Akut psykiatri

Question 1

Vilka frågor ska man ställa sig vid akuta psykiatriska tillstånd?

Answer 1

varför just den patienten är här och varför just nu? Vad har hänt innan och vad har orsakat nuvarande situation?

Question 2

Vilka patienter kan det röra sig om vid akut psykiatri?

Answer 2

Det rör sig ofta om agiterade, suicidala, ångestfyllda eller nedstämda patienter som kan ha en rad olika bakgrundsdiagnoser (ex beroende, depression, ångest, sömnstörning, krisreaktion, psykos, somatiska orsaker mm).

Question 3

Vad ska man göra i akuta lägen?

Answer 3

• ANAMNES:
fokusera på det aktuella, använd öppna frågor och multipla informationskällor (patient, anhöriga, journal, polis, socialtjänst mm) för att kartlägga situationen och även den sociala situationen.

• PSYKISK status: var noggrann!
allmänt, motorik, tal, emotionellt, suicidstatus, perceptionsstörningar, tankestörningar, sjukdomsinsikt

• Somatisk status!!!!

Question 4

Psykisk status: observera

Answer 4

under samtal, i väntrum (orörliga, aktiva) och observationer från ex polis, ambulanspersonal, boendepersonal.

Question 5

Psykisk status: allmänt

Answer 5

ta in allt runtomkring, då patient inte alltid vill prata och kan ha en annan agenda (vill de därifrån kommer de svara på ett sånt sätt)
• Utseende (adekvat klädsel, hållning, renlighet)
• Kontakt, formell och emotionell
• Orientering (tid, plats, person, situation) – psykotiska och deprimerade är orienterade, när desorienterad behöver man tänka på delirium eller agitations orsak (ex alkohol eller droger).
• Attityd (hjälpsökande, misstänksam, distanslös, dissimilerande, samarbetsvillig, bagatelliserande)

Question 6

Psykisk status: motorik

Answer 6

Mimik, Psykomotorisk aktivitet (rastlös, tics, stereotypier, hämmad, agiterad) – säger mycket!

Question 7

Psykisk status: tal

Answer 7

Latens, produktivitet, initiativ, tempo, styrka, neologismer, osammanhängande, innehåll.

Question 8

Psykisk status: emotionellt

Answer 8

Grundstämning (dysforisk, sänkt, förhöjd, irritabel, expansiv), Affekter (begränsade, avtrubbade, flacka, inadekvata, labila) och ångestnivå (fysiska tecken).

Question 9

Psykisk status: suicidstatus

Answer 9

(aktuell suicidalitet, tidigare/aktuella tankar, beteenden, risk-/ skyddsfaktorer)

Question 10

Psykisk status: perceptionsstörningar

Answer 10

Hallucinationer (hörsel, lukt, smak, syn, taktila), Illusioner eller Depersonalisation, derealisation

Question 11

Psykisk status: tankestörningar

Answer 11

Flöde (snabbt, långsamt, tanketrängsel, tankeflykt, tankestopp), associativa processer (osammanhängande, neologismer, uppluckrade).

Förlopp (produktion, kontinuitet, abstrakt tänkande, koncentrationsförmåga, tankepåsättning, tankeutsändning).

Tankeinnehåll: Vanföreställningar (bisarra, erotomana, grandiosa, förföljelse-/hänsyftnings-/ eller svartsjukeparanoia, stämningskongruenta/ inkongruenta, somatiska, styrning) eller Hänsyftningsidéer, överväldiga idéer, fixeringar (tvångstankar, hypokondrier, vapenfixering, sjukdomsfixering).

Question 12

Psykisk status: sjukdomsinsikt

Answer 12

Sjukdomskänsla och sjukdomsinsikt (god, partiell, dålig).

Question 13

Vad är viktigt att tänka på vid somatisk status vid akuta psykiatriska tillstånd?

Answer 13

oftare somatisk orsak än psykiatrisk orsak till ex konfusion/psykos.

1. Allmäntillstånd: orientering!
2. Hud: rodnad, sår, utslag, stickmärken, alkoholstigmata
3. Temperatur: feber, nedkyld?
4. Ögonmotorik, pupiller (stora, små, sidoskillnad) à stroke?
5. Rörelsemönster: sidoskillnad, balanssvårigheter, talsvårigheter?
6. Hjärta, lungor, buk osv.?

Question 14

Vad ska man göra för vidare utredning vid en akut psyk patient?

Answer 14

kan det vara något organiskt?

