H12 Letselpatienten met chronische vermoeidheid

Question 1

Wanneer is vermoeidheid een symptoom, wanneer is het een symptoom, over welke drie groepen wordt gepraat

Answer 1

• Iedereen is wel eens heel erg moe. Dit kan zijn na een dag hard werken of na intensief sporten. Deze vorm van vermoeidheid is echter heel erg normaal.
• De vermoeidheid wordt pas gezien als een echt symptoom als deze het functioneren belemmerd.
• Deze vorm van vermoeidheid zorgt steeds voor een grotere belasting en is zeer onplezierig. Deze vorm van vermoeidheid komt vaak voor na hersenletsel.
• De drie groepen die in dit hoofdstuk in verband worden gebracht met deze chronische zijn CVA patiënten, patiënten met traumatisch hersenletsel en tot slot patiënten met Multipele Sclerose (MS). Tijdens de bespreking van de meest geschikte behandeling wordt vooral aandacht besteed aan de CVA patiënten.

Question 2

Ervaren, perifere en centrale vermoeidheid

Answer 2

• Er is een groot verschil tussen gewone vermoeidheid waar iedereen wel eens last van heeft en chronische vermoeidheid.
• De ‘gewone vermoeidheid’ wordt ook wel de ervaren vermoeidheid genoemd.
• Dit is de vermoeidheid waar mensen tijdens het eerste collegeuur statistiek op maandagochtend wel eens over klagen.

• Deze vermoeidheid wordt veroorzaakt door een veelvuldige contractie van de spieren wat leidt tot het minder krachtig kunnen aanspannen van spieren.
Bij centrale vermoeidheid nemen impulsen af in het brein waarmee de beweging wordt aangestuurd.

Question 3

Naast ervaren, perifere en centrale vermoeidheid valt er een onderscheid te maken tussen

Answer 3

acute en chronische vermoeidheid.

Question 4

Acute vermoeidheid:

Answer 4

• Uit onderzoek blijkt dat van alle patiënten die met vermoeidheidsklachten bij de huisarts komen er 90% binnen zes maanden geen last meer heeft van deze vermoeidheid. Hieruit blijkt dat interventies dus niet bruikbaar zullen zijn.
• Dit betekent dat tijdens de acute vermoeidheid het spontaan herstel enorm groot is.

Question 5

Chronische vermoeidheid:

Answer 5

• Klachten worden gedefinieerd als chronisch wanneer deze langer dan zes maanden aanhouden. Dit geldt vaak voor CVA patiënten.
• Vaak is er direct na het letsel in veel gevallen sprake van vermoeidheid, maar behandeling van vermoeidheid wordt pas effectief als er een rustigere periode is aangebroken.
• Hierin lijkt een periode tussen zes maanden en een jaar na het letsel een redelijke termijn.

Question 6

Wat zijn de percentage chronische vermoeidheid bij de verschillende letsel (CVA, traumatisch en MS)

Answer 6

• Bij hersenletsel patiënten is chronische vermoeidheid één van de meest voorkomende klachten.
• Zo ligt de prevalentie bij CVA patiënten tussen de 38% en 51%.
• Bij traumatisch hersenletsel ligt dit nog iets hoger, namelijk tussen de 21% en de 98%.
• Bij MS wordt geschat dat ongeveer 70% van de patiënten lijdt aan chronische vermoeidheid.

Question 7

Door welke redenen wordt er bij neuropsychologische behandeling rekening gehouden met vermoeidheid?

Answer 7

• Door deze hoge prevalenties zal er bij de neuropsychologische behandeling standaard rekening gehouden moeten worden met vermoeidheid.
• Het vermoeid zijn alleen al is heel erg vervelend voor de patiënt, maar daarnaast beïnvloedt de vermoeidheid ook veel andere domeinen. Dit maakt de klacht extra zwaar voor patiënten.
• Zowel CVA, traumatisch hersenletsel en MS patiënten ervaren vermoeidheid als een van de meest belemmerende klachten. Het is daarom ook stuitend hoe weinig aandacht er nog is geweest voor deze klacht in de behandeling.

Question 8

Waar leidt chronische vermoeidheid nog meer toe (welke klachten)?

