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Final- ua5 -IC - cours intro Flashcards

1
Q 
Madame PG se présente à votre pharmacie. Elle est
atteinte d’insuffisance cardiaque.
• Médication actuelle
– Ramipril 2,5 mg po bid
– Furosémide 40 mg po die
– Atorvastatine 10 mg die
– Pantoprazole 40 mg die
– Lévothyroxine 0.125 mg po die

• Que feriez-vous à ce moment?

  1. ↑ la dose du ramipril à 5 mg po bid
  2. Ajout bisoprolol 2,5 mg po die
  3. Ajout spironolactone 12,5 mg po die
  4. J’en sais rien, on traite quoi au juste?
A
  1. J’en sais rien, on traite quoi au juste?

étape #1 : définir l’atteinte et la sévérité.
dans ce cas là tous ce qu’on sait, c’est qu’elle a de l’ic mais on ne sait pas sa fraction d’éjection.
Bref, si on connait pas la sévérité on ne peut rien faire.

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2
Q

a) on se base généralement sur quoi pour classIfier l’IC :

b) nommer les deux types de IC en fonction du paramètre déterminé en a?

A

a) Le FEVG
b) 1. IC avec FEVG réduite/systolique
2. IC avec FEVG préservée/diastolique

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3
Q

associer :

  1. IC avec FEVG réduite/systolique
  2. IC avec FEVG préservée/diastolique

a) Problème de contractilité ventriculaire
b) Hommes > Femmes
c) FEVG Diminuée (< 40%)
d) Femmes > Hommes
e) Trouble de relaxation et/ou compliance ventriculaire.
f) De tous les âges
g) Patients âgés
h) FEVG Normale ou augmenté (>40-50%)
i) maladie associée : surtout maladie coronarienne
j) maladie associée : hypertension
k) volume VG normal ou diminué
l) volume VG augmenté

A
  1. IC avec FEVG réduite/systolique:
    a) Problème de contractilité ventriculaire
    f) De tous les âges
    i) maladie associée : surtout maladie coronarienne
    c) FEVG Diminuée (< 40%)
    b) Hommes > Femmes
    l) volume VG augmenté
  2. IC avec FEVG préservée/diastolique:
    e) Trouble de relaxation et/ou compliance ventriculaire.
    g) Patients âgés
    j) maladie associée : hypertension
    h) FEVG Normale ou augmenté (>40-50%)
    d) Femmes > Hommes
    k) volume VG normal ou diminué
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4
Q

on va classifier le stade de l’IC à l’aide de la NYHA
et c’est d’ailleurs sur ça que se base les guidelines pour définir le tx de l’IC.

associer:
1. Stade I
2. stade II
3. stade III
4. stade IV

a) Légère restriction de l’activité physique. Confortable au repos, mais l’activité ordinaire entraîne de la fatigue, des palpitations ou une dyspnée.
b) Restriction marquée de l’activité physique. Confortable au repos, mais une activité physique légère entraîne des symptômes.
c) Aucune restriction. L’exercice physique ordinaire ne cause pas de fatigue indue, de dyspnée, ni de palpitation.
d) Incapable d’effectuer une activité physique sans éprouver de sensation d’inconfort. Les symptômes d’IC sont présents même au repos.

A
  1. Stade I : Aucune restriction. L’exercice physique ordinaire ne cause pas de fatigue indue, de dyspnée, ni de palpitation.
  2. stade II : Légère restriction de l’activité physique. Confortable au repos, mais l’activité ordinaire entraîne de la fatigue, des palpitations ou une dyspnée.
  3. stade III : Restriction marquée de l’activité physique. Confortable au repos, mais une activité physique légère entraîne des symptômes.
  4. stade IV : Incapable d’effectuer une activité physique sans éprouver de sensation d’inconfort. Les symptômes d’IC sont présents même au repos.
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5
Q

Quels sont les objectifs de traitement de l’insuffisance cardiaque?

  1. Améliorer la qualité de vie des patients
  2. Améliorer la durée de vie des patients
  3. Réduire leur risque d’être hospitalisé
  4. Toutes ces réponses
A

4.Toutes ces réponses

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6
Q

Quels sont les objectifs de traitement de l’insuffisance cardiaque?

A
  • Minimiser les symptômes d’IC
  • Amélioration de la qualité de vie
  • Prévenir les hospitalisations
  • Prolonger la survie
  • Traiter les facteurs de risque modifiables
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7
Q

Nommer quelques MNP efficace contre l’IC :

A
  1. Contrôle des facteurs de risques
  2. Consommation d’alcool avec modération (éviter complètement si cardiomyopathie alcoolique)
  3. Exercice/programme d’entrainement
  4. Restriction sodée
  5. Restriction liquidienne
  6. Pesée corporelle quotidienne
  7. Vaccination influenza et pneumocoque
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8
Q

Quel est l’impact de l’exercice sur la santé des IC :

A
  1. augmente la capacité à l’exercice
  2. améliore les sx
  3. améliore la qualité de vie
  4. diminue les hospitalisations
  5. réduit la mortalité
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9
Q

V ou F
recommandation selon les guidelignes canadienne:
ils recommandent un apport limiter en sel <1g/jour chez les IC

A

F
La quantité optimale de sel dans l’alimentation fait encore l’objet de débats. La quantité doit être adaptée à la situation clinique, à la gravité des symptômes et à la consommation de base, sans interférer avec d’autres éléments nutritifs.

