Geneeskunde 1C2 HC week 2 - 16-5 Flashcards
Welke functie hebben de 3 macronutriënten?
- Koolhydraten: korte termijn energieopslag
- Vetten: lange termijn energieopslag
- Eiwitten: weinig functie als energieopslag, wel in de stikstofbalans. Bestaan uit aminozuren en in natuurlijk eiwit zitten essentiële (alleen via voeding binnen te krijgen) en niet-essentiële (zelf te maken uit andere eiwitten) aminozuren
Hoe ziet de eiwit- en aminozuur turnover eruit?
Turnover is ong. 280 g/dag en kost 20% van ons rustmetabolisme en per dag 0,83g/kg/dag goede kwaliteit eiwitten eten (gevarieerde producten)
1. Intake vanuit voeding (opname vanuit maagdarmkanaal) (80g inname en 70g opname)
2. Eiwitten zitten als vrije aminozuren in het bloed (100 g)
3. a. omzetting naar eiwitten in spieren (eiwitsynthese) voor verbranding en afbraak hiervan (proteolyse) (200g/dag)
b. biosynthese van stikstofverbindingen (naar bijv. porfyrinen, creatine, carnitine, hormonen, nucleotiden)
c. katabolisme en dan afbraak naar ammoniak (toxisch) en hierna ureum + CO2
–> mechanisme om beschadigde/verkeerd gevouwen/overbodige eiwitten te vervangen voor nieuwe functionele eiwitten en tijdens vasten/ziekte als eiwitbron om weefsels van aminozuren te voorzien
In welke situatie is er een stikstof balans?
In een gezonde situatie
- balans: intake - verlies via urine (ureum), faeces en huid
–> intake en verlies moeten gelijk zijn
Wanneer is er een positieve en negatieve stikstofbalans?
Positieve balans (N-intake > N-verlies) bij:
- Groei
- Hypothyreoïdie (te langzaam werkende schildklier –> traag metabolisme)
- Wondgenezing
- Zwangerschap
Negatieve balans (N-intake < N-verlies) bij:
- Grote wonden/brandwonden
- Koorts
- Hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier –> snel metabolisme)
- Cachexie (bijv. kanker, COPD)
- Tijdens vasten (eiwit malnutritie)
Op welke 2 manieren vindt de afbraak van eiwit/aminozuren plaats?
Aminozuren worden afgebroken in:
- Aminogroep –> omzetting in ammoniak (NH4+) –> ureumcyclus (80%) –> ureum –> uitscheiding via urine
of ammoniak –> (20%) glutamine (d.m.v. glutamine synthase)
- Koolstofskelet (alfa-ketozuur) –> citroenzuurcyclus –> vorming van glucose (gluconeogenese)
Wat zijn de kenmerken van ammoniak?
NH3
- Kleine anorganische verbinding
- Basisch
- Toxisch (Neurotoxisch/hersenoedeem/levercirrose /verwardheid) –> erger als het in 1x heel hoog wordt omdat o.a. de hersenen niet aangepast zijn (veel glutamine synthase en dit zorgt voor oedeem)
- Productie uit afbraak van aminozuren (katabolisme)
- Normaal 50 micromol/L bij volwassenen en 80 bij pasgeborenen
Wat zijn oorzaken van een te hoog ammoniak?
- Lever/ureumcyclus werkt niet goed
- Lever wordt gebypassed (bloed komt niet langs de lever)
- Overmatige productie van ammoniak
–> de 3 oorzaken van de ziektes in de afbeelding
Wat zijn de symptomen van een hyperammoniëmie?
- Hoofdpijn
- Misselijkheid/braken
- Buikpijn
- Anorexie
- Tremor/ataxie/convulsie
- Veranderd bewustzijn/coma
- Geprikkeldheid/psychose
- Weigering eiwitrijk voedsel
- Ontwikkelingsachterstand
- Hyperventilatie (prikkeling ademcentrum)
Bij pasgeborenen: progressieve sufheid, slecht drinken, braken, hypotonie, convulsies
Wat zijn de belangrijkste indicaties voor een ammoniakbepaling?
- Encefalopathie
- Neurologische symptomen
- Onbegrepen psychiatrie
- Verminderde leverfunctie
- Sepsis
- Ernstig ziek zijn
- Familiaire belasting (dood kinderen op jonge leeftijd)
- Weerzin tegen vlees
- Agressief
- Als je niet begrijpt wat er aan de hand is
Wat zijn de verschillen en overeenkomsten tussen ureumcyclus defecten?
