H10 Visuospatieel neglect en hemianopsie

Question 1

Hemianopsie  en bij andere visuele velddefecten, is er sprake van een stoornis in?

Answer 1

primaire stoornis in de visuele waarneming.

Question 2

Visuospatieel neglect  stoornis in?

Answer 2

de ruimtelijke aandacht en in de representatie van de ruimte. Om deze reden wordt neglect in overzichten van cognitieve stoornissen ook wel onder de aandachtsstoornissen geschaard.

Question 3

Onder neglect wordt verstaan

Answer 3

• Een verminderde neiging om te reageren op of actief te zoeken naar stimuli in het gedeelte van de ruimte contralateraal aan de laesie, zonder dat er sprake is van een verlies van sensorische of motorische functies waardoor dit gedrag verklaard zou kunnen worden.
• De patiënt gedraagt zich alsof voorwerpen en personen in het verwaarloosde gebied niet bestaan en is geneigd het hoofd en de blik vooral te richten naar de niet-aangedane zijde.
• Neglect kan voorkomen in alle modaliteiten (visueel, tactiel, motorisch, auditief en zelfs olfactorisch) en vaak wordt een onderscheid gemaakt tussen neglect voor de persoonlijke (eigen lichaam), peripersoonlijke (reikruimte) en extrapersoonlijke ruimte (wijdere omgeving).

Question 4

De belangrijkste aan neglect gerelateerde stoornissen zijn anosognosie en extinctie (wat zijn dit?)

Answer 4

• Anosognosie  een afwezig of sterk verminderd ziekte inzicht.
• Extinctie  als een patiënt een contralaesionale stimulus niet meer opmerkt wanneer deze tegelijkertijd wordt gepresenteerd met een tweede stimulus aan de ipsilaesionale zijde. Wanneer echter alleen een stimulus aan de contralaesionale zijde wordt aangeboden, wort deze wel opgemerkt.

Question 5

Neglect komt vooral voor na schade aan?

Answer 5

• rechtshemisferisch focaal hersenletsel (CVA),
• in het bijzonder rechtspariëtaal/supratemporaal,
• Rechtsfrontaal
• 2184subcorticaal.

Question 6

Wanneer vindt herstel van neglect plaats en wanneer gebeurd het bijna nooit meer

Answer 6

• bij een deel van de patiënten vindt spontaan herstel van het neglect plaats tijdens de eerste weken na het ontstaan.
• Na 2 maanden komt spontaan herstel echter nauwelijks meer voor.

Question 7

Hemianopsie & hoe ontstaat het

Answer 7

• halfzijdige gezichtsvelduitval.
• Ontstaat door een beschadiging van de posterieure hersengebieden (die zich bezighouden met de basale verwerking van visuele informatie) of door een hersenbeschadiging die de route van de visuele informatie naar de achterste hersengebieden blokkeert.
• Afhankelijk van de plaats van de beschadiging (voor, in, of achter het optisch chiasme) kunnen verschillende soorten hemianopsie ontstaan.

Question 8

homonieme hemianopsie

Answer 8

• Sprake van verlies van de gezichtsvelden van beide ogen aan dezelfde kant.
• Een beschadiging in de linkerhersenhelft heeft dan blindheid voor het rechterdeel van het visuele veld van beide ogen tot gevolg, een beschadiging rechts in de hersenen leidt tot blindheid voor links.

Question 9

Bij de diverse soorten gezichtsvelduitval wordt vaak onderscheid gemaakt tussen uitval met of zonder maculasparing. Wat is dit verschil?

Answer 9

Met andere woorden, of de gezichtsvelduitval dwars door het meest centrale deel van het visuele veld (de macula) gaat of dat dit centrale deel juist niet is aangedaan. Vooral belangrijk voor het lezen.

Question 10

Kwadrantanopsie is?

Answer 10

blindheid voor een kwart of kwadrant van het visuele veld.

