Förstämningssyndrom

Question 1

Vad är emotioner/känslor respektive stämningsläge?

Answer 1

Emotioner/känslor = kortvariga reaktioner på omgivningen/föreställningar på vad som kan hända (lycka, sorg, vrede, fruktan, avsmak, förvåning).

Stämningsläge = långvarigt känslotillstånd (dagar eller längre), vanligen konstant men kan förändra vid livshändelser/sjukdom.

Question 2

Hur klassificeras grundstämning?

Answer 2

Sänkt (depression), neutral (euthymi) eller förhöjd (mani, hypomani).

Question 3

Vad innebär förstämningssyndrom?

Answer 3

Patologiska förskjutningar av stämningsläge/aktivitetsnivå som ger lidande/funktionsförlust.

Question 4

Vad måste man skilja mellan när det gäller nedstämdhet?

Answer 4

Nedstämdhet/sorg som normala beteenden som fyller en funktion i livet och förstämningsperioder som ger lidande/funktionsnedsättning.

Skilj också på stressrelaterade syndrom (tex krisreaktioner, utmattningssyndrom) och en egentlig depression (sänkt självkänsla, “kommer inte bli bra”).

Question 5

Livstidsprevalens för depression och bipolär sjukdom?

Answer 5

Depression: 10-20% (kvinnor 20%, män 10%)
Bipolär typ 1: 0,6%
Bipolär typ 2: 0,4%
Bipolär UNS: 1,4& %

Question 6

Vad kan flera skov ge?

Answer 6

Psykosociala konsekvenser (sexuella snedsteg, relationsproblem), självmord, kroppsliga följdsjukdomar, alkohol/drogmissbruk, kognitiva försämringar.

Question 7

Vad är Premenstruellt dysforiskt syndrom och hur många drabbas av det?

Answer 7

Affektiva (ffa sänkt stämningsläge, irritabilitet), kognitiva och kroppsliga symtom veckan före mens och som upphör veckan efter.

Prevalens enstaka symtom: 75%
Söker hjälp: 10%
PMDD (med uttalade besvär, påverkad funktion): 2-5%

Question 8

Kardinalsymtom för egentlig depression enligt DSM-5/ICD-10?

Answer 8

Nedstämdhet och oförmåga att glädjas (anhedoni) med minskat intresse för det man vanligen tycker om.

Question 9

Vad krävs utöver kardinalsymtom för att sätta diagnosen egentlig depression?

Answer 9

Minst 5 andra symtom under minst 2v och symtomen ska ge lidande/funktionsnedsättning.

Symtom: brist på energi, ökad/minskad motorik, aptitstörning/viktändring, nedsatt självkänsla/obefogade skuldkänslor, koncentrations- och tankestörning, meningslöshets-/hopplöshets-/dödstankar, sömnstörning.

Vanligt med samtidig oro/ångest men inget kriterium.

Question 10

Differentialdiagnoser till depression?

Answer 10

• Stressrelaterat: tex krisreaktion, utmattningssyndrom
• Bipolär depression, ångestsyndrom, prodromalfas schizofreni, neurodegenerativ sjukdom
• Missbruk: alkohol, THC
• Läkemedel: steroider, dopaminerga medel, betablockare, p-piller
• Somatiskt: hypothyreoidism, annat endokrint, anemi, infektioner
• Komplikation till diabetes, cancer, hjärt-kärlsjukdom, stroke

Question 11

På vilka två sätt subgrupperar man depression?

Answer 11

• Svårighetsgrad: lindrig (hanterbara symtom, nedsatt livslust, ej suicidtankar), måttlig (påtaglig funktionspåverkan, ev suicidtankar) och svår (flertal symtom, betydande lidande, tydlig hämning, uttalad funktionsförsämring, allvarliga suicidtankar)
• Förlopp: årstidsbundet (tex vinterdepression), peripartum debut (i anslutning till förlossning), kronisk (flera år) och recidiverande

Question 12

Symtom vid svår depression med psykotiska drag?

Answer 12

Stämningskongruenta symtom (vanföreställningar om synd/skuld/mindrevärdighet) eller stämningsinkongruenta symtom (tänk schizofreni, bisarra vanföreställningar som tex utomjordingar som inplanerat chip i en)

Question 13

Symtom vid depression med melankoliska drag?