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10
Q

Qu’est ce que les guidelines canadiennes recommandent en matière de restriction liquidienne ?

A

Nous suggérons que la restriction de l’apport liquidien quotidien à environ 2 L / j soit envisagée chez les patients présentant une rétention hydrique ou une congestion difficile à contrôler par les diurétiques (Recommandation faible; preuves de faible qualité).

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11
Q

Vrai ou faux

Toute prise de poids rapide (> 1,5 ou 2 kg) devrait inciter à une visite médicale rapide chez les IC

A

VRAI :
Nous suggérons de surveiller le poids quotidien du matin chez les patients atteints d’IC ​​avec une rétention hydrique ou une congestion difficile à contrôler avec des diurétiques, ou chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal important (Recommandation faible; données probantes de qualité médiocre).

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12
Q 
Madame PG se présente à votre pharmacie. Elle est atteinte d’insuffisance cardiaque d’origine hypertensive. Sa fraction d’éjection ventriculaire gauche est de 25% et elle présente une classe fonctionnelle NYHA II. TA: 115/60 mmHg; FC: 76 bpm.
Médication actuelle
-Ramipril 2,5 mg po bid
-Furosémide 40 mg po die
-Atorvastatine 10 mg die
-Pantoprazole 40 mg die
-Lévothyroxine 0.125 mg po die

Lequel des agents suivants serait le plus approprié à ajouter chez ce patient?

  1. Bisoprolol 1.25 mg po die
  2. Aspirine 81 mg po die
  3. Digoxine 0.125 mg po die
  4. Aliskiren 150 mg po die
A

1.Bisoprolol 1.25 mg po die

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13
Q

qu’est ce que l’inhibiteur de la néprilysine:

A

sacubitril

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14
Q

quelles sont les classes de mx utilisées pour traiter l’IC ?

A
  1. diurétique de l’anse
  2. IECA
  3. BB
  4. antagoniste de l’aldostérone
  5. ARA
  6. ara +inhibiteur de la néprilysine: (valsartan/sacubitril)
  7. digoxine
  8. Combinaison hydralazine-dinitrate d’isosorbide
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15
Q

Parmi les classes de mx suivants lesquels réduisent la mortalité :

  1. diurétique de l’anse
  2. IECA
  3. BB
  4. antagoniste de l’aldostérone
  5. ARA
  6. ara +inhibiteur de la néprilysine: (valsartan/sacubitril)
  7. digoxine
  8. Combinaison hydralazine-dinitrate d’isosorbide
A
  1. IECA
  2. BB
  3. antagoniste de l’aldostérone
  4. ARA : Réduction de la mortalité CV
  5. ara +inhibiteur de la néprilysine: (valsartan/sacubitril) oui VS énalapril
  6. Combinaison hydralazine-dinitrate d’isosorbide : Oui, chez patients ne prenant ni bêta-bloqueur ou IECA. Oui chez les patients Afro-américains, en plus d’une thérapie optimale.

diurétique ?

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16
Q

Parmi les classes de mx suivants lesquels réduisent les hospitalisations pour IC?

  1. diurétique de l’anse
  2. IECA
  3. BB
  4. antagoniste de l’aldostérone
  5. ARA
  6. ara +inhibiteur de la néprilysine: (valsartan/sacubitril)
  7. digoxine
  8. Combinaison hydralazine-dinitrate d’isosorbide
A
  1. IECA
  2. BB
  3. antagoniste de l’aldostérone
  4. ARA
  5. ara +inhibiteur de la néprilysine: (valsartan/sacubitril) oui VS énalapril
  6. digoxine
  7. Combinaison hydralazine-dinitrate d’isosorbide

diurétique ? en pratique pas d’étude faites mais c’est sur que si le patient décompense à cause que tu enlève son diurétique on comprend que les hospitalisation sont réduites.

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17
Q

Parmi les classes de mx suivants lesquels améliorent la classe NYHA ?

  1. diurétique de l’anse
  2. IECA
  3. BB
  4. antagoniste de l’aldostérone
  5. ARA
  6. ara +inhibiteur de la néprilysine: (valsartan/sacubitril)
  7. digoxine
  8. Combinaison hydralazine-dinitrate d’isosorbide
A
  1. diurétique de l’anse
  2. IECA
  3. BB ( oui à moyen long terme)
  4. antagoniste de l’aldostérone
  5. ARA
  6. ara +inhibiteur de la néprilysine: (valsartan/sacubitril)
  7. digoxine
  8. Combinaison hydralazine-dinitrate d’isosorbide
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18
Q

Parmi les classes de mx suivants lesquels améliorent la qualité de vie ?

  1. diurétique de l’anse
  2. IECA
  3. BB
  4. antagoniste de l’aldostérone
  5. ARA
  6. ara +inhibiteur de la néprilysine: (valsartan/sacubitril)
  7. digoxine
  8. Combinaison hydralazine-dinitrate d’isosorbide
A
  1. IECA
  2. BB
  3. antagoniste de l’aldostérone
  4. ARA
  5. ara +inhibiteur de la néprilysine: (valsartan/sacubitril)
  6. digoxine
  7. Combinaison hydralazine-dinitrate d’isosorbide

diurétique ?