Question 11

Scotoom

Answer 11

blind voor slechts een (klein) deel van het visuele halfveld.

Question 12

Bij hoeveel procent is er sprake van gedeeltelijk en hoeveel procent volledig herstel en wanneer gebeurd dit bij een visuele velddefect?

Answer 12

• Gedeeltelijk herstel van het visuele velddefect kan optreden bij 10 tot 20% van de patiënten gedurende de eerste 2 à 3 maanden.
• Dit herstel vindt meestal plaats aan de randen van het gezichtsveld (‘transitiezones’), omdat in de hersengebieden war dit deel van het visuele veld is gerepresenteerd, nog neuronen kunnen zitten die niet zijn aangetast door het letsel.
• Volledig herstel van de visuele velden treedt slechts op bij een zeer kleine groep (<10%) van de patiënten met een ischemisch infarct.

Question 13

Onderscheid tussen neglect en hemianopsie

Answer 13

• Beide soorten patiënten kunnen moeite hebben met het vinden van het begin van de regel bij het lezen of tegen objecten aan de contralaesionale zijde botsen.
• Neglect is niet te herleiden tot een primair sensorisch defect, terwijl bij visuele velddefecten juist sprake is van een laesie in het visuele systeem van een patiënt.

Question 14

Behandeling van neglect

Answer 14

• Van een aantal behandelmethoden is aangetoond of lijkt het aannemelijk dat ze een positief effect hebben in de zin dat de met het neglect geassocieerde beperkingen verminderen.
• Dit zijn visuele scanningtraining, Limb Activation Training en prisma-adaptatie.

Question 15

Visuele scanningtraining

Answer 15

Deze behandelvorm is er vooral op gericht om patiënten een visuele compensatiestrategie aan te leren, zodat actief en gestructureerd zoekgedrag meer geautomatiseerd raakt.

In de laatste variant wordt gebruikgemaakt van 4 verschillende trainingstaken:

1) Visuele scanningtraining achter een groot scherm waarop cijfers worden geprojecteerd
2) Het natekenen van matrixfiguren
3) Lees- en schrijftaken
4) Platen beschrijven

• Patiënten wordt geleerd actief zoekgedrag te laten zien door met het hoofd te draaien. Verder wordt gebruikgemaakt van strategieën als het gebruiken en zoeken van visuele ankerpunten uiterst links en het toepassen van een systematische werkwijze, waarbij in het algemeen aan de linkerkant wordt begonnen.
• Patiënten laten verbeterde prestaties zien op visuele scanningstaken die lijken op de trainingstaken, maar dit is niet het geval op andere visuospatiële taken. Dit sluit deels aan bij de aard van de training: er wordt niet uitgegaan van herstel van de stoornis, maar van het verbeteren van compensatiegedrag.

Question 16

Limb Activation Training (LAT)

Answer 16

• Het idee achter deze methode is dat het bewegen van de contralaesionale ledematen het lichaamsschema voor de linkerkant activeert.
• Omdat volgens het ‘premotor model’ van Rizzolatti en Berti verbindingen bestaan tussen de diverse representaties van de ruimte in het brein, wordt ervan uitgegaan dat activeren van het schema van de linkerkant van het lichaam ook leidt tot activatie van de representatie van de extrapersonele ruimte.
• Limb Activation Device (LAD)  apparaatje wordt aan de linkerkant van de patiënt geplaatst en maakt op gezette tijden een hard zoemend geluid. De patiënt dient hierop te reageren door met zijn linkerhand een schakelaar in te drukken, waardoor het geluid ophoudt.
• Het is echter niet duidelijk in hoeverre ook generalisatie naar het dagelijks functioneren plaatsvindt: er kwam geen vooruitgang naar voren op bijvoorbeeld de Barthel Index en de gedragsmatige subtaken van de BIT (Behavioural Inatention Test).
• Een mogelijk nadeel van deze methode is dat patiënten in staat moeten zijn om hun linkerarm te bewegen.