Answer 13

Anhedoni och oavledbarhet, distinkt kvalitet (tomhetskänsla, djup förtvivlan), uttalade överdrivna skuldkänslor och hypothalamiska symtom/vitalsymtom (dygnsvariation av nedstämdhet, uttalad hämning, tidigt morgonuppvaknande, förstoppning, muntorrhet, bortfallen sexdrift mm)

Question 14

Symtom vid depressionsepisod med atypiska drag?

Answer 14

Reaktivt stämningsläge, omvända vegetativa symtom (aptit-/viktökning, hypersomni), kan känna att armar/ben är onaturligt tunga

Question 15

Kardinalsymtom vid mani?

Answer 15

Ihållande och abnormt förhöjd/expansiv/enormt irritabel sinnesstämning , abnorm ökning av målinriktad aktivitet/energi (projektstartning), minst 1v duration alt. kräver sjukhusvård.

Question 16

Vilka andra symtom krävs för mani?

Answer 16

Minst 3 (4 om endast irritabel sinnesstämning):

Uppblåst självkänsla, minskat sömnbehov, ökad pratsamhet/svårt att vara tyst, tankeflykt/rusande tankar, impulsivitet, ökad målinriktade aktiviteter eller psykomotorisk agitation samt omåttligt engagemang i riskfyllda aktiviteter

Question 17

Förekommer psykotiska symtom vid mani?

Answer 17

Hallucinos (röst/taktil) och vanföreställningar är vanligt men ej nödvändigt.

Question 18

Vad krävs utöver symtom och duration för mani?

Answer 18

Påtaglig försämring socialt/i arbetslivet.

Ska inte kunna förklaras bättre av någon substans eller annat medicinskt tillstånd.

Question 19

Vad skiljer hypomani från mani?

Answer 19

Identiska diagnoskriterierna förutom:
- Episoden är inte så allvarlig att den orsakar uttalad funktionspåverkan

• Ska ha pågått i minst 4 dagar (till skillnad från manins 7d)
• Det förekommer inga psykotiska symtom

Question 20

Specifika tecken/symtom för hypomani diffdiagnostiskt?

Answer 20

• Minskat sömnbehov är mkt vanligt och specifikt
• Ökad sexuell lust/aktivitet mycket specifikt
• Tydligt avgränsad period till skillnad från ADHD och borderline
• Tydligt observerbar av omgivningen, har ingen märkt någon skillnad är det inte hypomani

Question 21

Vad är bipolärt blandtillstånd och vad korrelerar det med?

Answer 21

Uppvisar både depressiva och maniska/hypomana symtom samtidigt. Ska uppvisa minst 3 symtom från motsatt sinnesstämning.

Korrelerar med högre självmordsrisk, sämre prognos, längre återhämtning efter episoderna, vanligare med återfall och sämre svar på litium.

Question 22

Ge exempel på livstidsdiagnoser.

Answer 22

• Bipolär sjukdom typ 1: minst en mani, vanligen också depressiva och hypomana episoder. Ska finnas eutyma perioder, finns inte det är det en annan diagnos (ex borderline).
• Bipolär sjukdom typ 2: depressivt syndrom och minst en hypomani (ingen mani).
• Bipolärt spektrum: depressivt syndrom och milt/tillfälligt förhöjt stämningsläge (ej så kraftfulla).
• Recidiverande unipolärt depressivt syndrom: minst 2 depressioner, eutym period mellan depressionerna.
• Cyklotymi: kontinuerligt instabilt stämningsläge (vissa dagar sänkt, andra förhöjt men inte så starkt att depression/mani/hypomani-diagnos kan ställas) med förutsägbart pendlade mellan känslorna. En kutym period får endast pågå 8v och det instabila stämnignsläget ska ha funnits i minst 2år för diagnos.
• Dystymi: kontinuerligt pendlade till sänkt stämningsläge, ej så starkt att depressionsdiagnos kan ställas.

Question 23

Kan livstidsdiagnos förändras?

Answer 23

Ja, kan ändras med tiden då patienten får nya förstämningsperioder.

Question 24

Vad finns till hjälp för att ställa livstidsdiagnoserna?

Answer 24

Humörkurvor - punktar inte patientens stämningslägen.

Question 25

Vad används skattningsskalor till och ge exempel på sådana.