Verschillen: alle (7) enzymen in de cyclus kunnen erfelijk uitvallen en hierdoor zijn er verschillen, presentatie kan op elke leeftijd zijn
Overeenkomsten: gepaard met hyperammonemische ontregelingen bij teveel eiwit/katabolie, kliniek is min of meer gelijk (behalve arginase deficiëntie), bijna allemaal autosomaal recessief (behalve OTC deficiëntie, X gebonden recessief), slechts 1:8200 mensen
Wat zijn de twee doelen van de behandeling van een ureumcyclus defect?
- Anabolisme (stikstof opbouwen in skeletspier)
- Geef voldoende energie
- Vermijdt tekort essentiële aminozuren en vetzuren/mineralen (anders alsnog geen inbouw)
- Behandel onderliggende oorzaak die energie kost (bijv. koorts) - Verwijdering van ammoniak/stikstof (ammoniak omlaag zonder werking van ureumcyclus)
- Geef zo min mogelijk eiwit
- Geef stikstofscavengers (binden aan ammoniak en hierdoor direct uitscheiding via urine)
- Geef aminozuren die essentieel zijn voor ureumcyclus (L-arginine/L-citrulline) en carnitine
- Lactulose/rafaximin (zure darminhoud en meer ontlasting en antibiotica)
Bij ammoniak > 200 micromol/L overweeg dan hemodialyse
Wat zijn uitlokkende momenten voor een hyperammoniëmie?
- Katabolisme: koorts, infectie, vasten (na bariatrische operatie)
- Anaesthesia, operatie
- Eiwit overdosis: postpartum, parenteral nutrition, Atkin’s dieet
- Medicatie: valproinezuur
- Onbegrepen
Welke chronische behandeling voer je uit bij een ureumcyclus defect en wat zijn mogelijke bijwerkingen?
- Beperking stikstofinname (laag in natuurlijk eiwit)
- Voorkomen tekort aan essentiële aminozuren, vitamines en mineralen (aminozuurpreparaten slikken)
- Voorkomen catabolie (voldoende calorieën)
Bijwerkingen: alimentaire tekorten (ondanks dat je er bovenop zit), catabolie en overgewicht (overvoeding)
Wat gebeurt er bij de ziekte phenylketonurie (PKU)?
Stoornis in de afbraak van aminozuur phenylalanine omdat het enzym phenylalanine hydroxylase (PAH) niet goed werkzaam is, hierdoor:
- Meer phenylalanine: cognitie stoornissen, toxisch
- Minder melanine: hypopigmentatie (bleke huid, blonde haren, blauwe ogen)
- Minder L-dopa (dopamine): cognitie stoornissen
- Minder schildklierhormoon: cognitie stoornissen
–> autosomaal recessieve ziekte met incidentie van 1:18.000, pathogene mutaties in PAH-gen
Wat zijn de klinische kenmerken van PKU en waardoor ontstaat schade aan de hersenen?
- Ernstige irreversibele psychomotore ontwikkelingsachterstand
- Verstandelijke handicap
- Moeilijk behandelbare epilepsie
- Gedragsproblemen (hyperactief, autismespectrum)
- Hypopigmentatie: bleke huid, blond haar, blauwe ogen
- Muizengeur: afbraakproduct van phenylacetaat
–> hersenschade door hoog [phenylalanine]plasma, laag [tyrosine] en hierdoor lage synthese van catecholaminen, DOPA, melanine en schildklierhormoon + competitie met transporters in bloed-hersenbarrière
Welke indeling wordt er gemaakt in ernst van PKU?
- Klassiek: enzymactiviteit PAH < 1%, Phe-waarde > 1200 micromol/L (onbehandeld)
- Niet klassieke PKU: enzymactiviteit PAH 1-5%, Phe-waarde > 600 micromol/L
- Hyperfenylalaninemie (HPA): enzymactiviteit PAH > 5%, Phe-waarde < 600 micromol/L
Normaalwaarde Phe < 80 micromol/L
Hoe ziet de behandeling van PKU eruit?