Question 17

Prisma-adaptatie

Answer 17

• Bij deze relatief nieuwe behandelmethode voor neglect wordt allereerst een verschuiving van het visuele veld naar rechts bewerkstelligd door de patiënt een prismabril te laten dragen. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd naar visuele targets te wijzen.
• Hierbij vindt een aanpassing plaats doordat de patiënt leert systematisch verder naar links te wijzen dan hij op grond van alleen de visuele informatie in eerste instantie deed. Wanneer deze aanpassing wordt bestendigd door herhaaldelijk wijsbrengingen te blijven maken, vindt ook in de hersenen een adaptatie plaats, ‘visuo-motor adaptatie’ genoemd.
• Nadat de prismabril wordt afgezet blijft enige tijd een na-effect bestaan, waarbij een verschuiving naar links plaatsvindt door het door de patiënt ervaren ‘midden’, wat een positief effect heeft op neglectverschijnselen.
• In tegenstelling tot de resultaten met andere therapieën lijken de effecten van PA-therapie naar verschillende domeinen te generaliseren, zowel (somato)sensorische als motorische.
• Zo wordt er een verbetering geconstateerd van het visueel neglect in de persoonlijke, peripersoonlijke en de extrapersoonlijke ruimte, treedt er een verbetering op van tactiel neglect en representatieneglect en verbetert PA-therapie zelfs de motorische disbalans bij linksparetische patiënten.

Question 18

Sensorische stimulatiemethoden

Answer 18

• Uit diverse onderzoeken blijkt dat het met behulp van diverse stimulatiemethoden mogelijk is om de ernst van neglectverschijnselen bij CVA-patiënten tijdelijk te verminderen.
• Calorische stimulatie (vestibulaire stimulatie) hierbij wordt koud water in het contraleasionale (linker)oor gespoten. Dit veroorzaakt een nystagmus naar linksen een toegenomen activatie van de contralaesionale hersenhelft. Het idee is dat tijdens deze stimulatie herstel plaatsvindt van het interne representatieschema van de wijze waarop de patiënt zichzelf in de ruimte bevind.
• Optokinetische stimulatie  hierbij wordt een langzaam naar links bewegende achtergrond van stippen of strepen geprojecteerd op een computerscherm. Ook op deze manier wordt een nystagmus opgewekt.
• Ook het veranderen van de proprioceptieve input, of de centrale verwerking hiervan, kan een tijdelijk effect hebben op de ernst van neglect-verschijnselen.
• Voorbeelden hiervan zijn nekspiervibratie door middel van Transcutane Elektrische NeuroStimulatie (TENS) en romprotatie, waarbij de romp met een riem of korset naar links wordt gedraaid.
• Van elk van de bovengenoemde methoden zijn alleen kortdurende effecten aangetoond: de ernst van het neglect vermindert slechts zolang de stimulatie plaatsvindt.

