Beroende

Question 1

Hur kategoriserar man beroendemedel?

Answer 1

Placeras i samma kategori om de ger upphov till korstolerans (ofta lika synaptisk verkningsmekanism, dock viktigt undantag: alkohol och benso).

Question 2

Vad avgör beroendepotential hos ett beroendemedel?

Answer 2

Administreringssätt och lipidlöslighet då det påverkar hur snabbt medlet tas upp i hjärnan.

Question 3

Hur uppstår beroende? riskfaktorer

Answer 3

• Genetiska faktorer: påverkar 40-75%, opioider har hög andel genetisk påverkan (70% och alkohol något lägre (60%). Viktigt med systematisk familjeanamnes, personanpassade preventiva åtgärder, ge adekvat rådgivning till anhöriga och val av behandling.
• Miljöfaktorer: modifierabara. Viktigast är stress, tidiga livstrauman, exponering för interpersonellt våld, tillgänglighet och pris a v beroendemedel. Icke-gemensam miljö (individuella faktorer, tex utsatt för misshandel/våldtäkt) har större påverkan än gemensam miljö (samma för hela familjen, tex växa upp i dålig område).

Question 4

Ge exempel på biologiska mekanismer vid beroende.

Answer 4

• Hjärnans belöningssystem
• Förskjutning från reward till relief
• Impulsivitet
• Återfall

Question 5

Hur påverkar hjärnans belöningssystem ev uppkomst av beroende?

Answer 5

Beroendemedel aktiverar dopaminfrisättning i medolimbiska belöningssystemet (ventrala tegmentum –> ventrala striatm/nucleus accumbens –> frontalloberna). Stark korrelation mellan subjektivt upplevd drogeufori och mängd dopamin.

• Det finns en individuell variation i antal D2-receptorer: låga nivåer D2-receptorer ger en starkare euforigivande effekt av beroendemedel än höga nivåer. Låg socioekonomisk status har associerats med låga D2-receptornivåer (riskfaktor för beroende).
• Upptag av substans i hjärnan: kinetiken har också påverkan på belöningsvärdet av beroendemedel, dvs ju snabbare upptag i hjärnan desto större euforiupplevelse.

Question 6

Vad innebär förskjutning från reward till relief?

Answer 6

Bruket drivs först av euforisökandet, men efter flerårigt brukande sker förändringar i hjärnfunktionen då de euforisökande faktorerna klingar av (ej lustfullt att ta drogen) och istället aktiveras stress-/orossystemen patologiskt så drog i systemet blir det nya normala. I avsaknad av drog upplever patienterna ett starkt aversivt emotionellt tillstånd (nedstämdhet, gnagande oro, störd sömn, stresskänslighet).

Question 7

Hur påverkar impulsivitet utveckling av beroende?

Answer 7

Viktigt tillsammans med bristande ”top-down”-kontroll i beroendeutveckling då man saknar ”action impulsivity” (kunna inhibera impulsiva reaktioner med tankens kraft) och ”waiting impulsivity” (kunna värdera belöningar långt fram i tiden).

Question 8

Vilka tre stimuli är effektiva återfallsstimuli?

Answer 8

• Priming: små doser av drogen, tex en liten drink gör att man spårar ut trots flera års nykterhet.
• Drogminnen: stimuli associerat med drogeffekterna ger cravings (påverkar ventrala tegmentum och basala amygdala). Distinkta/diskreta är enskilda bilder/föremål förknippade med bruket (tex hoprullad sedel) medan kontextuella är hopslagning av bilder/ljud/lukter/sociala stimuli (tex ett hörn i Baltimore där mycket droghandel förekommer, kraftigare trigger är distinkta).
• Stress: väldigt starkt drivande återfallsfaktor, ofta social stress och med karakteristiskt förlopp (fördröjning på upp till ett par timmar, svårt att veta utlösande faktorn). Påverkar andra delar av ”extended” amygdala.

Question 9

Vilka tre od ska man tänka på vid beroende?

