GI-pancréatite et autres Flashcards
Quelles sont les fonctions du pancréas?
- endocrine (régulation du taux de sucre par la synthèse d’hormones: insuline, glucagon, somatostatine)
— Exocrine (fabrication d’enzymes essentielles à la digestion des protéines, lipides, protides, en plus de neutraliser l’acidité gastrique par son suc riche en bicarbonates).
Que se passe-t-il avec les enzymes dans la pancréatite?
Ces enzymes sont «activées» prématurément dans le canal pancréatique et «attaquent»/«digèrent» la glande et provoque son inflammation.
La libération d’enzymes pancréatiques entraîne une activation inflammatoire par la libération de cytokines pro-inflammatoires et entraine des conséquences. Quelles sont ces conséquences?
- Dommages endothéliaux systémiques marqués
- Augmentation de la perméabilité capillaire, fuite liquide vers le 3e espace
- Chute de la pression artérielle pouvant mener à un choc circulatoire
- Hypoperfusion du pancréas (mort cellulaire et nécrose)
- Dommage aux organes vitaux
Quelle est la différence entre une pancréatite aiguë interstitielle et nécrosante?
Interstitielle :
‒ Inflammation du parenchyme et des tissus péri-pancréatiques
‒ Absence de nécrose
Nécrosante :
‒ Inflammation
‒ Nécrose du parenchyme pancréatique et/ou des tissus péri-pancréatiques
Qu’est-ce qu’une pancréatite légère, modérément sévère et sévère?
Légère : absence de dysfonction organique et de complication locale ou systémique.
Modérément sévère : dysfonction organique transitoire (<48h) et/ou présence de complication locale (collection liquidienne pancréatique et/ou péri-pancréatique aiguë, collection nécrotique aiguë, pseudokyste ou nécrose encapsulée).
Sévère : dysfonction organique persistante (>48h) qui implique un ou plusieurs organes.
Quels sont les signes d’une dysfonction organique qui indiquerait une pancréatite modérément sévère/sévère?
- Choc (TA systolique <90 mmHg)
- Insuffisance rénale (créatinine > 200 umol/L)
- Insuffisance respiratoire (PaO2 < 60 mmHg)
- Hémorragie digestive (> 500 ml/24h)
Quels sont les facteurs prédisposant à avoir une forme sévère de pancréatite?
- Urée augmentée
- Hématocrite élevée
- Obésité
- Comorbidités
- Présence d’un SRIS
- Altération de l’état mental
- Présence d’épanchement pleural ou d’infiltrat pulmonaire
Nommez des causes d’étiologies de la pancréatite aiguë.
Lithiasique : obstruction de l’ampoule par un calcul ou reflux de bile dans le canal pancréatique
Alcool : années de consommation ≥ 5 ans, 50g/jours
Hypertriglycéridémie : TG >11mmol/L augmente
nettement le risque de développer une pancréatite
Post cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
Médication : HGO, GLP-1, certains ATB, IECA, 5-ASA, didanosine, asparaginase, diurétiques, 6-mercaptopurine, azathioprine, acide valproïque, œstrogène
comorbidités et risques associés (tabac, DB, obésité, etc)
Obstruction (néoplasie, spasme sphincter d’Oddi)
Infectieuse (oreilon, CMV)
Héréditaire (FKP)
Auto immune
Idiopathique
Quelles sont les manifestations cliniques d’une pancréatite?
- Douleur soudaine, constante, persistante, au niveau épigastrique ou quadrant supérieur gauche, parfois QSD
- Douleur s’intensifiant rapidement en 10 à 20 min (lithiasique)
- Irradiation dorsale ou dans les flancs (50% des cas)
- Parfois augmentée après les repas
- Peut être augmentée par la position décubitus dorsale
- Nausées et/ou vomissements persistants durant plusieurs heures
- Dyspnée (dû à l’inflammation diaphragmatique)
Que peut-on retrouver à l’examen physique chez une personne présentant une pancréatite?