• Provtagning – vissa prover tas rutinmässigt, men kan kompletteras vid misstanke med utvidgad utredning
­ Blodprov –t.ex. blodstatus, CRP, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, B-glukos, TSH, T4, ev. laktat, blodgaser, intoxprover(etyl) osv…
­ Alkometer
­ Urin -drogscreening
­ LP osv.

• Röntgen – CT/ MR huvud vid behov: Om någon kommer in utan psykiatrisk historia, superagiterade och svarar inte på vissa mediciner så kan det vara encefalit. -> röntgen/MR.
• Skattningsskalor –t.ex. CIWA-AR för att skatta alkoholabstinens. När misstänker delirium eller abstinenstillstånd så kan man förutom att undersöka substanspåverkan fylla i skattningsskalor.

Question 15

Vad är det viktigaste vid handläggning av en akut psykiatrisk patient?

Answer 15

att skapa allians, säkerhet, vårdnivå (LPT? Vak?), behandling (akut agitation, ångest, sömnstörning, delirium behandlas, undvikt beroendeframkallande LM) och uppföljning.

Question 16

Vad kan orsaka en agiterad patient?

Answer 16

akut psykos/mani,

delerium/förvirring (oftast organisk orsak ex demens, substansintag, infektion, inflammation mm),

akut kris/rauma,

substansbruk (vanligaste orsaken och ska alltid undersökas!).

Question 17

Varför är det viktigt att göra en farlighets/riskbedömning?

Answer 17

pat kan vara impulsiva och ha svårt att förstå situationen (ex tolka som hotfull).

Question 18

Vad ingår i en riskbedömning?

Answer 18

• Statusmässiga tecken/ symptom för eskalerande agitation i tal, hållning, rörelsemönster
• Bakgrundsfaktorer: substansbruk, tidigare våldsbenägenhet (kommer lättare ta till våld när de känner sig trängda), manligt kön, ålder mellan 15-40.
• Om patienten behöver bältas: tillräckligt med erfaren personal, säkra omgivningen, tillkalla polis, väktare i tid.

Question 19

Hur kan du etablera kontakt och samtidigt de-eskalera situationen?

Answer 19

håll distans (träng inte patienten),

provocera inte (lågaffektivt bemötande),

verbal kontakt, lyssna, ta reda på vad patient vill och känner, var kortfattad, var överens (eller överens om att vara oense),

var tydlig med reglerna, erbjud val (ex tablett eller spruta?),

debriefa patient och personal.

Question 20

Vad ska man tänka på vid agiterat delirium?

Answer 20

agiterat delirium är ett tillstånd då patienten ter sig mycket aggressiv, okänslig för smärta/onaturligt stark och kan ha takykardi, hyperventilering, svettningar osv (hulken som patient). Ingripande måste göras snabbt och på bra sätt pga risk för acidos, hypoxi, laktatbildning (–> arytmirisk), bradykardi/asystoli).

Question 21

Vad är Excited delirium syndrome (”Bells mani”, letal katatoni)?

Answer 21

blandad etiologi ex substansbruk (ffa stimulantia), serotonergt syndrom, malign neuroleptikasyndrom (MNS), metabola eller endokrina orsaker, akuta psykoser.

Kan leda till plötsligt död (kardiovask. komplik., ökad katekolamin-utsöndring, hypertermi, acidos, elektrolytrubbningar, intorkning).

Behandling är akut då det är ett livshotande tillstånd.

Question 22

Vad är viktigt vid agitation hos äldre med demens?

Answer 22

Undersök och behandla orsak (oftast somatiskt).

Omvårdnad och bemötande viktigast.

Medicinering görs via ”start low, go slow”. Undvik preparat som ökar risk för förvirring (t.ex. antikolinerga preparat).

Exempel på medicinering: låg dos benso (t.ex. Oxascand5-10mg, om man måste), alt Haldol 0,5-1mg.

Question 23

Vad ingår i en strukturerad suicidriskbedömning?

Answer 23

• Psykiatrisk klinisk bedömning
• Aktuell suicidalitet, inklusive aktuell suicidförsök

• Tidigare suicidalitet

• Identifiera Riskfaktorer, risksituationer.
­ Riskfaktorer är ung, ensamstående kvinna, lägre utbildning, och psykisk sjukdom (depression, impulskontrollstörning).
­ Risksituationer kan vara förlust/hot om förlust, psykisk sjukdom med förändring i kliniskt förlopp, hög ångestnivå, svår smärta eller sömnbrist.

