontkennen van problemen in eerste instantie (h)erkennen patiënten hun problemen niet of ontkennen ze deze en is er dus geen motivatie voor gedragsverandering. Ontkenning of hoop op verbetering is dan veelal de centrale thematiek in dit stadium.
2) Besef van veranderingen of problemen patiënten hebben enig besef, ze staan veelal nog ambivalent tegenover de verandering en zullen met momenten zorgen uiten over hun gedrag, maar kunnen ook terugvallen in duidelijk ontkenning van hun problemen.
3) Actief zoeken naar oplossingen voor problemen er is sprake van inzicht in en bezorgdheid over gedrag en wordt actief gezocht naar mogelijkheden voor verandering. Confrontatie met problemen kunnen ertoe leiden dat patiënten terugvallen in een eerdere fase. Congruente interventies zijn: adviseren, bevestigen en verduidelijken van de hulpvraag en het wegnemen van factoren die behandeling kunnen belemmeren.
Initiatie en aandrift (stoornissen op dit gebied worden vaak geassocieerd met schade aan? En wat gebeurd er als hier schade is?)
- Ook stoornissen op het gebied van initiatie en aandrift kunnen redenen zijn dat neuropsychologische behandelingen niet mogelijk zijn.
- Deze stoornissen worden vaak geassocieerd met schade aan de frontale hersengebieden.
- Klinische syndromen als abulia (verlies van motivatie)
- in extreme gevallen akinetisch mutisme, worden in verband gebracht met schade aan de superieur mediale gebieden van de frontaalkwab. Deze beelden worden veelal geassocieerd met een stoornis in het dopamine-afhankelijke circuit.
Gedrags- en emotionele stoornissen (waaruit bestaat het veel & bij wie komt het veel voor)
• Gedrags- en emotionele stoornissen komen veel voor bij patiënten met hersenletsel en kennen
verschillende gradaties.
- Deze stoornissen zijn veelal moeilijk verenigbaar met de meer ‘traditionele’ vormen van neuropsychologische behandelingen, waarbij het accent vooral ligt op het verbeteren van of het compenseren voor cognitieve functiestoornissen en het aanleren van allerlei vaardigheden om het alledaagse functioneren te verbeteren.
- Patiënten met hersenletsel en ernstige gedrags- en emotionele stoornissen kunnen vaak echter niet behandeld worden binnen de reguliere revalidatie, omdat deze stoornissen moeilijk verenigbaar zijn met het typische leerklimaat in een revalidatiecentrum.
- Meest voorkomende gedrags- en emotionele stoornissen na hersenletsel betreffen apathie, agressie, en agitatie, stemmingsstoornissen en denk- en waarnemingsstoornissen. In de klinische praktijk zijn verschillende neuropsychiatrische stoornissen vaak gelijktijdig aanwezig bij een patiënt.
Directe en indirecte relatie tussen gedrags- en emotionele stoornissen en de cerebrale schade:
- Directe relatie depressieve of angststoornis door schade aan het limbisch systeem.
- Indirecte relatie ontremd gedrag door executieve problemen als gevolg van een frontaal hersenletsel.