Answer 9

Approach (belöningsbeteende, motiverande faktorer), avoid (aversion vid avsaknad av drog) och think about it (kognitivt beslutsfattande, värdera belöningar långt fram, impulshämning).

Question 10

Hur delas substansbruksyndrom in?

Answer 10

Lindrigt (2-3 kriterier), medelsvår (4-5 kriterier) och svår (6-11 kriterier).

Question 11

Vilka är kriterierna för substansbruksyndrom?

Answer 11

• Ökad motivation att inta drogen och minskad kontroll: kontrollförlust, försökt sluta, tar mycket tid, starkt begär efter drogen.
• Sociala komplikationer: misslyckas att fullgöra skyldigheter, återkommande sociala problem, överger andra aktiviteter.
• Kompulsivitet (fortsätter trots medveten om allvarliga konsekvenser): drogintag i farliga situationer (tex bil), fortsätter trots att det ger hälsoproblem.
• Fysiologiska adaptioner (varken nödvändig eller tillräcklig för diagnos): abstinens, tolerans (ökning av intag med minst 50%).

Question 12

Hur diagnostiseras beroendesjukdomar?

Answer 12

Föreligger beroende? - strukturerad intervju med tex MINI, SCID.

Beroendets svårighetsgrad - antal diagnoskriterierna, frågeformulär tex AUDIT/DUDIT

Psykiatrisk samsjuklighet -tex MINI

Somatisk samsjuklighet

Funktionsnivå/insatsbehov - addiction severity index (intervju)

Question 13

Vem drabbas av alkoholberoende och hur klassificeras drickande?

Answer 13

2-3 ggr mer män (högre risk för beroendeutveckling).

• Riskkonsumtion (9 standardglas/v för kvinnor, 14/v för män).
• Skadligt bruk/missbruk (bevis för psykiska/fysiska skador sekundärt till alkoholintag)
• Måttligt beroende
• Svårt beroende (kliniskt alkoholberoende)

Question 14

Vilka effekter har alkohol i kroppen?

Answer 14

• Primära: potentiering av GABAA-receptorn (lägre excitabilitet, dämpad aktivitet i CNS) samt hämning av glutamat-transmission via NMDA-receptorn (hämmar -receptorn + K+-flödet, dämpad aktivitet i CNS).
• Sekundära: sker via My-opioida- och dopaminerga-receptorer: inducerar frisättning av endogena beta-endorfiner som verkar på my-receptorer i ventrala tegmentum vilket tar bort den inhiberande effekten av GABA-receptorer (ger aktivering och frisättning av dopamin i belödningsområden som nucleus accumbens), ger psykostimulerande effekter).

Question 15

Vad menas med alkohols bifasiska effekt?

Answer 15

Den stimulerande effekten (opioid-dopamin-kaskaden) uppstår när blodkoncentrationen av alkohol går upp och när koncentrationen sjunker avklingar denna effekt. Sedation (CNS-hämning) dominerar då blodkoncentrationen sjunker. Initialt får man alltså en stimulering och sedan en inhibering, ser olika ut hos olika människor, relaterar till sårbarhet.

Question 16

Hereditär risk för alkoholberoende?

Answer 16

Låg känslighet för konsumtionsdämpande sedativa/ataktiska effekter av alkohol ger ökad risk för fortsatt konsumtion trots höga alkoholnivåer. Detta gör att de euforigivande stimulerande effekterna dominerar vilket ger ökad risk för alkohol-sökande beteende. De dominerande belöningsgivande effekterna är en viktig initierande faktor för utveckling av och ökad risk för alkoholberoende.

Question 17

Vilka fortsatta faktorer driver alkoholberoendet?

Answer 17

Glutamaterga neuroadaptaioner med dämpning av glutamattransmission sker vid utveckling av alkoholberoende. Detta leder till kompensatorisk förskjutning (då alkohol finns i kroppen är excitabiliteten normal, då alkohol tas bort uppstår akut neuronal hyperexcitabilitet i glutamatsystemet med abstinens som driver alkoholsug och ökar återfallsrisken). Läkemedel som minskar de glutamaterga neuroadaptionerna är av nytta i behandlingen av alkoholberoende.