• Identifiera Skyddsfaktorer: kan vara känsla av gemenskap, gott socialt stöd, tro till sin egen förmåga, personliga värderingar (motsätter sig suicid), omsorg (för barn, familj, närstående), rädsla för suicid eller fördömande av andra.

• Information från anhöriga
Utifrån ovan kan man bedöma suicidrisken som hög, låg eller svårbedömd.

Question 24

Hur “nås” suicid? “tankesätt”

Answer 24

Död genom suicid är en konsekvens av psykiskt lidande som i stunden är outhärdligt. ”Suicid är en permanent lösning för tillfälliga problem”.

Question 25

Vad är viktigt vid möte med en suicidal patient?

Answer 25

Viktigt med bemötande. Skapa en god relation till patienten och tänk på att patienten är experten utifrån hur den tänkte och metod. Skattningsskalor kan hjälpa i samtal, särskilt CAMS suicide status form.

Question 26

Hur behandlas suicidala patienter med olika grundsjukdom?

Answer 26

• Depression –hopplöshet, negativa känslor
­ antidepressiva, antiepileptika (stämningstabilisering)
­ Litium (bevisad antisuicidal effekt vid bipolär syndrom)
­ ECT, Ketamininfusion (?), dTMS
­ Psykoterapi

• Psykos –läkemedelsbehandling (Clozapin), samverkan
• Substansbrukssyndrom – abstinensbehandling, mediciner, psykosocial beh.
• KBT fungerar måttligt på vuxna och som individuella behandlingar!

Uppföljning via öppenvård inom 7 dagar efter slutenvård.

Question 27

Vilka 3 kriterier finns vid LPT?

Answer 27

• Allvarlig psykisk störning (OBS finns egentligen ingen sjukdom som kallas detta, mer i lagens mening), ex
­ Förvrängd verklighetsuppfattning, typexempel är psykos.
­ Svårartade personlighetssyndrom.
­ Depression med hög självmordsrisk.
­ Krisreaktion med nedsatt funktionsnivå som är så uttalad att den är av psykotisk art.
­ Vid substansbruk tillstånd av bristande verklighetsuppfattning, kraftig nedsatt funktionsnivå (delirium, drogutlöst psykos osv.)

• Oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård.
• Patienten motsätter sig sådan vård, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. Vård är inte hotell – inte en sovplats om man inte vill ta sina mediciner.

Question 28

Vad är LPT?

Answer 28

LPT är en skyddslag och rättighetslag för patienten med syfte att ge nödvändig vård vid psykisk sjukdom. 2§Tvångsvården ska syfta till att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver.

Proportionalitet mellan tvång och åtgärd måste finnas (ska ej vara en ”bestraffning”). Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Det ska endast användas om man trots individuellt anpassad information inte förmår patient att frivilligt medverka till vård.

Endast psykiatrin får hålla kvar en patient.

Question 29

Hur ser processen för LPT ut?

Answer 29

Vårdintyg –> gäller 4 dagar (kan skrivas av legitimerad läkare) –> intagningsbeslut (fattas inom 24h från det att patient kom till psykiatrisk vårdinrättning, ex akuten) vilket tas av överläkare/specialis inom psykiatri!

–> alltså TVÅ olika läkare som är del av beslutet

Question 30

Hur länge gäller intagning?

Answer 30

4 veckor, sedan får man ansöka om förlängning i förvaltningsrätten

Question 31

Var finns det blanketter kring LPT?

Answer 31

Blanketter finns i elektroniska journaler och på socialstyrelsens hemsida. Man måste skriva utförligt, ex beskriva var informationen kommer ifrån, hur gör man bedömning, psykisk störning och vårdbehov.

Question 32

Vad ska man tänka på vid medicinering vid skrivet vårdintyg?

Answer 32

Medicinering med effekt >24h får inte ges innan intagningsbeslut är fattat!

Question 33

Vad gäller angående LRV?

Answer 33

LAGEN OM RÄTTSPSYKIATRISK VÅRD
Kan får det via vårdintyg eller via dom i rätten. Det LRV för slutenvård och öppenvård med eller utan särskild utskrivningsprövning. Alla beslut bestäms av förvaltningsrätten, ex permissioner.

Question 34

Vad gör socialtjänsten?

Answer 34

Förvaltar lagar som LVM (lagen om vård av missbrukare i vissa fall) och LVU (lagen om vård av unga).

Andra viktiga lagar är körkortslagen, vapenlagen och socialtjänstlagen (barn far illa).