- Douleur légère à importante à la palpation de l’épigastre
- Distension abdominale
- Diminution des borborygmes (dû à un iléus 2e à l’inflammation)
- Ictère possible (surtout lors étiologie lithiasique)
- Pancréatite sévère: tachycardie, hyperthermie,
hypotension, hypoxémie - Signe de Cullen et/ou Grey Turner
- Panniculite (rare): lésion rougeâtre sur la peau; non spécifique à la pancréatite
Nommez des complications locales possibles de la pancréatite.
- Collection pancréatique et/ou péri-pancréatique (disparaissent après 4 semaines), si elles ne disparaissent pas = pseudo-kyste ou nécrose encapsulée à risque d’infections
- Thrombose veineuse mésentérique ou veine splénique
- Formation de pseudo-anévrisme
— Dysfonctionnement de l’évacuation gastrique.
Nommez des complications systémiques possibles de la pancréatite.
- Insuffisance aiguë d’un ou plusieurs organes
- Choc
- Personnes ayant plusieurs comorbidités ou présentant SRIS ont un taux plus haut de mortalité
(≥ 2 critères suivants):
Température >38,0 ou <36,0 degrés Celsius
FC >90/min
FR >20/min ou PACO2 <32mmHg
GB augmentés >12 ou diminués <4, en fonction de l’âge ou neutrophiles immatures >10%
Comment poser le diagnostic de la pancréatite?
Nécessite au moins deux (2) des trois (3) critères suivants:
1. Douleur abdominale aiguë, persistante, sévère et irradiant dans le dos.
2. Élévation de la lipase (+ spécifique) ou amylase (- spécifique) d’au moins 3x la limite supérieure de la normale.
3. Caractéristiques radiologiques d’une pancréatite à l’imagerie (TDM ou IRM).
Quels bilans demandés en cas de suspicion de pancréatite aiguë?
- Lipase: augmente 4 à 8h suivant le début de la pancréatite, atteint un maximum à 24h puis retour à la normal entre 8 et 14 jours plus tard
- Amylase : augmente dans les 6 à 12h post début de pancréatite. Pas la plus fiable car alcool = enzyme non libéré en raison de l’incapacité du parenchyme pancréatique à fabriquer l’amylase
Autres: FSC, ions, glycémie, U/C, CRP, lactates, bilan hépatique, calcium, TG, albumine
Raison : leucocytose, hématocrite augmentée (3e espace), urée augmentée (contrôle 24h mortalité), hyper/hypoglycémie, augmentation CRP
Calcium = cause de pancréatite
Vrai ou Faux. Le TDM à l’admission est fait dans tous les cas où la pancréatite est suspectée.
Faux. TDM à l’admission seulement si diagnostic incertain ou absence d’amélioration clinique après 48-72h hospit avec hydratation IV
Quelles sont les imageries qui peuvent être faites en suspicion de pancréatite et la raison de leur choix.
- Échographie abdominale: éliminer étiologie lithiasique
- TDM à l’admission seulement si diagnostic incertain ou absence d’amélioration clinique après 48-72h hospit avec hydratation IV (si trop tôt, ss estime la nécrose)
- IRM des voies biliaires (MRCP): si doute persiste sur cause lithiasique ou PA idiopathique
- Écho-endoscopie (EUS): idem
Quel est le plus important dans la prise en charge de la pancréatite?
Remplacement liquidien.
LE traitement le plus important dans les 24-48 premières heures.
LR 1,5 ml/kg/h avec un bolus initial de 10 ml/kg si hypovolémique pour
les 24-48 premières heures.
Viser : baisse de l’urée/normalisation Ht, FC <120/min, PAM entre 65/85 mmHg et diurèse >0,5cc/kg/h.
Quelle est la prise en charge de la pancréatite autre que le remplacement liquidien?