D.m.v. hielprikscreening erg vroege diagnose en directe start van de behandeling (dag 7-9 na behandeling):
- Pnenylalanine beperkt dieet en tyrosine verrijkt
- Genoeg calorie-inname (energie uit endogene eiwitten halen voorkomen)
- Levenslang dieet, vooral belangrijk tijdens kindertijd (hersenschade voorkomen)
Bijwerking: alimentaire tekorten
Streefwaarden: bij kinderen veel lager (<360) dan bij volwassenen (<600) en bij zwangerschap ook het liefst laag (<240) omdat de placenta schade aan kan richten aan het ongeboren kind
Hoe ziet een eiwit beperkt dieet bij PKU eruit?
- Natuurlijk eiwit beperkt (daar zit Phe in) (12 g eiwit, bij kinderen 6g)
- Aanvulling eiwit met Phe-loze aminozuurpreparaten (essentiële aminozuren)
- Supplementen na alimentaire deficiënties: vitamines (B6, B11, B12) en ijzer
- Voldoende calorieën geven voor het beperken van een negatieve stikstofbalans (anders stijgt Phe)
Wat zijn de nadelen van een eiwit beperkt dieet bij PKU?
- Belastend, omdat het een streng dieet is en je jezelf bepaalde voedingsmiddelen moet ontzeggen (bij 4 sneetjes brood zit je al over je dagelijkse eiwitinname)
- Inneme van preparaten en supplementen is moeilijk door hoge kosten en vieze smaak
- Moeilijk met uit eten gaan, school, uitgaan, feestjes, vakantie, zoeken van een baan, kopen van een huis, verandering van verzekering (eigen risico + nog meer bijdrage kwijt)
Wat is porfyrie en welke 2 typen heb je?
Monogenetische aandoening waar door 1 enzymdeficiëntie de heemsynthese pathway is verstoord, 2 typen:
- Acute/hepatische vorm: begin heemsynthese, aanvallen van buikpijn met neurologische uitval door stapeling van dALA, klachten na pubertijd (16-40 jaar), meestal vrouwen (80%), autosomaal dominant
- Cutane/erytropoëtische vorm: einde heemsynthese, geïnduceerde huidklachten (pijn, blaren) door stapeling van porfyrines in de huid (zonlicht gevoelig), complicaties als leverenzymverhoging en leverfalen, klachten op kinderleeftijd (huilbaby’s)
Wat gebeurt er normaal bij de heemsynthese en wat is er mis bij de acute intermitterende porfyrie en de erytropoëtische protoporfyrie?
Normaal wordt heem gevormd uit glycine en succinyl-CoA en dit wordt mogelijk gemaakt door 9 verschillende enzymen, bij een fout stapeling van ALA, meest relevante porfyrieën:
- Acute intermitterende porfyrie: deficiëntie in PBG-deaminase (3e stap)
- Erytropoëtische protoporfyrie: deficiëntie van ferrochelatase (8e stap)
Wat gebeurt er in de cellen bij een acute porfyrie?
Normaal: heem remt ALAS-1 (enzym dat de eerste reactie mogelijk maakt) en bij meer heem verbruik (uitlokkende factor) wordt ALAS-1 juist gestimuleerd
–> hierdoor stijging van de hoeveelheid ALA
Bij acute porfyrie is er een enzymdeficiëntie en zal daardoor het ALA gaan stapelen
Wat zijn de symptomen van een acute porfyrie?
- Buikpijn (pijn in voeten/rug/bovenbenen) (95%)
- Spierzwakte (68%)
- Obstipatie
- Braken
- Moeheid
- Hyponatriëmie
- Paralyse (10%)
- Hypertensie en tachycardie (kan torenhoog zijn)
- Rode urine na een tijdje
- Onbegrepen psychiatrie (epilepsie, coma, geheugenverlies, etc.)
- Hematurie
- Erfelijke aandoeningen in de familie
- Epilepsie (15%)
Wat zijn uitlokkende factoren van een acute porfyrie?
Aangeboren enzym tekort is er altijd, maar je krijgt pas een aanval als je meer heem nodig hebt en dat werkt niet waardoor stoffen ophopen en een groot tekort aan heem ontstaat.
- Geneesmiddelen die CYP450 gebruiken
- Hormonale veranderingen, premenstrueel
- Infecties (ziek zijn)
- Calorische restrictie/vasten (koolhydraatarm dieet)
- Zware rokers
- Alcohol
- Zware inspanning
- Blootstelling aan kou
- Ernstige emotionele stress
