Geneeskunde 1C2 HC week 3 - 23-5 Flashcards
Wat is de incidentie en prevalentie van diabetes?
- Incidentie: mannen 3,5 per 1000 en vrouwen 2,8 per 1000 (52.700 nieuwe patiënten)
- Prevalentie: 160.000 in 1900 en nu 1,186 miljoen waarvan 10% diabetes type 1 heeft
Wat zijn de kenmerken van diabetes type 1?
- Pancreas maakt geen insuline (absolute insuline deficiëntie)
- Ontwikkelt voor leeftijd van 30-35
- Kans op ontwikkeling van diabetische ketoacidose
- Zonder insuline kunnen patiënten niet functioneren/overleven
- Negatief C-peptide (maat voor endogene insuline secretie)
Wat zijn de kenmerken van diabetes type 2?
- Relatieve insuline resistentie (vermogen insuline maken door pancreas neemt af)
- Begon als hyperinsulinemie waardoor insulineresistentie optreed (lichaamscellen ongevoelig voor insuline)
- Ontwikkeld vaak na leeftijd van 30-35
- 85-90% van de patiënten is obees
- Geen neiging tot ketoacidose door geen absoluut tekort
- Niet afhankelijk van insuline voor overleving, wel controle van hyperglycemie nodig
- Erfelijk
Wat is de pathogenese van diabetes type 1?
Auto-immuunziekte waarbij je antistoffen maakt tegen eilandjes van Langerhans of T-cellen die eilandjes van Langerhans kapot maken –> hierdoor geen insuline productie
- al aan de gang voordat symptomen ontstaan
- insuline is geen genezing voor diabetes type 1
- het is een chronische ziekte met op lange termijn ernstige complicaties
Hoe ziet het natuurlijke beloop van diabetes type 2 eruit?
Zie afbeelding!
- Tijdstip -10 jaar: periode van insulineresistentie (opbouw) en hyperinsulinemie, hierdoor wordt de glucosespiegel na de maaltijd hoger
- Tijdstip 0: diagnose diabetes type 2
- Tijdstip 10 jaar: werking pancreas neemt af, hogere glucose levels na een maaltijd en bij vasten
Wat zijn typische symptomen van diabetes?
- Glucosurie: vermogen v.d. nier om glucose terug te reabsorberen is overbelast (glucosespiegel moet al 10-12 mmol/L zijn)
- Polyurie (veel plassen): gevolg van osmotische diurese door glucose
- Polydipsie (veel drinken): reactie op verlies van vocht en uitdroging
- Polyphagie (veel eten): reactie op verlies van calorieën (glucose)
- Gewichtsverlies: door excretie van calorieën in de urine, afbraak van spier- en vetweefsel of vochtverlies met de urine
- Slapte, moeheid: door verminderde ATP productie
- Wazig zien: reversibele zwelling van de lens door bloedsuikerspiegel stijging en dus andere breking van het licht
- Slechte wondgenezing
- Frequent infecties
- Misselijkheid/braken: door diabetische ketoacidose
Wat zijn specifieke symptomen van diabetes type 1?
- Gewichtsverlies
- Moeheid
- Verlies van energie
- Jeuk
- Polyurie
- Polydipsie
- Diabetische ketoacidose (misselijkheid, braken, buikpijn, dehydratie leidend tot coma)
Wat zijn specifieke symptomen van diabetes type 2?
Vaak slechts subtiele of geen subjectieve symptomen in het begin, hierdoor klachten toeschrijven aan andere mogelijke oorzaken
- Toegenomen dorst
- Meer plassen (polyurie)
- Moeheid
- Wazig zien
- Toegenomen frequentie infecties
- Schimmelinfecties (verhoogde bloedsuikerspiegel als voedingsbodem door verminderde immuniteit)
Wat zijn de diagnostische criteria voor de diagnose diabetes?
- Nuchter plasma glucose > 7,0 mmol/L (= 126 mg/dL (1 mmol/L = 18 g/dL)) (–> gebaseerd op kans op diabetische retinopathie)
Of - Willekeurig plasma glucose > 11,1 mmol/L (= 200 mg/dL)
Of - HbA1c > 6,5% (= 48 mmol/L)
–> daarnaast is het pas diagnostisch bij het bestaan van typische symptomen (polyurie, polydipsie, symptomen hyperglycemie) en bij asymtpomatische personen moet je dubbel meten
Wanneer wordt de OGTT (orale glucosetolerantietest) gebruikt bij het diagnostiseren van diabetes en hoe wordt deze uitgevoerd?
Bijna nooit gebruikt, alleen bij grensgevallen of zwangerschapsdiabetes
Uitvoering: 75g glucose drank drinken en nuchter en 120 minuten na de inname de glucosespiegels meten en zie de tabel voor de uitkomsten
Wat is impaired glucose tolerance (IGT)?