Answer 8

• verstoorde slaap-waak ritmes. Mensen zijn vaker overdag moe of kunnen ’s avonds niet in slaap komen.
• Andere klachten zijn concentratieproblemen en geheugenproblemen.
• Een enkele studie beweert dat vermoeidheid ook zijn invloed uit oefent op het executief functioneren. Omdat de vermoeidheid zo’n grote rol speelt op meerdere terreinen die te maken hebben met functioneren in het dagelijks leven, zou het goed mogelijk kunnen zijn dat behandeling gericht op vermoeidheid een grote bijdrage zal kunnen leveren bij de revalidatie van cognitieve beperkingen.
• De vermoeidheid hangt samen met klachten van somberheid en angst.
• De relatie tussen vermoeidheid en depressiviteit is expliciet aangetoond bij MS.

Question 9

Vermoeidheid diagnosticeren

Answer 9

• Bij de diagnostiek en behandeling van vermoeidheid na hersenletsel wordt aan een aantal dimensies van vermoeidheid gekoppeld: ernst van de ervaren vermoeidheid,
• de ernst van de beperkingen,
• aanwezige opvattingen over de vermoeidheid,
• lichamelijke activiteit,
• depressie en psychisch welbevinden,
• en slaapproblemen.

Question 10

Een veelgebruikte checklist om deze ervaren vermoeidheid in kaart te brengen is de? En waar kijkt het naar

Answer 10

Checklist Individuele Spankracht-R (CIS-R). Deze checklist bevat twintig vragen die op vier sub schalen gemeten worden:
• Ernst van de ervaren vermoeidheid
• Problemen met concentratie

• Afgenomen motivatie
• Afgenomen lichamelijke activiteit
• Wanneer op deze test hoge scores (hoger dan 35) behaald worden, is te concluderen dat er een hoop problemen op dit gebied zijn (ernstige vermoeidheid).

Question 11

Ernst beperkingen

Answer 11

• Door het hersenletsel zullen er een hoop beperkingen zijn die direct te koppelen zijn aan dit letsel.
• Het is aan de behandelaar om een taxatie te maken van welke van deze beperkingen verwant zijn aan de vermoeidheid.
• De behandeling zal dan ook indirect als doel hebben om naast het verminderen van vermoeidheid ook de resterende beperkingen te verminderen.
• Met behulp van de Rand-SF-36 en de Sickness Impact Profile (SIP) vragenlijsten kan een inventarisatie gemaakt worden van de aanwezige beperkingen en van effectevaluaties op interventies.

Question 12

Waar moeten wij naar kijken bij mensen met chronische vermoeiheid?

Answer 12

• Bij mensen die last hebben van chronische vermoeidheid is het heel belangrijk te ontdekken hoe deze mensen zelf tegen de vermoeidheid aan kijken.
• Het kan zijn dat wanneer de patiënt er zoveel last van heeft de vermoeidheid als een soort verklaring voor zijn klachten gaat gebruiken en zich daar ook naar gaat gedragen: self-efficacy. Dit betekent dat de patiënt het gevoel heeft zelf geen invloed meer te kunnen uitoefenen op klachten en dat deze klachten door dit gevoel in stand gehouden worden. Dit is het geval bij patiënten met MS.
• Door het vormen van bepaalde opvattingen en gedachten over vermoeidheid kan dit de klachten op een negatieve manier beïnvloeden.

Question 13

Waarom zijn veel interventies gericht op het stimuleren van lichamelijke activiteiten?

Answer 13

• Er zijn veel patiënten die doordat ze last hebben van vermoeidheidsklachten zich volledig terugtrekken.
• Deze mensen worden lichamelijk steeds inactiever en deze deconditionering kan ervoor zorgen dat de vermoeidheid in stand gehouden wordt.
• Om deze reden zijn er veel interventies gericht op het stimuleren van lichamelijke activiteiten.

Question 14

Waarom is het belangrijk om ook depressie te meten bij mensen die vermoeidheid en hoe wordt dit gemeten?

Answer 14

• Bij het meten van depressie en psychisch welbevinden wordt er gebruikt gemaakt van de standaard meetmethodes zoals het gebruik van de: Symptom Checklist-90 (SCL-90) en de Primary Care-versie.

• Omdat blijkt dat depressieve klachten en vermoeidheid vaak in combinatie voorkomen is het belangrijk om de patiënten hierop te meten.
Problemen met slaap-waak ritmes

Question 15

Bij welk percentage mensen met chronische vermoeiheid is er sprake van slaapklachten en hoe wordt dit vastgesteld?