Answer 25

• För att ställa kategorisk diagnos: självskattningsskala (tex PHQ-9) eller strukturerade intervjuer (tex MINI; SCID).
• För att gradera symtom: självskattning (tes MADRS-S) eller bedömarskattning (tex MADRS, Hamiltons depressionsskala, Young mania rating scale).

Question 26

Vad kan debutåldern säga om ev diagnos?

Answer 26

Bipolär sjukdom typ 1 debuterar i 15-25 årsåldern, typ 2 i 20-30 årsåldern och unipolär depression i 28-40 årsåldern.

Question 27

Utöver symtom, skattningsskalor och debutålder vad är mer viktigt anamnestiskt?

Answer 27

Ärftlighet (70% för bipolär sjukdom, 35% för depression), anhöriganamnes (ffa för mani/hypomani), tidigare behandling, livssituation, stressorer och utlösande faktorer.

Question 28

Vid val av depressionsbehandling vad utgår man från?

Answer 28

Depressionens svårighetsgrad: lindrig-måttlig (psykologiska metoder, läkemedel, TMS) och svår (läkemedel, TMS, ECT).

Även ta hänsyn till patientens önskemål, graviditet/amning/fertil kvinna, tidigare behandlingssvar och resurser på vårdenheten.

Question 29

Vad är målsättningen med depressionsbehandling?

Answer 29

Återvunnen arbetsförmåga och social funktion.

Question 30

Ge exempel på psykopedagogiska insatser vid depression.

Answer 30

Informera patienten om depression (“episodiskt tillstånd som går över av sig själv över tid, men finns effektiv behandling som kortar ner tiden”) och rekommendera fysisk aktivitet (dagliga promenader, pulshöjande aktivitet). Viktigt att prata om substansbruk (alkohol, cannabis kan utlösa/vidmakthålla depression), man bör ge strategier för problemlösning och följa behandlingen med skattningsskalor för att se effekt.

Question 31

Vad utgör psykologisk behandling vid depression?

Answer 31

Evidens för KBT, IPT, psykodynamisk terapi och problemlösande behandling. Likvärdig effekt med läkemedel vid lindrig-måttlig depression. Bra tillägg till läkemedelsbehandling.

Question 32

Varför fungerar SSRI vid depression?

Answer 32

Vid depression har man låga nivåer av syntetiskt serotonin vilket ger uppreglade 5HT1A-receptorer.

SSRI blockerar 5HT-transportören och ökar snabbt mängden 5HT i synapsen vilket ger biverkningar. Men även 5HT1A-receptorn aktiveras vilket motverkar den serotonerga neurotransmissionen.

Längre tids stimulering gör att 5HT1A-receptorn nedregleras vilket ger ökad 5HT-signalering i synapsen och effekt på depressionen.

Question 33

Ge exempel på varningar som gäller för alla antidepressiva.

Answer 33

Initialt förhöjd suicidrisk, överslag i mani, serotonergt syndrom, utsättningssyndrom samt blödningsrisk (GI-blödning, blåmärken, näsblod, ffa tillsammans med ASA/NSAID/antikoagulantia):

Question 34

Vad innebär serotonergt syndrom?

Answer 34

Konfusion, feber, skakningar, ataxi mm när antidepressiva ges samtidigt med andra serotonerga läkemedel.

Question 35

Vad innebär utsättningssyndrom?

Answer 35

Snabbt utsättande av antidepressiva ger yrsel, känselstörning, sömnstörning, agitation, oro, illamående, tremor mm. Går oftast över efter 2v och undviks genom nedtrappning vid utsättning.

Question 36

Vilka är de vanligaste klasserna av antidepressiva?

Answer 36

SSRI, SNRI, NaSSA och NDRI.

Question 37

Ge exempel på SSRI, när det används och dess biverkningar.

Answer 37

Ofta förstahandsbehandling för depression/ångest, tex Fluoxetin, Sertralin, Citalopram, Escitalopram, Paroxetin.

Övergående initiala biverkningar: GI-biverkningar, illamående, sömnsvårigheter, agitation, förstoppning, sedation, huvudvärk.

Kvarstående biverkningar: viktuppgång och orgasmsvårigheter.

Ovanliga biverkningar: hyponatremi, ökad blödningsbenägenhet, Qtc-förlängning (för äldre), risk för mani-överslag.