Risicofactor voor de ontwikkeling van diabetes type 2
- Kan alleen met OGTT (orale glucosetolerantietest) worden vastgesteld
- Verhoogd risico op hart- en vaatziekten maar niet op microvasculaire complicaties
Wat is impaired fasting glucose tolerance (IFG)?
Nuchtere glucose tussen de 6,1 en 6,9 mmol/L (soms ook 5,6-6,9 gebruikt)
- Maar 1x bloed afnemen dus praktisch
- Verhoogd risico op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten, maar niet op microvasculaire complicaties
Wat is de overeenkomst/verschil tussen impaired glucose tolerance (IGT) en impaired fasting glucose tolerance (IFG)?
Er zit slechts matige overlap tussen personen met IGT en IFG
–> risico op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten ook niet geheel vergelijkbaar
Wat is HbA1c?
Geeft het % van de rode bloedcellen waarvan het Hb geglycosyleerd is –> weerspiegeling gemiddelde glucosegehalte in het bloed in de voorafgaande 6-8 weken
- zonder diabetes tussen 20-46 mmol/mol (4-6%), bij 48 mmol/mol of een stijging van 11 mmol/1% diabetes
- om effect van diabetes behandeling te monitoren en bij diagnose (bij geen verhoging, geen uitsluiting van diabetes)
- geen onderscheidt voor diabetes type 1 of type 2
- gebaseerd op dat rode bloedcellen 120 dagen leven dus werkt mits de leeftijd van rode bloedcellen normaal is
- in bloed bindt niet-enzymatisch glucosemolecuul irreversibel met N-eindstandig aminozuur van bètaketen van Hb wanneer [glucose] in bloed lang hoog is –> meer HbA1c bij langere tijd hoge [glucose]
Waardoor kan glucosurie bij diabetes ontstaan?
Normaal geen glucose in urine, dus alleen als SGLT1 (90%) en SGLT2 (10%) (in proximale tubulus) hun reabsorptie limiet hebben bereikt
- Normaal per dag 180 gram gelucose reabsorptie
- Als glucosespiegel > 10-11,1 mmol/L zit en er een gemanifesteerde diabetes is
- Niet voor diagnostisch gebruik: pas bij veel te hoge [glucose] gebeurt dit (je loopt dan achter de feiten aan)
Hoe ontstaat een diabetische ketoacidose en hoe kun je het uitsluiten?
Bij ernstige insulinedeficiëntie neemt de lipolyse toe –> toename aanbod vrije vetzuren aan lever –> opname in de lever en gebruikt om mitochondriën ketolichamen te maken (acetoacetaat, aceton, bèta-hydroxybutyraat) –> grote schaal afgifte ketonlichamen aan bloed –> ketoacidose
Uitsluiten door bloedsuikerspiegel (verhoogd), pH (verlaagd) en ketonen (verhoogd) in het bloed meten –> absoluut ingrijpen (want risico op dehydratie acidose die in coma/dood eindigt)
Wat zijn de acute complicaties van diabetes?
- Glucosurie
- Erge dorst
- vaak plassen
Wat zijn de chronische complicaties van diabetes?
Microvasculair:
- Retinopathie; belangrijkste oorzaak van blindheid in westerse wereld, schade aan kleine vaten van retina, na 5 jaar niet meer reversibel, bij 25 jaar de diagnose heeft bijna iedereen er een vorm van (achtergrond) en een deel (40-50%) polyliferatieve rethinopathy heeft
- Nefropathie; schade kleine vaten in de nier, ontstaat als albumine uitscheiding toeneemt (microalbuminurie), bij > 30-500 mg/dag aantasting en kans op kunst nier (normaal <20), pas 5-15 jaar na begin diabetes (klaring urine neemt dan af)
- Neuropathie; een v.d. belangrijkste oorzaken voor amputaties
Macrovasculair:
- Atherosclerotische complicaties: cardiovasculair, cerebrovasculair of perifeer vascualair: grote kans op hart- en vaatziekten of bijv. een beroerte, hierdoor soms ook microalbuminurie
Welke complicaties zijn er vaak al bij het stellen van de diagnose van diabetes type 2 en hoeveel % van de patiënten heeft dit?
Zie de afbeelding!
Wanneer moet je de ogen (voor retinopathie), de nieren (voor nefropathie) en de voeten (voor neuropathie) onderzoeken in het proces van diabetes?
Ogen:
- Type 1: binnen 5 jaar vanaf de diagnose
- Type 2: bij de diagnose
+ elke 2 jaar controle en belangrijk voor of in de vroege zwangerschap
Nieren: microalbumine
- Type 1: binnen 5 jaar vanaf de diagnose
- Type 2: bij de diagnose
Voeten:
- Kijken naar afwijkingen in de voeten en uitval van zenuwen, gelijk uitvoeren
Hoe kun je d.m.v. medicijnen (tabletten) mensen met diabetes behandelen?
Met de volgende medicijnen:
- Metformine
- Sulphonylureum derivaten (insuline secretagoguen)
- Dipeptidyl peptidase (DPP-4) remmers
- Sodium-glucose-co-transporters 2 (SGLT2) inhibitors
Hoe kun je d.m.v. injecties mensen met diabetes behandelen?