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19
Q

au canada on va privilégier une triple thérapie pour le tx de l’IC avec FEVG <40% et symptomatique.
quelles cette triple thérapie ?

A

IECA, BB, antagoniste de l’aldostérone

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20
Q

Quand doit-on débuter les IECA chez un patient en IC ?

A

Tous les patients souffrant d’IC avec une FEVG ≤40 % doivent être traités avec un IECA et un bêta-bloqueur, sauf dans le cas d’une contre-indication particulière.

IECA réduisent la mortalité totale ( toute cause pas juste cardio) et les hospitalisation IC.

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21
Q

V ou F

si pt n’a pas de sx en IC on ne donne pas des minéralocortico (spironolactone/eplerenone)

A

faux

on peut mais le patient doit avoir eu un iM (post iM)

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22
Q

association médicamenteuse avantageuse ou désavantageuse ?

IECA-ARA-antagoniste de l’aldostérone

A

désavantageuse

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23
Q

Vrai ou Faux
Chez les pt avec IC et FEVG <40% on recommande de commencer à la plus haute dose dès le départ pour augmenter la survie et la qualité de vie

A

Faux
on recommande de commencer à la plus faible dose et de titrer ad dose cible ou dose maximale tolérée si dose cible ne peut pas être atteinte.

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24
Q

Lorsqu’on débute un IECA Chez les pt avec IC et FEVG <40%, quelle suivie il est important de faire ?

A

Le suivi de la TA, fonction rénale et du K+ est très important.

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25
Q

on tolère une augmentation de la créatine de ____% à la suite de l’introduction de l’IECA chez les pt avec IC et FEVG <40%

A

on tolère une augmentation de la créatine de 30 c% à la suite de l’introduction de l’IECA chez les pt avec IC et FEVG <40%

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26
Q

Vrai ou faux
suite à l’introduction de l’IECA chez les pt avec IC et FEVG <40%
on va surveiller l’hypotension et pour ce faire on va voir si PAS < 90 et PAD <70 en plus des sx du patient

A

faux
Pas de valeur absolue définissant l’hypotension
c’est les sx du patients qui vont nous orienter

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27
Q

qu’est ce qu’on fait si un patient est sx de son hypotension avec la prise d’un IECA et d’un diurétique dans le cas de pt avec IC et FEVG <40%?

A

on va :

  • Parfois un signe de dose excessive des diurétiques –> par contre si le patient est en surcharge liquidienne on va diminuer la dose de l’IECA
  • Sinon, modifier le moment de la prise de l’IECA par rapport aux autres hypotenseurs.
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28
Q

Dans le cadre de l’introduction de l’IECA chez un patient IC et FEVG <40% il faut surveiller le potassium…
qd quelle valeur de potassium peut-on aller ?

A

5,5 mmol/L

Cible entre 4 et 5

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29
Q

Vrai ou faux

si un patient défaillant cardiaque ( IC et FEVG <40%) on peut aussitôt associer sa toux avec son IECA (ES)

A

faux –>

PAS TJRS UN SIGNE D’ES DE L’IECA PEUT ETRE UN SIGNE DE DECOMPENSATION DE LA MALADIE

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30
Q 
faites un conseil complet sur la remise d'un nouveau médicament soit le captopril pour patient avec IC et FEVG <40%: 
Bénéfice :
Amélioration des sx (délai)  : 
ES : 
administration :
A

Bénéfice : réduit mortalité toute cause, réduit les sx de la maladie, réduit chances d’être hospitalisé et a un impact positif sur son risque de dev maladie cardio.
Amélioration des sx : On peut s’attendre à une amélioration des sx d’ici des semaines/mois
ES : (angioedème), attention à l’hypotension orthostatique, toujours se lever tranquillement
administration : captopril doit être pris à jeun

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31
Q

Nommer les ARA utilisés dans le tx de IC et FEVG <40%:

A
  1. valsartan
  2. candesatan
  3. losartan
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32
Q

dans quel cas allons nous considérés le tx avec les ARA au lieux des IECA ( IC et FEVG <40%: ) ?

A
  1. Les ARAs sont des alternatives aux IECA si IECA non-tolérés à cause d’une toux intolérable.
  2. Si angioedème aux IECA
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33
Q

Vrai ou faux

si un patient développe de l’angiodème avec un IECA il n’y a aucun risque d’en développe avec un ARA

A

FAUX

RISQUE DE RECATION CROISE DE 10 A 30 %

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34
Q

Est-ce une alternative de donner un ARA a un patient qui développe de l’hypotension, hyperkaliémie ou de l’IR avec un ICEA

A

non

car les IECA et les ARA on le même mécanisme d’action

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35
Q

Quel bêta-bloqueur et à quelle dose débuteriez-vous?

  1. Atenolol 25 mg po die
  2. Carvédilol 3,125 mg po bid
  3. Métoprolol 12,5 mg po bid
  4. Métoprolol 50 mg po bid
A
  1. Atenolol 25 mg po die : pas un bon choix car c’est un ASI
  2. Carvédilol 3,125 mg po bid : bon choix et BONNE DOSE REDUIT VRM LA mortalité.
  3. Métoprolol 12,5 mg po bid : pas bonne dose et pas bon sel de métoprolol
  4. Métoprolol 50 mg po bid: pas bon sel de métoprolol dispo au canada ( besoin de metoprolol succinate)

donc choix efficace parmi les options 2.Carvédilol 3,125 mg po bid !!