Question 19

Overige methoden

Answer 19

• Vaardigheidstraining  verbeteren van 1 specifieke vaardigheid. Voorbeelden zijn trainingen voor het rolstoelrijden of het maken van transfers, waarin vooral gebruik wordt gemaakt van een stapsgewijze methode en veel herhaling.
• Mental imagery-training  met deze trainingen wordt geprobeerd de mentale verbeelding te trainen, bijvoorbeeld door middel van verbeeldingsoefeningen voor de visuele waarneming en voor bewegingen.
• Feedbacktraining  grofweg zijn er 2 manieren voor het toepassen van feedback te onderscheiden:
• Er kan gebruikgemaakt worden van de bevinding dat sommige visuele informatie niet op bewust niveau beschikbaar is, maar onbewust wel een rol kan spelen bij de controle van motorische responsen (‘visuo-motor feedback’).
• Er kan gebruikgemaakt worden van videofeedback tijdens de therapie, met als doel het vergroten van het ziekte-inzicht en verbeteren van compensatiegedrag.
• Space remapping  hierbij wordt geprobeerd gebruik te maken van het principe dat het
• lichaamsschema als het ware kan worden ‘uitgebreid’ met hulpmiddelen. Een voorbeeld is het gebruik van virtual reality om het grijpen in het linkerdeel van de ruimte te trainen.
• Herhaalde Transcraniële Magnetische Stimulatie  bij deze methode wordt uitgegaan van het model van Kinsbourne, waarin beide hemisferen een inhiberende invloed op elkaar uitoefenen als het gaat om de ruimtelijke aandacht voor het contralaterale deel van de ruimte. Het inhiberen van de (na rechtshemisfersich letsel overactieve) linkerhemisfeer zou moeten zorgen voor een vermindering van neglect.
• Afplakken van een oog  hierbij is het idee dat de inhiberende activiteit van de linkerhemisfeer wordt verminderd.
• Volgehouden aandachtstraining  patiënten wordt geleerd via externe instructie en later via interne spraak hun aandacht beter bij een taak te houden. Uitgangspunt van deze training is
dat er interactie plaatsvindt tussen de systemen voor algemene arousal en ruimtelijke aandacht. Door de arousal te verhogen, zou het ruimtelijke aandachtssysteem kunnen worden gestimuleerd.
• Muziektherapie  is toegepast vanwege de mogelijke activering van de rechterhemisfeer en de invloed van muziek op diverse sensorische en cognitieve processen.
• Medicatie  soms worden dopamineagonisten toegepast. Hierbij wordt gebruikgemaakt van het feit dat dopamine een rol lijkt te spelen bij perceptuele aandachtssystemen en de premotorische component van neglect. Daarnaast wordt de toepassing onderzocht van noradrenerge agonisten. Deze zouden aangrijpen op de niet-ruimtelijke aandacht, die interactie vertoont met de ruimtelijke aandacht die gestoord is bij neglect.

Question 20

Aanbevelingen en ontwikkelingen

Answer 20

• Met name visuele scanningstraining leidt tot positieve resultaten en ook prisma-adaptatie en mogelijk Limb Activation Training kunnen een positieve invloed hebben op het verminderen van beperkingen ten gevolge van neglect.
• Wat betreft visuele scanningtraining geldt dat het therapie-effect het sterkst is wanneer de training intensief (5 dagen per week) en gedurende een langer periode (6-8 weken) wordt gegeven.
• Voor de prisma-adaptatietheorie is nog geen standaardprotocol beschikbaar.
• In reviews wordt de suggestie gedaan om verschillende behandelmethoden te combineren. De combinaties van visuele scanningtraining met romprotatie of nekspiervibratie worden als mogelijkheid genoemd. Daarnaast worst geopperd dat door middel van de combinatie van scanningtraining met prisma-adaptatietraining top-down en bottom-up effecten elkaar zouden kunnen versterken. Tenslotte kan gebruik gemaakt worden van videofeedback bij het oefenen van specifieke alledaagse taken, waarbij echter alleen resultaat veracht kan worden op de geoefende taak.
• In de klinische praktijk lijkt tot nu toe vooral visuele scanningtraining bruikbaar. De aangetoonde effectiviteit van deze neglecttraining maakt het mogelijk hem als basis van een multidisciplinair revalidatieprogramma te gebruiken.
• De belangrijkste toegevoegde waarde van de neglecttraining is gelegen in de systematische werkwijze en de mogelijkheid om het moeilijkheidsniveau gecontroleerd op te laten lopen.

Question 21

Behandeling van hemianopsie

Answer 21

• Bij de behandeling van hemianopsie kan onderscheid worden gemaakt tussen behandelingen die zich richten op een (gedeeltelijk) herstel van het visuele velddefect en behandelingen die zich richten op het aanleren van compensatoire strategieën.