Question 18

Hur diagnostiseras alkoholberoende?

Answer 18

• AUDIT: test för utvärdering av alkoholkonsumtion.
• PEth: hög specificitet, måttlig sensitivitet och kvantitativ, bra för att följa upp behandlingssvar och konsumtion över tid, halveringstid 4d.
• EtG (etylglukuronid i urin): mycket hög spcificitet och hög sensitivitet.
• CIWA-Ar: för att värdera behandlingsindikation och utvärdera behandlingseffekt vid alkoholabstinens. Fyller i symtom (illamående/kräkningar, tremor, svettning, ångest, psykomotorisk oro, taktila förändringar, hörselförändringar, synförändringar, huvudvärk, orientering) samt 5p om tidigare abstinenskramper eller delirium tremens.

Question 19

Klassificera berusning enligt promille.

Answer 19

1‰ (3-5 standardenheter, måttlig berusning), 2‰ (påtaglig berusning, kan orsaka affektlabilitet), 3‰ (kan orsaka somnolens/medvetandesänkning, reflexbortfall), 4-5‰ (kan orsaka elektrolytrubbningar, kramper, andningssvikt, koma).

Medicinska insatser endast vid komplikationer, annars stabilt sidoläge och sova ut ruset. Vid beroende kan man var ”opåverkad”/pratbar även vid höga ‰.

Question 20

Hur utvecklas alkoholabstinens?

Answer 20

Förutsätter tolerans (förskjutning av excitation-inhibitionsjämvikten) där det nya normala är med alkohol i kroppen. Bristsymtom som orsakas av ökad glutamat (leder till ökad aktivitet i CNS) och minskad frisättning av beta-endorfin med ökad inhibering från GABA-receptorer på dopaminerga neuron (leder till minskad dopaminaktivitet).

Question 21

Symtompyramiden vid alkoholabstinens?

Answer 21

1. tremor, svettning, takykardi (om ej betablockad).
2. epileptiska abstinenskramper pga förhöjt neuronal excitabilitet (vanligast under första dygnet).
3. delirium tremens med tex synhallucinos och oorganiserat (högst frekvens under 3:e dygnet).

Question 22

Riskfaktorer för komplikationer till alkoholabstinens?

Answer 22

Tidigare svår abstinens, tungt alkoholåterfall, svåra symtom, andra sjukdomar (tex akut infektion, alkoholberoende kan ha mycket svår pneumoni utan att det märks).

Question 23

Vad är en fruktad komplikation till alkoholabstinens och varför?

Answer 23

Wernicke-Korsakoffs syndrom, 10% avlider, 15% blir friska och 75% får kvarstående symtom (amnesi, brist på insikt, konfabulation).

Question 24

Vad delas Wernicke-Korsakoffs syndrom in i?

Answer 24

Wernickes encefalopati: tidig och reversibel form (ofta förvirring, försämrad balans, lyckliga ögonrörelser mm).

Korsakoffs sjukdom: kronisk och irreversibel (ofta progriderande demens och konfusion).

Question 25

Vad orsakar Wernicke-Korsakoffs syndrom?

Answer 25

Akut tiaminbrist ger skador på BB –> mikroblödningar och nekros i corpora memmillaria och thalamus om det inte upptäcks och behandlas.

Tiaminbrist pga malnutrition, bristande upptag i jejunum (långtidsalkoholism skadar upptaget, viktigast), leverskada och/eller metanol defekt.

Question 26

Symtom och typiskt förlopp vid Wernicke-Korsakoffs syndrom?

Answer 26

Symtom: konfusion, ataxi, abducenspares, kronisk axial amnesi (antero- och retrograd), brist på insikt, konfabulation (fyller i minnesluckorna).

Typiskt förlopp: ögonsymtom, illamående, aptitförlust –> minnessvårigheter, affektiva symtom –> konfusion, hallucinos, koma.