Kan d.m.v. 2 injecties:
- Insuline-injectie
- GLP-1 injectie (analogen) –> alleen diabetes type 2
Welke verschillende soorten insuline kun je spuiten m.b.v. injecties bij diabetes patiënten?
- Kortwerkend humaan insuline: recombinant human insuline: menselijk gen voor insuline in bacteriën gebruiken –> hoge hoeveelheden zuiver insuline met een alfa en bèta keten (c-keten eruit geknipt), subcutaan afgegeven (vertraging door hexameren vorming), werkt na 30 minuten en piek na 2-4 uur, hierdoor maar werking van 5-8 uur (–> bij intraveneuze toediening maar halfwaardetijd van 6-9 minuten)
- Insuline analogen: sleuteling aan insuline (bijv. aminozuren veranderen), hierdoor werking juist korter of veel langer maken (piek verleggen)
- NPH-insuline: piek verlengt door toevoeging zink of NPH
- Insuline detemir: vetzuurstaart, dus albuminebinding in bloed –> langzamer vrijkomen en langere werking
Zie tabel voor de belangrijkste soorten
Hoe ziet een normaal serum insuline secretie profiel eruit?
- Hele dag door constante minimale insulinespiegel aanwezig (anders ketoacidose)
- Na iedere maaltijd pieken
–> deze fysiologie moet dus met behandeling worden nagebootst
Hoe ziet de behandeling van diabetes type 2 eruit?
ALTIJD een diabetes dieet + fysieke activiteit (gecombineerd leefstijladvies)
–> pas als dit helpt ook medicatie geven (dus niet gelijk al zoals bij type 1):
1. Beginnen altijd met metformine
2. Als dit nog niet goed genoeg werkt dan keuze uit verschillende medicijnen (SU, GLP-1 agonist, SGLT2 inhibitor, DPP-4 inhibitor, basal insuline, etc.)
Behalve bij:
- uitgebreide atherosclerose: dan als eerste keus GLP-1 agonisten of SGLT2 inhibitors starten
- hartfalen: SGLT-2 inhibitors starten
- nierfalen: SGLT-2 inhibitor of GLP-1 agonist starten
–> dit zorgt voor een beduidend beter verloop als je dit in een vroeg stadium start
Daarnaast zal de pancreasfunctie ook progressief achteruit gaan dus hiervoor op termijn insuline injecties nodig –> belangrijk dat patiënten dit niet uitstellen omdat ze het als iets slechts zien
- Begin met basal insuline 10 units/dag of 0,1-0,2 units/kg/dag –> afhankelijk van hoe het gaat opbouwen met 10-15%
Wat zijn incretines?
Hormonen die tijdens de vertering worden gemaakt door de darm en hierdoor de insulineafgifte van de pancreas aansturen in de bètacellen in de eilandjes van Langerhans
–> hierdoor sterkere insulineafgifte na orale glucose inname dan via intraveneus toegediende glucose
- Worden afgebroken door DDP-4
Wat zijn de 2 belangrijkste incretines en waar worden deze geproduceerd?
- GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide/gastric inhibitory peptide): geproduceerd door K-cellen in het duodenum en jejunum, halfwaardetijd van 7 minuten
- GLP-1 (glucagon-like peptide-1): geproduceerd door L-cellen in het ileum en proximale colon, halfwaardetijd van 1 minuut
Beide hormonen worden gesecreteerd door endocriene cellen in de darmwand als er meer glucose aanwezig is
Wat is de rol van incretines bij het ontstaan van diabetes type 2?
- GIP spiegels zijn niet veranderd
- GLP-1 afgifte is veel lager –> hierdoor ook verminderde insulinesecretie
Hoe werkt exenatide (GLP-1 analoog)?
Synthetische stof nagemaakt van het gliamonster en 50% overeenkomst met humaan GLP-1
- Ongevoelig voor DDP-4 afbraak en hierdoor >10 uur werkzaam in het bloed
- Gemiddelde bloedsuiker verbeterd (HbA1c) en goede nabootsing van stijgende spiegel na een maaltijd
- Beste werking bij toediening 1x per week
- Op lang termijn sterk gewichtsverlies
- Geen risico op een hypoglycemie
- Wel intraveneuze toediening
- Bijwerkingen; pancreatitis, misselijkheid, minder eetlust, braken, diarree, buikpijn
Wat gebeurt er bij het geven van DDP-4-remmers?
Hoger plasma GLP-1, hoger [insuline] plasma en lagere bloedsuikerspiegel
- Alleen effect bij een werkzame GLP-1 productie
- Zorgen dat eilandjes van Langerhans langer vitaal zijn
- Orale inname
- Minder krachtig als GLP-1 analogen
- Werken ook op GIP
- Geen risico op een hypoglycemie
- Geen uitgesproken werking op het gewicht
- Veel minder bijwerkingen: soms luchtweginfecties