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36
Q

quels sont les BB efficaces pour le tx de l’ic?

A

bisoprolol, carvédiol et métoprolol sustained-release succinate (pas dispo au canada)

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37
Q

Quand utiliser les bêta-bloqueurs chez les IC ?

A

Chez tous les patients souffrant d’IC avec une FEVG ≤40%

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38
Q

il y a un proverbe qui dit qu’il faut start …… go….. avec les BB chez les pt IC

A

START SLOW GO SLOW

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39
Q

On va augmenter les doses de BB à chaque ______

A

2 à 4 semaines

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40
Q

on doit faire le suivit de quoi pour les BB chez les pt IC ?

A

TA, fréquence cardiaque, poids, S/S de décompensation

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41
Q

vrai ou faux

Les patients présentant un classe NYHA III ou IV devraient être référés à une clinique spécialisée en IC.

A

vrai

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42
Q

qu’est ce qu’on ne doit pas faire si on veux cesser le tx d’un BB ?

A

Éviter d’interrompre brusquement on doit sevrer graduellement

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43
Q

Quels conseils on doit donner à un patient qui commence un tx avec un BB ?

A
  • Éducation sur S/S
  • Bénéfices ; La survie peut être améliorée, même en absence d’une amélioration des symptômes.
  • Effets indésirables, prise de poids die, risque d’hypotension orthostatique
44
Q

vrai ou faux

Si le pt ne tolère pas le carvediol ou le bisoprolol, il est possible de donner le Nébivolol pour soulager son IC,

A

faux

le Nébivolol n’est pas recommandé

45
Q

quelle est l’indication des MRA(antagoniste des minéralocorticoïdes) en IC ?

A

possible de le donner chez pt avec Classe II (certaines conditions) à IV avec FEVG ≤ 35%

46
Q

chez un patient de classe II IC FEVG < 35%, dans quel cas il est indiqué de lui donner un MRA ?

A

Chez classe II:

  • -> Selon AHA/ACC, le patient doit présenter un antécédent d’hospitalisation CV ou des peptides natriurétiques élevés.
  • –> Dans EMPHASIS, on demandait:
  • FEVG ≤ 30% (ou >30 à 35%, et QRS >130 msec)
  • NYHA II
  • Age > 55 ans
  • Hospit alisation CV dans les 6 mois ou BNP ≥250 pg/ml ou NT-proBNP ≥500 pg chez les hommes ou 750 pg/ml.
47
Q

Nommer les MRA urtilsés dans le tx de l’IC :

A
  1. SPIRONOLACTONE

2. EPLÉRÉNONE

48
Q

compléter :
spironolactone dose et délai :

Débuter à _____ mg po die (ou même q __ jours si Clcr 30 à 49 ml/min). Suivi initial __ à __ jours post initiation, puis augmenter la dose à ___ mg po die après 4 semaines si potassium ≤ ____ mmol/L et fonction rénale stable. Dose cible: ___ à ____ mg die.

A

Débuter à 12,5 mg po die (ou même q2 jours si Clcr 30 à 49 ml/min). Suivi initial 7 à 10 jours post initiation, puis augmenter la dose à 25 mg po die après 4 semaines si potassium ≤5.0 mmol/L et fonction rénale stable. Dose cible:25 à 50 mg die.

49
Q

éplérénone dose et délai :

débuter à___ mg die (Si Clcr 30 à 49 ml/min, débuter à ____mg po q2j). Suivi initial __ à __ jour post initiation.
puis augmenter la dose à ____ mg po die après 4 semaines si potassium ≤5.0 mmol/L. Dose cible: ____mg die.

A

débuter à 25 mg die (Si Clcr 30 à 49 ml/min, débuter à 25 mg po q2j). Suivi initial 7 à 10 jours post initiation.
puis augmenter la dose à 50 mg po die après 4 semaines si potassium ≤5.0 mmol/L. Dose cible: 50 mg die.

50
Q

Madame PG revient à votre pharmacie. A ce moment sa TA: 110/55 mmHg; FC: 70 bpm. La patiente présente toujours une classe NYHA II.

Médication actuelle

  • Ramipril 2,5 mg po bid
  • Bisoprolol 2,5 mg po die
  • Furosémide 40 mg po die
  • Atorvastatine 10 mg die
  • Pantoprazole 40 mg die
  • Lévothyroxine 0.125 mg po die

Que feriez-vous à ce moment avec le ramipril?

  1. Je ne changerais rien, la patient est stable
  2. Je ne changerais rien, sa TA est trop basse
  3. Changer à 5 mg die
  4. Augmenter à 5 mg po bid
A

4.Augmenter à 5 mg po bid

51
Q

avec quel antibiotique on doit faire attention si le patient est IC et prend MRA / IECA/BB ?