Question 27

Hur handläggs Wernicke-Korsakoffs syndrom?

Answer 27

Diagnostik: klinisk diagnos utifrån symtom. Behandlingssvar på tiamin bekräftar diagnosen.

Behandling: ALLTID behandling vid misstanke, irreversibla skador uppkommer inom 40-60 min. Ge tiamin 100-150 mg/dygn (först iv, sedan parenteral injektion). Tiamin måste ges innan glukos då syndromet percipieras av glukostillförsel (glukos drar med tiamin in i cellerna och förvärrar tillståndet).

Prognos: utan behandling för alkoholmissbruk utvecklar 75% Wernicke-Korsakoffs syndrom med kvarstående symtom. Leder ofta till mycket nedsatt autonomi och självständighet.

Question 28

Akut behandling av alkoholabstinens, generellt.

Answer 28

Ersätta alkoholens effekt på hjärnan med korstoleranta medel, dvs Bensodiazepiner. Oxazepam vanligast (lättstyrd, kortare halveringstid, ej aktiva metaboliter och något lägre beroendepotential), även Diazepam (flera aktiva metaboliter, längre halveringstid, högre beroendepotential, jämnare koncentration).

Question 29

Hur behandlas delirium tremens?

Answer 29

Diazepam iv, tillägg Haloperidol 1mg iv vid otillräcklig beteendekontroll. Kan behöva enorma doser benso (finns ej tak, ge till symtomkontroll).

Question 30

Hur behandlas svår alkoholabstinens med risk för kramp/delirium?

Answer 30

Alltid inläggning. Ge Tiamin 100-200 mg iv eller im, sedan stötdos Oxazepam 25-50mg peroralt –> ej sänkt puls ytterligare 50-100 mg Oxazepam –> fortsatt ej effekt ge långsamt Diazepam 20 iv –> fortsatt ej sänkt puls efter 20-30min ge ytterligare 40mg Diazepam iv och upprepa tills patienten sätts i ytlig sömn (OBS fri luftväg). Övergå till peroral Oxazepam vid behandlingskontroll. Om det ej funkar –> IVA för nedsövning.

Question 31

Hur behandlas medelsvår alkoholabstinens med/utan risk för kramp/delirium?

Answer 31

I öppen- eller slutenvård. Ge Tiamin 100-200mg iv eller im. Starta med Oxazepam 25-50 mg i 4d, sedan nedtrappning i 4-5d (minska 25-50 mg/dag beroende på symtom. Nitrazepam eller Copiklon till kvällen vid sömnbesvär.

Question 32

Hur behandlas lätt alkoholabstinens med oro/sömnsymtom?

Answer 32

I öppenvård dagligen för symtomutvärdering. Ge Tiamin 100-200mg iv eller im (om injektion ej möjligt ge tablett Oralovite). Ge sedan Oxazepam i lägre dos (tex 20 mg peroralt x4) med nedtrappning. Krävs ej Oxazepam kan man ge sederande antihistamin-droppar som Alimemazin eller Theralen.

Question 33

Långsiktig behandling av alkoholberoende?

Answer 33

Icke-farmakologiskt: Brief-intervention (primärvårdssamtal med AUDIT-screening), KBT, motiverande samtal.

Farmakologiskt: anti-craving & återfallspreventativa. Disulfiram (Antabus), Akamprosat (Campral), Naltrexon (ReVia), Nalmefene (Selincro) och godkända på annan indikation är Ondansetron (Zofran), Baklofen (Lioresal) och Topiramat (Topimax). Gabapentin har visst vetenskapligt stöd

Question 34

Hur verkar Antabus och vad är dess kontraindikationer?

Answer 34

Inhibering av aldehyddehydrogenas –> ackumulering av acetaldehyd vid etanolintag. Acetaldehyd är toxiskt och orsakar flush (rodnad), hjärtklappning och arytmier. Ska ge aversion mot alkoholintag. Kontraindikation är kognitiv svikt (pat dricker trots behandling), hjärtsjukdom och leversjukdom. God effekt vid övervakat intag (så de ej slutar med medicin då de ska dricka).