Answer 15

• Slaap-waakritmes bij patiënten met chronische vermoeidheid zijn vaak verstoord.
• Patiënten hebben bijvoorbeeld overdag veel moeite om wakker te blijven en liggen ’s avonds klaar wakker in hun bed.
• Zo blijkt uit onderzoek dat er bij 30-70% van de traumatisch hersenletsel patiënten sprake is van slaapklachten.
• De ontregeling in het slaap-waak ritme wordt vaak vastgesteld aan de hand van een dagboek waarin de patiënt gedurende twee weken bijhoudt welke problemen er zich op dit gebied manifesteren.

Question 16

Er is weinig onderzoek gedaan naar vermoeidheid bij stoornissen, maar wel bij MS. Welke hypothese verklaard waarom ze zo moe zijn en klopt deze hypothese?

Answer 16

• MS is de enige ziekte waarbij er wel een hoop onderzoek is gedaan naar vermoeidheid.
• Zo kan er aan de hand van de coping-hypothese verklaard worden waarom patiënten vermoeid zijn.
• Deze hypothese gaat ervan uit dat de toegang van bepaalde ‘sources’ (bronnen) waarvan gebruik gemaakt kan worden in het brein beperkt is waardoor er bij informatieverwerking meer inspanning geleverd moet worden en patiënten dus ook meer moeite hebben met mentale taken.
• De empirische ondersteuning van deze hypothese is echter niet heel sterk, want er worden weinig verbanden gevonden tussen ervaren vermoeidheid en de omvang en aard van cognitieve stoornissen.
• Om behandeling gericht op deze coping hypothese lastig is, zijn er wel een hoop andere aspecten die te maken hebben met de chronische vermoeidheid die wel behandelbaar zijn.

Question 17

Is er een neurologische oorzaak mbt vermoeidheid en welke suggesties worden gewekt?

Answer 17

• De vraag is of er een bepaald neurologisch correlaat ten grondslag ligt aan de vermoeidheid. Dit lijkt echter heel onwaarschijnlijk.
• De suggestie wordt wel gewekt dat de basale kernen een belangrijke connectie hebben met vermoeidheid.
• Dit blijkt ook uit een fMRI-studie bij MS patiënten. Hierbij werden de patiënten langdurig mentaal belast en werd er gekeken naar de gebieden in het brein die actief waren.
• Na langdurige mentale belasting was er geen verschil zichtbaar tussen gezonde mensen en MS patiënten.
• Wel werden andere gebieden na die belasting actief bij MS patiënten wat vooral de basale kernen waren.
• Bij MS patiënten zijn ook neurofysiologische verschillen gevonden tussen patiënten die wel vermoeid waren en niet-vermoeid. Deze verschillen zijn gevonden in het serotonerge systeem, bij hormonale afwijkingen en bij afwijkingen in het hypothalamus-pituitary-adrenal as (HPA-as).
• Deze bevindingen zijn echter nog maar heel zwak onderbouwd en zouden pas in latere jaren invloed kunnen gaan uitoefenen bij behandeling.

Question 18

Waarom is het belangrijk om na te gaan of er factoren zijn die vermoeidheid in stand houden

Answer 18

• Het blijkt dat vermoeidheid vaak een directe of indirecte oorzaak is van hersenletsel.
• Er is echter geen causaal verband gevonden.

• Het is daarom belangrijk om na te gaan of er
factoren zijn die de vermoeidheid in stand houden.

• De factoren die hier genoemd worden zijn vooral gebaseerd op onderzoek bij de CVA patiënten groep. In het onderstaande figuur zijn duidelijk de factoren die invloed hebben op het in stand houden van vermoeidheid afgebeeld:

Question 19

Uit meerdere vormen van onderzoek blijkt dat al deze factoren ervoor kunnen zorgen dat vermoeidheid in stand gehouden wordt. Een aantal van deze factoren die misschien niet in eerste instantie duidelijk zijn, zullen even kort besproken worden.