- Contrôle de la douleur : Favoriser l’hydromorphone ou le fentanyl vu histoire possible de spasme du sphincter d’Oddi avec la prise de morphine
- Monitoring :
*Signes vitaux et oxygène pour saturation >95%
*Diurèse > 0,5 à 1 ml/kg/h
*Électrolytes: l’hydratation importante peut entrainer des débalancements
électrolytiques - Glycémies
-Support nutritionnel :
*Oral en l’absence iléus,NoVo : faible en gras. Diète hypograsse
*Entérale : pancréatite modérément sévère/sévère
*Parentérale : réservée aux patients qui ne tolèrent pas la nutrition
entérale à débit optimal après 48 à 72h d’essai ou gastric outlet complet
- Antibiotiques : Indiqués lorsque nécrose infectée, NON en prophylaxie
- CPRE : Indication urgente (<24h) seulement en présence d’obstruction biliaire avec cholangite associée.
- Drainage : collection plus de 4 semaines
- Cholécystectomie : lors de pancréatite biliaire ou idiopathique récidivante
Quelle est la cause la plus commune de la péritonite?
Dans 90% des cas, la péritonite est causée par la perforation d’un organe digestif.
Quelles sont les manifestations cliniques de la péritonite?
- Nausées, vomissements, anorexie;
- Diminution des bruits intestinaux;
- Fièvre élevée (39-40° C), hypothermie, frissons;
- Tachycardie, dyspnée;
- Défense abdominale (contracture des muscles abdominaux douloureuse à la palpation) et
rigidité abdominale (contracture permanente des abdominaux). - Altération de l’état mental
Comment se diagnostique la péritonite?
Évaluation clinique rapide
Bilans sanguins (FSC, ions, créatinine, hémoc x2, CRP, vitesse de sédimentation, INR)
Tomodensitométrie
Quelle est la PEC de la péritonite?
Dépendra de la cause de la péritonite
Majorité :
- Exploration chirurgicale + intervention chirurgicale + lavage péritoine
- ATB IV large spectre
- Nutrition parentérale
- Traiter l’hypotension en présence de choc
Qu’est-ce qui différencie la diverticulite aiguë non compliquée d’une compliquée?
- non compliquée se caractérise par une inflammation localisée des diverticules du côlon en l’absence d’abcès et/ou de perforation.
- compliquée est définie par la présence, à l’imagerie, de complications telles que: abcès, fistule, perforation, obstruction, péritonite, ou encore, la présence de signes de sepsis.
Quelles sont les manifestations cliniques d’une diverticulite?
- Douleur aiguë et constante ou une sensibilité abdominale principalement dans le quadrant inférieur gauche (fosse iliaque gauche ou flanc gauche)*
- Changement des habitudes intestinales
- Fièvre
- Leucocytose
- Sensibilité à la palpation
- Défense abdominale ou signe d’irritation péritonéale
Quelle est l’imagerie de choix pour la diverticulite?
TDM abdo-pelvien C+
Dx de la diverticulite et aussi complications associées
Quels labos peut-on demander en cas de diverticulite?
- FSC
- CRP
- Ions
- Urée/créatinine
Quels sont les critères d’hospitalisation pour la diverticulite?
- Diverticulite compliquée
- Sepsis ou SRIS
- Douleur abdominale sévère
- Microperforation
- Âge>70ans
- Comorbidités significatives
- Immunosuppression
- Apports PO non tolérés, iléus ou obstruction intestinale
- Non-compliance anticipée
- Échec au traitement ambulatoire
Quelle est la PEC pour un patient qui ne présente AUCUN critère d’hospitalisation?
Initier traitement ambulatoire
- Diète liquide
- Analgésie PO pour gestion de la dlr
- ATB PO si diverticulite non compliquée, mais présence de facteurs de risque de complication
Si pas d’amélioration après 3 jours : PEC hospit.
Quelle est la PEC des patients hospit?
- NPO strict
- Hydratation IV
- Antibiotique intraveineux
- Analgésie SC ou IV
Quand répéter le TDM lors de diverticulite?
Si pas d’indication chirurgicale initialement mais pas amélioration clinique après 2-3 jours
Quels sont les facteurs de risque qui indiqueraient un tx ATB chez la diverticulite non compliquée?