Question 35

Hur verkar Naltrexon och vad är dess kontraindikationer?

Answer 35

Opioidreceptorantagonist (främst my, delvis kappa) –> reducerar cravings, återfallsrisk och tyngden av återfall. 25 mg 1x1 i 1v sedan 50 mg 1x1 tv. Mycket få biverkningar. Kontraindikationer är kraftigt nedsatt leverfunktion (kan vara levertoxiskt) och samtidig användning av morfinpreparat. Stor skillnad i behandlingseffekt mellan individer (hereditet, berusningsdrickande eller kick-sökande och tidig debut predicerar god behandlingseffekt).

Question 36

Hur verkar Akamprosat och vad är en vanlig biverkning?

Answer 36

Inhibering av glutamattransmission –> minskar cravings och återfallsrisk. Dock liten effektstorlek. 6 tabletter/d (svårskött). Vanligt med mag-tarmbiverkningar.

Question 37

Vad är skillnaden på opiater och opioider?

Answer 37

Opiater är naturligt förekommande ämnen (alkaloider från opium-vallmo, tex morfin och heroin) och opioider är ”opiat-liknande” ämnen (morfin-liknande aktivitet, tex fentanyl och endorfiner).

Question 38

Vad gör kroppsegna opioider?

Answer 38

Reglerar smärta, lust och obehag genom my-, kappa- och lambda-opioidreceptorer.

Question 39

Vilka opioidreceptor är ansvarig vid beroende respektive smärtlindring?

Answer 39

Beroende: My-receptorn.

Smärtlindrig: alla tre receptorerna.

Question 40

Systemiska effekter av opioider?

Answer 40

I låg-måttlig dos: stillsam eufori, smärtlindring, ångestlindring, dåsighet, avslappning, mental avtrubbning. Detta man eftersträvar vid beroende.

Vid överdos: små pupiller (knappnålsstora), andningsdepression, medvetandesänkning, bradykardi, hypotension, urinretention. Detta vi får hantera kliniskt.

Question 41

Hur ter sig opioidabstinens och hur handläggs det?

Answer 41

Kan ge influensaliknande symtom som dysfori, illamående/kräkningar, muskelvärk, feber, ökat tårflöde/rinnande näsa, diarré, vidgade pupiller/gåshud/svettning, gäspningar, sömnsvårigheter. Spegelbild av överdoseffekter.

Plågsamt med ofarligt, fokus på långsiktig behandling. ”Objective opioid withdrawl scale” kan användas för skattning och diagnostisering av abstinens

Question 42

Akut behandling vid opioidöverdos och vad ska man tänka på?

Answer 42

Vid andningsdepression vill man reversera opiodeffekten med Naloxone i hög dos 0,4-2,0 mg iv eller im (my-receptorantagonist som verkar i medulla oblongata, andningscentrum).

OBS halveringstiden för Naloxone är 1h medan för morfin > 3h! Finns nässpray för brukare att kunna ta vid överdos om de ej kan ta sig till sjukhus/är rädda för polisen.

Question 43

Vad är tanken med behandling av opioidabstinens?

Answer 43

Man vill ersätta drogeffekter på ett kontrollerat sätt och trappa ut det så kroppen kan normalisera effekterna bakom tolerans och abstinens.

Question 44

På vilka två sätt behandlar man opiodabstinens?

Answer 44

Full agonist – tex Metadon med långsamt tillslag (tänk på kinetik) ger en full my-receptoraktivering och långsamt utsöndring/metabolism. OBS titrera ut dos som är tillräckligt hög för att kontrollera abstinens och underhållsbehandling men som inte riskerar andningsdepression.

Partiell agonist – tex Buprenorfin i högre doser (lägre dos = smärtstillande) med hög affinitet för receptorn ger halvmaximal receptorockupans vid relativt låga doser och binder bättre än morfin och metadon. OBS kan öka dos utan att riskera andningsdepression pga kan ej fullt aktivera receptorn.