Answer 19

• Activiteitenregulatie: Na hersenletsel is de patiënt op veel gebieden gestoord in zijn alledaags functioneren. De sensomotorische stoormissen kunnen er daardoor makkelijk toe leiden dat de patiënt lichamelijk inactief wordt. Deze lage activiteiten niveaus hangen samen met vermoeidheid.
• Disfunctionele opvattingen: Vaak hebben patiënten na letsel het moeilijk met dingen die ze ineens niet meer kunnen uitvoeren terwijl deze voor het letsel totaal geen probleem waren. De opvatting heerst vaak: ‘Ik moet dit toch kunnen’. Niet alleen deze opvatting is disfunctioneel, ook onbegrip vanuit de omgeving kan de patiënt op een negatieve manier beïnvloeden. Bij traagheid kan de omgeving klagen dat de patiënt het in zijn ogen niet snel genoeg doet of dat de patiënt ten onrechte wordt bestempeld als onwillig terwijl er sprake is van affectverlies. Dit is ook heel belangrijk voor het in stand houden van vermoeidheid.
• Attributie van vermoeidheid aan CVA: wanneer de patiënt op een of andere maner het idee heeft dat de vermoeidheid direct gekoppeld is aan het hersenletsel is het makkelijk om te denken dat er ‘dus’ niets aan te doen is terwijl dit een onrealistische gedachte is omdat er geen direct verband bestaat tussen het letsel en de vermoeidheid.

Question 20

Behandeling chronische vermoeidheid bij MS

Answer 20

• Ten eerste kan er gebruik gemaakt worden van het antivirale middel: amantadine. Deze heeft een positief effect op vermoeidheid.
• Antidepressiva in combinatie met cognitieve gedragstherapie leiden ook tot een vermindering van vermoeidheid en depressie bij MS patiënten.
• Ook programma’s om de lichamelijke activiteit te stimuleren lijken in combinatie met interventies gericht op slaapproblemen, self-efficacy, depressieve klachten en andere vermoeidheid gerelateerde onderwerpen positieve effecten te hebben.

Question 21

Behandeling chronische vermoeidheid Traumatisch hersenletsel

Answer 21

Positieve effecten komen van interventies gericht op de slaapproblemen. Deze interventies lijken vermoeidheid bij traumatisch hersenletsel patiënten te reduceren.

Question 22

Behandeling chronische vermoeidheid CVA

Answer 22

• Hoewel gecontroleerde effectonderzoeken ontbreken is, wordt wel gesuggereerd dat interventies gericht op lichamelijke activiteiten zoals fysieke fitheid programma’s een positieve invloed hebben op vermoeidheid.
• Er is ook een interventie gericht op cognitieve gedragstherapie. Deze is nu nog gericht op patiënten met milde gevolgen van het letsel. Voordat deze gedragstherapie gegeven wordt is het belangrijk dat eerst storende cognitieve stoornissen gecompenseerd worden. Storende cognitieve stoornissen zijn bijvoorbeeld: mentale traagheid en informatieverwerking en geheugen. Hierna is de opbouw van de lichamelijke activiteit een belangrijk element in de opbouw van de behandeling. Andere elementen die van belang zijn bij de behandeling zijn gericht op de in stand houdende aanwezige factoren.
• De resultaten van de behandelde CVA patiënten zijn zeker veelbelovend.
• De CVA patiënten zijn echter een zeer selectieve groep patiënten omdat deze groep vaak nog relatief jong is en minder ernstige cognitieve en sensomotorische stoornissen hebben.

Question 23

Wat bleek uit een studie naar groepsbehandelingen bij CVA patienten?

Answer 23

• Uit de resultaten van een studie met achttien CVA patiënten blijkt dat de patiënten achteraf significant minder klachten meldden en dat de patiënten niet langer last hadden van ernstige vermoeidheid.
• Dit leidt tot de conclusie dat behandeling van CVA patiënten zeker bij een deel van de patiënten de vermoeidheidsklachten sterk doet verminderen.
• Deze conclusie geldt voornamelijk met patiënten die minder ernstige cognitieve stoornissen hadden.

Question 24

Wat zin voordelen van een groepsbehandeling en wat zijn voordelen van een individuele behandeling?

Answer 24

• Op het moment wordt er hard gezocht naar effecten van groepsbehandeling in gerandomiseerde en gecontroleerde studies.
• De vraag die hierbij ook komt kijken is: Wat is er nu effectiever: een groepsbehandeling of een individuele behandeling?
• Het voordeel van een groepsbehandeling is dat de behandelcapaciteiten op een efficiëntere manier ingezet kunnen worden en dat er gebruik gemaakt kan worden van groepsprocessen.
• Het is echter wel lastig dat er vaak sprake is van een veel comorbiditeit. Dit betekent dat de groep patiënten vaak heel divers is waar een individuele behandeling eigenlijk beter bij zou kunnen aansluiten.
• Effectonderzoek zou in de allereerste plaats het meeste effect hebben voor patiënten met relatief milde schade en zowel het individuele aspect als het groepsaspect kunnen helpen bij het verminderen van vermoeidheidsklachten.