Question 22

Visuele restoratieve therapie (VRT)

Answer 22

• Deze vorm van therapie heeft als doel om de verloren functies in de beschadigde visuele cortex zo veel mogelijk te herstellen.
• De aanname is dat wanneer er nog voldoende neuronen in het beschadigde gebied over zijn (minimaal 10%) gerichte stimulatie van deze cellen kan leiden tot nieuwe verbindingen tussen deze cellen, waardoor deels functieherstel optreedt.
• De gerichte stimulatie van de visuele cortex bestaat uit het aanbieden van honderden kleine stimuli op een beeldscherm. Deze visuele stimuli worden vooral aangeboden in de transitiezone tussen het intacte en het beschadigde visuele veld.

Question 23

Visuele scanningcompensatietraining

Answer 23

• Deze training is erop gericht om de patiënt grote oogbewegingen te laten maken in het blinde halfveld en zo te compenseren voor het verlies aan visuele informatie dat optreedt ten gevolge van de hemianopsie.
• Veruit de meeste patiënten maken te kleine saccades (oogbewegingen) in de richting van het blinde halfveld, waardoor ze vaker moeten fixeren en inadequaat fixeren. Dit heeft een gedesorganiseerd scanpatroon tot gevolg waardoor patiënten met een hemianopsie langer moeten zoeken alvorens ze een object waarnemen of objecten geheel over het hoofd zien.
• Om het scangedrag te verbeteren, wordt patiënten met hemianopsie in gestructureerde training van 4 tot 6 weken (2 tot 4 keer per week) geleerd grote saccades (‘overshoots’) te maken.
• Behalve het trainen van grote saccades wordt een algemeen systematisch scanpatroon aangeleerd, aan de hand waarvan de patiënt in allerlei situaties een volledig overzicht voor de omgeving kan creëren.
• Er wordt aangenomen dat door de oogbewegingen het functionele gezichtsveld van de patiënt wordt vergroot.

Question 24

Leestraining

Answer 24

• Het merendeel van de patiënten met hemianopsie heeft leesproblemen. Deze leesproblemen worden ook wel hemianoptische alexie genoemd.
• Patiënten met een linker visueel velddefect hebben vooral moeite om het begin van de regel te vinden. Dit kan worden verbeterd door gebruik te maken van ankerpunten aan de linkerzijde van de tekst en het aanleren van grote oogbewegingen waarmee de tekst beter wordt overzien. Ook eenvoudige hulpmiddelen zoals een kader of leeslineaal kunnen hierbij helpen.
• Patiënten met een rechter visueel velddefect maken te kleine saccades naar rechts en moeten veel extra oogbewegingen maken om een tekst te lezen. Vaak hebben ze een laag leestempo, lezen ze alleen het begin van een lang woord en slaan ze het laatste stuk van een regel over.

Question 25

Visuele hulpmiddelen

Answer 25

• Bij patiënten met hemianopsie worden in een aantal gevallen visuele hulpmiddelen toegepast, met name diverse soorten prismabrillen. Hierdoor probeert men optische verplaatsing of vergroting van het visuele veld te bewerkstelligen.
• Met behulp van zogenaamde sectorprisma’s wordt bijvoorbeeld een deel van de informatie vanuit het blinde halfveld in het goede gezichtsveld geprojecteerd.

Question 26

Aanbevelingen en ontwikkelingen

Answer 26

• Bij zowel de behandeling van neglect als van hemianopsie wordt compensatietraining aanbevolen.
• Bij scanningtraining voor neglect is het doel dat de patiënt bewust zijn aandacht richt naar de contralaesionale kant en actief zoekgedrag naar deze kant leert vertonen door het hoofd te draaien.
• Bij scanningcompensatietraining voor hemianopsie leert de patiënt zijn scanningsgedrag te structureren en de efficiënte ervan te vergroten door middel van grote oogbewegingen.