- Immunosuppression (particulièrement les corticos)
- Comorbidités chez les personnes âgées
- Symptômes présents depuis > 5 jours
- Protéine C réactive élevée (> 150 mg/L)
- Leucocytose (≥ 12 x 109)
- Prise chronique de certaines Rx (AINS, corticos,
opioïdes)
Quelle durée ont prescrit les ATB pour la diverticulite?
Diverticulite non compliquée : 5 jours
Autres causes : 4-7 jours avec contrôle optimal à ;a source
UptoDAte suggère 10-14 jours avec colono 6-8 semaines après épisodes
Combien de selles par jour pour pouvoir dire que c’est de la diarrhée?
≥ 3 selles liquides ou semi-liquides sur une période de 24h
Trois mécanismes sont présents pour l’apparition de diarrhée, quels sont-ils?
1) Augmentation de la charge osmotique
2) Augmentation des sécrétions/diminution de l’absorption
3) Diminution du temps/surface de contact
Quelle est la principale cause des diarrhées aiguës?
90% des cas de diarrhées aiguës sont d’origine infectieuses :
‒ Bactérien (invasif et non-invasif), souvent forme + sévère
‒ Viral
‒ Protozoaire
10% restants:
‒ Antibiotiques (spécialement les macrolides)
‒ Autres médicaments: ipp, metformie, colchicine, laxatifs, etc
Quelles sont les principales causes de la diarrhée chronique?
- Inflammatoire non infectieux (MII)
- Changement post chirurgical (résection)
- Osmotique (intolérance lactose, mx cœliaque)
- sécrétoire (tumeur, colite microscopique)
-Dysmotilité (SCI) - Causes rare (whipple)
Quelles questions posées à l’anamnèse pour l’évaluation de la diarrhée?
- caractéristique des selles
- symptômes associés
- facteurs de risque infectieux
- diète
- médication
- chimio/immunothérapie
- ATCD médicaux
Que faire à l’examen physique chez une personne présentant des diarrhées?
- Évaluer état volémique et nutritionnel
- Examiner thyroïde, abdomen et ano-rectale (si rectorragie)
- Rechercher lésions cutanées (aphtes buccaux, adénopathies,
arthrite)
Quels sont les RED FLAG de la diarrhée pour référer en spécialité?
‒ Apparition après l’âge de 50 ans
‒ Hématochézie ou méléna
‒ Diarrhées ou douleur abdo nocturnes
‒ Douleur abdominale progressive
‒ Perte de poids inexpliquée ou symptômes B
‒ Déficience en fer
‒ Protéine C réactive élevée
‒ Calprotectine fécale élevée
‒ Histoire familiale de MII ou de cancer colorectal ‒ Distension abdominale importante
‒ Signes de péritonisme
Quel est le bilan de base en diarrhée aiguë et que pouvons-nous ajouter en diarrhée chronique?
Bilan de base
* FSC
* Protéine C réactive (CRP) * Électrolytes
* Créatinine
* Glycémie
* TSH
Ajout si chronique :
- anticorps anti-transglutaminases + dosage IgA
- Bilan nutritionnel
- Calprotectine fécale
- Élastase fécale
- culture de selles, C-diff et parasite
Quelles sont les imageries qui peuvent être réalisés en diarrhée chronique et les indications?
- TDM AP, Entéro-Scan, IRM, TEP Dotatate (diarrhée inflammatoire, sécrétoire, stéatorrhée, dlr)
Endoscopie (diarrhée inflammatoire ou sécrétoire)
Quelle est la PEC de la diarrhée aiguë?
- Réplétion volémique
- Antibiothérapie empirique seulement si symptômes systémiques, maladie sévère ou personne présentant des facteurs de risque de complication
- Traitement du C. Difficile
- Agents antimotilité (imodium)
- Diète
Quelle est la PEC des diarrhées chroniques?
- Syndrome colon irritable = diète FODMAP
- Diarrhées post-CCK = questran, colestid
- Post résection intestinal ou syndrome intestin court = métamucil peu d’eau, imodium, lomotil
- Insuffisance pancréatique exocrine = supplémentation en enzymes
- Pullulation bactérienne = Rifaximine, ATB cyclique