A

TMP = AUG LE RISQUE DE 10 X DE FAIRE HYPER K
ATTENTION AU SEPTRA POUR INFECTION URINAIRE
LE PLUS SIMPLE = DONNER UN AUTRE AB (NITRO)

52
Q

TX en IC
Nous recommandons d’utiliser préférentiellement les médicaments spécifiques aux doses _______, qui se sont révélés bénéfiques lors des essais cliniques, en tant que traitement médical optimal. Si ces doses ne peuvent pas être atteintes, la dose___________ est acceptable

A

Nous recommandons d’utiliser préférentiellement les médicaments spécifiques aux doses cibles, qui se sont révélés bénéfiques lors des essais cliniques, en tant que traitement médical optimal. Si ces doses ne peuvent pas être atteintes, la dose maximale tolérée est acceptable (Recommandation forte; preuves de qualité élevée).

BREF : IL FAUT UTILISER LES MX AUX DOSES CIBLES ETUDIES SI LE PT NE LE TOLERE PAS ON VA PRENDRE LA DOSE MAX TOLERE

53
Q

Est-il mieux pour un patient classifié de fragile de recevoir des doses plus faible d’un IECA donné par exemple Losartan 50 mg vs 150 mg ?

A

non il n’est pas mieux de donner une doses plus faible.
En effet, il a été montré dans les études que des doses plus élevées avaient une réduction de la mortalité et des hospitalisations significativement plus élevés que une doses plus faible.

Bref, le principe est de commencer a une dose plus faible (pour un patient fragile, ce qui est souvent le cas en IC), mais de titrer rapidement à la doses maximal toléré ou aux doses cibles.

54
Q

Dites la dose initial et la dose cible visé en IC pour les mx suivants ( à savoir pour examen)

IECA:

  1. Enalapril : départ : cible :
  2. ramipril: départ : cible :
A
  1. Enalapril départ : 1,25-2,5 mg BID cible : 10-20 mg BID

2. ramipril départ : 1,25-2,5 mg BID cible : 5 mg BID

55
Q

Dites la dose initial et la dose cible visé en IC pour les mx suivants ( à savoir pour examen)
ARA :
1.Candesartan départ : cible :
2.Valsartan départ : cible :

A
  1. Candesartan départ : 4-8 mg DIE cible : 32 mg DIE

2. Valsartan départ : 40 mg BID cible : 160 mg BID

56
Q

Dites la dose initial et la dose cible visé en IC pour les mx suivants ( à savoir pour examen)

BB:

  1. carvédiol départ : cible :
  2. bisoprolol départ : cible :
A
  1. carvédiol départ :3,125 mg BID cible: 25 mg BID (50mg BID si poids > 85 kg)
  2. bisoprolol départ : 1,25 mg DIE cible : 10 mg DIE
57
Q

Dites la dose initial et la dose cible visé en IC pour les mx suivants ( à savoir pour examen)
antagoniste de l’aldostérone ( MRA) :
Spironolactone départ : cible :

A

Spironolactone départ : 12,5 mg DIE cible : 25 à 50 mg DIE

58
Q

En ce qui concerne la combinaison ara +inhibiteur de la néprilysine: (valsartan/sacubitril).
Est ce qu’il s’agit de la même dose cible de valsartan dans la combinaison que si le pt prenait le valsartan seul ?

A

non c’est pas la même dose; dose plus faible de valsartan dans la combinaison

59
Q 
mise en pratique 
un patient de 90 kg prend les mx suivants : 
1..ramipril 2,5 mg BID 
2..carvédiol 25 mg BID 
3.. spironolactone 50 mg DIE

parmi ses mx lequel vous devez augmenter à la dose cible ?

A
  1. .ramipril 2,5 mg BID : dose cible de 5 mg BID
  2. .carvédiol 25 mg BID ; il s’agit de la dise cible pour un patient < 85 kg, mais dans son cas la dose cible est de 50 mg BID

à noter que en pratique on va titrer les doses lorsque le patient va bien afin d’assurer une meilleure tolérabilité

60
Q

choisir la bonne réponse :
En ce qui concerne les doses de diurétiques de l’anse
1.On doit utiliser la dose la plus élevée tolérée
2.On doit utiliser la dose minimale pour maintenir l’euvolémie

A

2.On doit utiliser la dose minimale pour maintenir l’euvolémie ; pour éviter la déshydratation et aussi si on utilise une dose trop élevé de diurétique il y a un mécanisme compensatoire qui va s’activer et qui implique l’ADH qui fait en sorte que le pt va ++++boire.

61
Q

quel est la place des diurétiques dans la thérapie (indication) ?

A

Anse/thiazide : Soulagement des symptômes reliés à la rétention liquidienne / oedème

bref :on ne va pas les utiliser si le patient ne ressent pas de sx.

62
Q

quel diurétique et celui de choix dans le tx de l’IC avec rétention liquidienne ?

A
  1. Diurétiques de l’anse: diurétiques de choix ( il élimine plus de sodium d’ailleurs comparativement aux thiazidiques)
  2. Les thiazidiques sont peu puissants, rarement en monothérapie –> Peu/pas efficicae en monothérapie si ClCr < 50 ml/min
63
Q

Diurétique et IC en BREF :

Nous recommandons un diurétique_______, tel que le __________, pour la plupart des patients présentant une IC et des symptômes congestifs. Lorsque la congestion aiguë est résolue, il convient d’utiliser la dose (faible/cible/forte) compatible avec des signes et symptômes (aiguës/stables/décompensées)

(recommandation forte, preuves de faible qualité).