Question 38

Ge exempel på SNRI, verkningsmekanism och dess biverkningar.

Answer 38

Påverkar 5HT och NA, även DA i prefrontala cortex. Tex Venlaflaxin (effektivare än SSRI, men fler biverkningar) och Duloxetin.

Biverkningar: illamående, yrsel, svettningar, minskad aptit, huvudvärk, sexuella biverkningar, agitation, tremor, hjärtklappning, blodtrycksändring, muntorrhet, förstoppning, urinstämma.

Venlaflaxin kan ge dosberoende blodtrycksstegring, hyponatremi och utsättningssyndrom.

Duloxetin kan sällsynt ge leversvikt.

Question 39

Ge exempel på NaSSA, verkningsmekanism och dess biverkningar.

Answer 39

Alfa2-antagonist (ökad noradrenerg + serotonerg signalering) samt 5HT2A/C-antagonist (motverkar sexuella biverkningar), 5HT3-antagonist (minskar illamående) och H1-antagonist (ökad trötthet, viktuppgång). Tex Mirtazapin.

Biverkningar: somnolens (fördel vid insomi), ökad aptit och viktuppgång.

Ovanliga biverkningar: agranulocytos och neutropeni.

Question 40

Ge exempel på NDRI, när det används och dess biverkningar.

Answer 40

Ges vid MDD, säsongsbunden depression samt vid rökavvänjning. Hämmar återupptag av DA och NA (verkar aktiverande, bättre koncentration), har inga sexuella biverkningar och ingen viktuppgång. Tex Bupropion.

Biverkningar: agitation, insomni, huvudvärk, illamående, kräkningar, tremor, ryckningar, takykardi, muntorrhet, minskad aptit och viktminskning.

Ovanliga biverkningar: epileptiska kramper,.

Kan ge falskt positivt urintest för amfetamin.

Question 41

Andra antidepressiva klasser och exempel på dessa.

Answer 41

• SARI: serotoninantagonist- och återupptagshämmare, tex Vortioexetin.
• TCA: tricykliska har bättre effekt men mer biverkningar, tex Amitryptilin och Klomipramin.
• MAOI: monoaminoxidashämmare, tex Fenelzin och Moklobemid.
• NRI: selektiv noradrenalinåterupptagshämmare, tex Reboxetin och Atomoxetin.
• Melatoninagonist och 5HT2B/C-antagonist: tex Agomelatin.
• NMDA-receptorantagonist: tex Ketamin och Esketamin.

Question 42

Hur väljer man preparat för antidepressiv behandling?

Answer 42

SSRI är förstahandsval, men de olika preparaten har lite olika profil och biverkningar.

• ökad aptit: Paroxetin, Mirtazapin, TCA, Fenelzin.
• minskad aptit: Bupropion, Fluoxetin, Venlafaxin.
• sederande: Mirtazapin, Paroxetin, TCA.
• aktiverande: SNRI, Bupropion.
• i kombination med kroniskt smärttillstånd: Duloxetin, TCA.

Question 43

Att tänka på vid SSRI-behandling?

Answer 43

• Skatta symtom med MADRS innan insättning.
• Berätta om övergående och ev kvarstående biverkningar samt att effekten kan dröja 1-4v och att det ej är beroendeframkallande.
• Ska tas med mat, kan tas morgon/kväll beroende på profil (aktiverande/sederande).
• Dosen trappas upp för att minska biverkningar.

Question 44

Hur följer man upp en antidepressiv behandling?

Answer 44

Telefonuppföljning efter 1-2v för biverkningsuppföljning.

Återbesök efter 3-4v för att skatta symtom och se ev behandlingseffekt, tidigare vid suicidrisk.

Om ej effekt + inga biverkningar –> höj dosen.

Svåra biverkningar –> byt läkemedel.

Ej effekt efter 4-6v –> ompröva diagnos, byt läkemedel.

Partiell effekt –> dosökning, lägg till annat antidepressivum/psykoterapi.

Respons men ingen remission –> ev icke-farmakologiskt tillägg (mer stöd, KBT, hjälp med prioritering/problemlösningsstrategier mm).

Question 45

Vad finns det för farmakologiska tillägg/alternativ på specialistnivå?