Question 45

Vad ska man tänka på vid behandling med Buprenorfin i samband med måttlig-svår opioidabstinens?

Answer 45

Buprenorfin används först vid kliniska abstinenssymtom annars finns risk för precipiterad abstinens (pat känner abstinens men finns mer heroin i kroppen och genom att ge Buprenorfin kommer det slå bort det kvarvarande heroinet och istället öka abstinensbesvären). Första dosen ges först 4h efter heroinintag och trappas ned enligt: dag 1-2 (4mg 1x2), dag 3-4 (2mg 1x2) och dag 5-6 (2mg 1x1).

Question 46

Hur behandlar man långsiktigt opiodberoende?

Answer 46

Underhållsbehandling ges med långverkande opioidantagonister för att undvika berg- och-dalbana av symtom (eufori –> nedstämdhet) som kan ge drogsug. Kan använda Metadon eller Buprenorfin men vanligast är kombination Buprenorfin/Naloxone. Buprenorfin har missbrukspotential om det löses upp och injiceras, men kombinerat med Naloxone måste det tillföras perenteralt för att nå hjärnan och kan då inte injiceras.

Question 47

Hur verkar kokain i kroppen?

Answer 47

Förstärker monoaminerg transmission genom blockad av monoamintransportörer (DAT, NET, SERT) vilket ger ökad synaptisk transmittorkoncentration. DAT viktigast för effekten – hög dopaminkoncentration i klyftan pga försämrad clearance.

Question 48

hur verkar amfetamin i kroppen?

Answer 48

Potentierad monoaminerg transmission genom blockad av DAT samt inverterar DAT- och VMAT-funktioner (transporterar ut dopamin till klyftan) vilket ger en kraftig dopaminökning i klyftan. Betydligt potentare än kokain. Verkar som att nervcellen är tyst, till skillnad från kokain, då det alltid finns dopamin i klyftan.

Question 49

Systemiska effekter av centralstimulantia i låg-måttlig dos?

Answer 49

Eufori, hög energi, psykomotorisk aktivering, ökad vakenhet, sänkt aptit, sexuell upphetsning, långvarig erektion.

Question 50

Systemiska effekter av centralstimulantia i hög dos?

Answer 50

Dysfori, panikattacker, irritabilitet, agitation, stereotypier, misstänksamhet, motoriska störningar, psykos (”nojor” – förförföljelsevanföreställningar), krampanfall.

Question 51

Andra systemiska effekter av centralstimulantia?

Answer 51

• Kardiovaskulära: förhöjd puls och blodtryck, förhöjd vaskulär resistens, arytmier, ischemi, stroke, hjärtinfarkt, subarachnoidalblödning om man har omedvetet aneurysm.
• Pulmonella: dyspné, bronkospasm, lungödem.
• Head and neck: septumperforation (kokain), xerostomia, buxism.
• Muskuloskeletala: rhabdomyolys.
• Renala: myoglobinuri, njursvikt.
• Endokrina: ketoacidos hos diabetiker, aktivering av HPA-axeln.

Question 52

Hur ter sig abstinens av centralstimulantia?

Answer 52

Få uttalade ”fysiologiska” abstinenssymtom, mer subjektiva – dysfori, utmattning, sömnstörning, livliga/obehagliga drömmar, psykomotorisk hämning och agitation. Obehagliga men ofarliga symtom som klingar av spontant, inte som alkoholabstinens som riskerar att spåra ut.

Question 53

Hur behandlas missbruk och abstinens av centralstimulantia på kort resp. lång sikt?

Answer 53

Kort sikt: symtomatisk/stödjande behandling, benso vid behov. Undvik antipsykotika, då man i de flesta fall kan hantera dessa psykosinslag utan läkemedelsbehandling samt att man försämrar dysforin.

Lång sikt: endast en typ av amerikansk beteendebehandling som har stöd = Contingency management (belönar drogfrihet med kuponger eller pengar vid drogfritt urinprov). Oklart hur tillämpligt det är i Sverige. Finns inga användbara läkemedel.