A

Nous recommandons un diurétique de l’anse, tel que le furosémide, pour la plupart des patients présentant une IC et des symptômes congestifs. Lorsque la congestion aiguë est résolue, il convient d’utiliser la dose la plus faible compatible avec des signes et symptômes stables
(recommandation forte, preuves de faible qualité).

64
Q

vrai ou faux

Les diurétiques doivent être envisagés pour réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients présentant des signes et / ou des symptômes de congestion.

A

Vrai

65
Q

Dans quel contexte on peut donner le combo anse-thiazide en IC avec sx ?

A

ATTENTION, seulement si vous avez de l’expérience et dans un contexte ou un suivi extrêmement étroit des électrolytes, fonction rénale et poids peuvent être faits.

** Nous recommandons que, chez les patients présentant une surcharge volumique persistante malgré un traitement médical optimal et une augmentation de la dose du diurétique de l’anse, il convient d’envisager l’ajout prudent d’un deuxième diurétique (un thiazidique), dans la mesure du suivi du poids matin, de la fonction rénale et du potassium (Recommandation faible, données probantes de qualité moyenne *** selon ligne directrice canadienne.

66
Q

L’optimisation de la dose des diurétiques en IC avec sx est capitale,
expliquer ce qui arrive dans les situations suivantes :
Dose trop faible :
Dose trop forte :

A

Dose trop faible : rétention liquidienne –> augmente le risque d’utilisation des bêta-bloqueurs.
Dose trop forte : déplétion volémique, activation du RAAS –> augmente le risque d’IR et d’hypotension avec IECA.

67
Q

Dans quel contexte on va donner l’Acide éthacrynique ?

A

Unique alternative si hypersensibilité au furosémide (ou utiliser protocole de désensibilisation).

** si le patient a une allergie aux sulfas il y a une réaction croisée avec le furosémide et dans ce cas on peut donner l’acide étacrynique, mais comme il est souvent en rupture de stock on préfère dans certain cas faire la désensibilisation des patients avec le furosémide. **

68
Q

Quelle est le suivi que l’on doit faire chez un patient qui prend un diurétique tel que le furosémide ?

A
  1. TA, S/S de congestion
  2. Ingesta/excreta
  3. Poids. Peser die le matin. Utiliser toujours la même balance.
  4. Effets indésirables
  5. Électrolytes, urée, créatinine: 3 à 7 jours après initiation ou lors d’un changement de dose puis périodiquement selon stabilité du patient.
69
Q

Faite un conseil pour la remise d’un nouveau diurétique : le furosémide pour un pt ICC :

A
  1. Prise de poids die avec la même balance (noter le poids). Contacter équipe traitante si prise de poids soutenue ou développement d’oedème ( 0.5 kg/jour pour quelques jours consécutifs ou 2kg en 3 jours)
  2. Prendre le matin si prise die
  3. Si prise bid, prendre la seconde dose en après-midi (< 16h00) afin d’éviter diurèse durant la nuit
  4. Protection solaire
  5. Restriction sodique
  6. Effets secondaires
  7. Importance de l’observance
70
Q 
Madame PG revient à votre pharmacie (visite 6 mois plus tard). A ce moment sa TA: 105/50 mmHg; FC: 62 bpm.
Médication actuelle
-Ramipril 5 mg po bid
-Bisoprolol 10 mg po die
-Spironolactone 25 mg die
-Furosémide 40 mg po die
-Atorvastatine 10 mg die
-Pantoprazole 40 mg die
-Lévothyroxine 0.125 mg po die

Que considériez-vous modifier à la thérapie de la patiente à ce moment?

  1. Rien
  2. Ajouter Digoxine
  3. Remplacer ramipril par sacubitril/valsartan
  4. Ajouter Métolazone
  5. Ajouter un nitrate
A

On ne sait pas si patient est symptomatique ?
on ne sais pas quelle classe NYHA le pt est ?

donc on peut en questionnant le pt

  • si pt n’a pas de sx ne RIEN faire ou
  • considérer Remplacer ramipril par sacubitril/valsartan si le pt est symptomatique ou qu’il est en classe II ou III NYHA.
71
Q

quoi faire quand la triple thérapie IECA/BB/MRA ne fonctionne pas pour un pt qui est décomprensé (sx de son IC) ou qu’il augmente de classe NYHA ? (EN GROS SI LE PT N’EST PAS STABILISÉ AVEC LA TRIPLE THÉRAPIE)

A

Quand la « triple thérapie » ne suffit pas: Les inhibiteur de la néprilysine et l’ivabradine sont a envisager !

72
Q

qu’est ce que le LCZ696?

A

LCZ696 est un complexe cristallin qui inclut du valsartan et du sacubritil

73
Q

La biodispo du valsartan dans la combinaison valsartan + sacubritil est (plus grande/plus faible) que celle du valsatan seul?

A

La biodispo du valsartan dans la combinaison valsartan + sacubritil est (plus grande) que celle du valsatan seul?