Answer 45

• Kombination med litium: effektivt ffa vid melankoliska symtom, kan fungera återfallsförebyggande vid bipolär/recidiverande depressioner, minskar suicidrisk.
• Tillägg av atypiska antipsykotika: tex Kvetiapin eller Aripiprazol med 5HT2A-hämmande effekt.
• TCA: bättre effekt, men mer biverkningar. Kan ges som infusion.
• Irreversibla MAOI: licenspreparat i Sverige.

Question 46

När ska återfallsförebyggande behandling övervägas?

Answer 46

Allvarliga/återkommande depressioner (minst 3 episoder) samt alltid efter ECT.

Bäst effekt har litium + antidepressiva.

Sen7tidig debut (> 60, < 20 år), täta recidiv, snabbt insjuknande, svåra depressiva skov och suicidrisk stärker indikation.

Question 47

Hur fungerar ECT och hur ges det?

Answer 47

Skickar korta strömpulser in i hjärnan för att framkalla ett kort malgrand-anfall, kan ges uni- eller bilateralt.

Ges i narkos + muskelrelaxantia för att motverka kramperna. Ges 3 ggr/v och en behandlingsserie är i regel 6-12 behandlingar.

Question 48

Vad är indikation för ECT?

Answer 48

Rekommenderad förstahandsbehandling vid svår psykotisk depressiv episod (inkl. bipolär depression), cykloid psykos, postpartumpsykos, katatoni samt malignt neuroleptikasyndrom.

Kan övervägas som förstahandsbehandling vid svår depressiv episod utan psykos, manisk episod med/utan psykos samt postpartumdepression.

Övervägs efter annan behandling prövats vid medelsvår depressiv episod, organiskt förstämningssyndrom, schizofreni och schizoaffektivt syndrom samt Parkinsons sjukdom.

Question 49

Har bra effekt har ECT?

Answer 49

90% får effekt vid psykotisk depression, 65-85% vid icke-psykotisk depression. Ju högre ålder desto bättre effekt. Suicidtankar minskar snabbt och kraftigare än total depressionsskattning.

Question 50

Biverkningar av ECT?

Answer 50

Mild träningsvärk, huvudvärk och närminnespåverkan är vanligt.

Kan orsaka tandskador (om dålig tandstatus) och konfusionstillstånd (oftast äldre –> kan glesa ut till 2 ggr/v).

Question 51

Hur fungerar rTMS och hur ges det?

Answer 51

En elektromagnetisk spole alstrar ett pulsatilt magnetfält. Högfrekvent stimulering (> 5Hz) aktiverar neuronal aktivitet i vänster/höger frontallob medan lågfrekvent (< 1Hz) inhiberar frontalloben.

Ges som daglig behandling i 4v.

Question 52

Indikation för rTMS och effekt?

Answer 52

Medelsvår-svår depression.

Inte lika effektivt som ECT, men mindre kognitiva biverkningar och kräver inte narkos.

Question 53

Biverkningar av rTMS?

Answer 53

Skalpsmärta, övergående huvudvärk och muskelryckningar i ansikte/arm (under terapin).

Question 54

Hur behandlar man bipolär sjukdom?

Answer 54

Både akut och elektivt. Behandlas med stämningsstabiliserande läkemedel för att förhindra återfall, skyddar mot ena polen av bipolär sjukdom utan att öka risken för den andra.

Litium har bäst evidens och verkar antisuicidalt. Andra alternativ är Valproat (dock teratogent) och Lamotrigin (förebygger depressiva återfall men ej skydd mo maniska skov).

Question 55

Hur fungerar behandling med Litium?

Answer 55

Ofta livslång behandling. Många läkemedel som interagerar med Litium, viktigt att hålla koll på då Litium har ett snävt terapeutiskt intervall (0,5-0,9 mmol/l) och kräver provtagning 2-4 ggr/år.

Question 56

Vad orsakar litiumintoxikation och vilka symtom fås?

Answer 56

Nästan alltid en olycka pga interagerande läkemedel (antiinflammatoriska, antihypertensiva) eller till följd av vätskebrist (minskat intag, långdragen infektion med feber, hett klimat).

Lindrig intox: S-Li 1-1,5 ger GI-symtom och tremor.

Måttlig intox: S-Li 1,6-1,9 ger cerebellära symtom (dysartri, ataxi).

Svår intox: S-Li > 1,9 ger cerebrala symtom (somnolens, konfusion) och kräver vätsketerapi och ev hemodialys.