Biod supérieure de 40 à 60% que valsartan régulier (en grande partie à cause de la forme anionique de valsartan disponible dans le LCZ696)

74
Q

pour les patients qui remplissent les critères suivants ( pas apprendre les critères , juste pour aider à comprendre la logique)

  • Insuffisance cardiaque de classe II-IV NYHA
  • fraction d’éjection LV ≤ 40% –> 35%
  • BNP ≥ 150 (ou NT-proBNP ≥ 600), mais en cas d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans les 12 mois : BNP ≥100(ou NT-proBNP ≥ 400)
  • Toute utilisation d’inhibiteur de l’ECA ou d’ARA, mais capable de tolérer une dose stable équivalente à au moins 10 mg d’énalapril BID par jour pendant au moins 4 semaines.
  • Utilisation recommandée de bêta-bloquants et d’antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes, conformément aux lignes directrices.
  • TA systolique ≥ 95 mm Hg, DFGe ≥ 30 ml / min / 1,73 m2 et K sérique ≤ 5,4 mEq / L à la randomisation

comparer les avantages de l’énalapril VS la combinaison valsartan + sacubritil en terme de :

  1. mortalité cardiovasculaire:
  2. mortalité toute cause:
  3. hospitalisation IC :
A

comparer les avantages de l’énalapril VS la combinaison valsartan + sacubritil en terme de :

  1. mortalité cardiovasculaire: combinaison réduit cela significativement
  2. mortalité toute cause: combinaison réduit cela significativement
  3. hospitalisation IC: combinaison réduit cela significativement

** la combinaison est une thérapie importante **

75
Q

COMPARER la combinaison valsartan + sacubritil VS énalapril ( IECA) pour les paramètres suivants;
vous devez dire si augmente ou diminue :

  1. toux
  2. hypotension
  3. risque angioedeme :
  4. hypokaliémie:
  5. cratinine ( dysfonction rénale) :

note ; Par exemple si écrit douleur : augmente cela veux dire que la douleur est + importante pour la combinaison que pour l’énalapril.

A
  1. toux : diminue
  2. hypotension : augmente
  3. risque angioedeme : au moins aussi élevé (si pas supérieur)
  4. hyperkaliémie: diminue
  5. cratinine sérique ( dysfonction rénale) : diminue

note ; Par exemple si écrit
douleur : augmente
cela veux dire que la douleur est + importante pour la combinaison que pour l’énalapril.

76
Q

Est ce qu’il est possible d’utiliser la combinaison valsartan + sacubriti si un patient a fait un angiooedème avec le ramipril à la dose cible ( 5 mg BID) ?

A

non !!!
car le risque de développer un angioedème est au moins aussi élevé (équivalent, si pas supérieur) avec la combinaison VS le ramipril seul.

77
Q

Résumé sur les guidelines canadiennes pour l’utilisation de la combinaison de valsartan + sacubritil :

Nous recommandons l’utilisation de _________ à la place d’un IECA ou d’un ARA chez les patients atteints de IC avec FEVG réduit , qui restent symptomatiques malgré le traitement par les doses appropriées de la ______ thérapie afin de réduire les décès _____, les ________ pour IC et les symptômes

(recommandation forte; preuves de haute qualité).

A

Nous recommandons l’utilisation de la combinaison ( valsartan + sacubritil) à la place d’un IECA ou d’un ARA chez les patients atteints de IC avec FEVG réduit , qui restent symptomatiques malgré le traitement par les doses appropriées de la tri (BB+ IECA/ARA + MRA) thérapie afin de réduire les décès cardiovasculaires, les hospitalisations pour IC et les symptômes

78
Q

il faut attendre combien de temps après l’arrêt l’IECA avant de commencer la combinaison valsartan + sacubritil ?

A

36 heures

WASHOUT nécessaire

79
Q

dites si un WASHOUT est nécessaire dans les cas suivants :

valsartan + sacubritil vers un IECA :
valsartan + sacubritil vers un ARA :
ARA vers valsartan + sacubritil :
IECA vers valsartan + sacubritil :

A

valsartan + sacubritil vers un IECA : oui
valsartan + sacubritil vers un ARA : non
ARA vers valsartan + sacubritil : non
IECA vers valsartan + sacubritil : oui ( 36 heures)

80
Q

en ce qui concerne l’hypotension plus marquée avec la combinaison valsartan + sacubritil VS un ARA/IECA, qu’est ce que l’on doit dire à nos patients pour les rassurer?

A

Hypotension plus marqué pour les premiers 72 hrs (encourager le patient à poursuivre son traitement si symptômes tolérable)

81
Q

indiquer pour la combinaison valsartan + sacubritil

  1. la dose de départ (généralement): _________ –> et si patient n’était pas à la dose cible de l’IECA c’est ________.
  2. PUIS AU BOUT DE ____SEMAINES on doit atteindre la dose cible …
  3. on va augmenter la dose du (matin/coucher) en premier de la combinaison valsartan + sacubritil
  4. la dose cible:___________.
A
  1. la dose de départ (généralement): 51,4 mg de valsartan + 48,6 mg sacubritil BID ( donc 100 mg BID) et si patient n’était pas à la dose cible de l’IECA c’est: 25,7 mg de valsartan + 24,3 mg sacubritil BID ou 50 mg BID
  2. PUIS AU BOUT DE 3-6 SEMAINES on doit atteindre la dose cible …
  3. on va augmenter la dose du (coucher) en premier de la combinaison valsartan + sacubritil
  4. la dose cible: 102,8 mg de valsartan + 97,2 mg sacubritil BID ( donc 200 mg BID)
82
Q

vrai ou faux

après l’introduction de la combinaison valsartan + sacubritil on doit souvent diminuer la dose du diurétique

A

vrai

83
Q

Quel est le mécanisme d’action de l’ivabradine ?

A

c’est un inhibiteur sélectrif du courant If ( funny courant)

Courant pacemaker If:
c’est un courant Na+ et K+ entrant déclenché par une hyperpolarisation.
Il intervient dans la dépolarisation diastolique lente au niveau du noeud sinusal et régule la fréquence cardiaque.

BREF : ivabradine diminue la pente de phase 4 des cellules automatiques du noeud sinusal et donc diminue la FC!!!

84
Q

a) Le courant IF est médié par quel type de canal ?

b) dites l’ivabradine a une action lorsque le canal est ouvert/fermé/inactivé ?

A

a) Le courant IF est médié par quel type de canal ? HCN4

b) L’ivabradine a une action seulement lorsque le canal est ouvert.

85
Q

Vrai ou faux

l’ivabradine affecte la FC (chronotrope négatif) et la force de contraction ( ionotrope-)

A

faux
l’ivabradine en agissant seulement sur le canal IF (présent dans les cellules du noeud sinusal) va diminuer laFC mais il n’a pas d’effet sur la force de contraction.

BREF ; ivabradine est chronotrope négatif seulement
et donc ivabradine n’est pas efficace si le patient a une FA.

86
Q

compléter :

(Diminution/augmentation) de la mortalité cardiovasculaire et (Diminution/augmentation) l’hospitalisation pour une IC décompensée avec l’ivabradine de 18% par rapport au placebo

santé canada recommande l’utilisation de l’ivabradine seulement si la FC est ≥ ___ bpm
en pratique les lignes directrices canadiennes recommandent l’ivabradine slm si la FC est ≥ ___ bpm

A

(Diminution) de la mortalité cardiovasculaire et (Diminution) l’hospitalisation pour une IC décompensée avec l’ivabradine de 18% par rapport au placebo

santé canada recommande l’utilisation de l’ivabradine seulement si la FC est ≥ 77 bpm
en pratique les lignes directrices canadiennes recommandent l’ivabradine slm si la FC est ≥ 70 bpm

87
Q

Dites dans quel cas on considère le tx avec l’ivabradine en IC , selon les lignes directrices canadiennes ?

A

Nous recommandons de prendre l’ivabradine chez les patients atteints d’IC avec FEVD réduit <35% qui restent symptomatiques malgré le traitement par les doses appropriées de la tri thérapie (BB/IECA/MRA) avec une fréquence cardiaque au repos> 70 battements par minute (bpm), au rythme sinusal ET après une hospitalisation antérieure causé par son IC dans les 12 derniers mois.

recommandation forte *

88
Q

Lorsque l’ivabradine est indiqué, il réduit la mort ________ et _______ pour IC

A

Lorsque l’ivabradine est indiqué, il réduit la mort cardiovasculaire ( pas toute cause) et l’hospitalisation pour IC

89
Q

vrai ou faux

On doit débuter à dose plus faible l’ivabradine si les patients ont > __ ans

A

On doit débuter à dose plus faible l’ivabradine si les patients ont > 75 ans

90
Q

l’ivabradine est un mx d’exception au CANADA indiquer les critères nécessaires que le patient doit remplir pour pouvoir lui fournir le mx :

A
  1. pour le traitement des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque de classe II ou III de la New York Heart Association (NYHA), présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche (avec une fraction d’éjection ≤ 35 %), qui sont en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque au repos est de 77 battements par minute ou plus
  2. qui ont été hospitalisées en raison d’une aggravation de leur insuffisance cardiaque dans les 12 derniers mois
  3. qui reçoivent depuis au moins 4 semaines un IECA ou un ARA, en combinaison avec un bêta-bloquant et un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes, à moins de contre-indication ou d’intolérance.
91
Q

indiquer le suivi requis pour les patients qui prennent l’ivabradine :

A
  1. Suivi de la FC après 2 semaines de traitement
    2.S/Sx visuels pour : Phosphènes 2,8% sous Ivabradine vs 0,5% placebo
    c’est quoi les phosphènes : phénomènes lumineux décrits comme une luminosité transitoirement augmentée dans une zone limitée du champs visuel, des halos, effet stroboscopique, lumières vives colorées.
92
Q

vrai ou faux

on utilise très souvent les mx suivants : hydralazine-dinitrate d’isosorbide et la digoxine pour traiter l’IC

A

FAUX

très peu utilisés… seulement chez certains patients.

93
Q

Indiquer les inconvénients de hydralazine-dinitrate d’isosorbide :

A
  1. Beaucoup d’effets indésirables (étourdissement, hypotension, maux tête). Doses cibles rarement atteintes.
  2. Prise plusieurs fois par jour
94
Q

Vrai ou faux
si l’usage d’IECA/ARA ou valsartan-sacubitril + BB n’est pas suffisant pour traiter un patient avec IC on va donner d’embler le tx hydralazine-dinitrate d’isosorbide

A

faux
toujours privilégier l’usage d’IECA/ARA ou valsartan-sacubitril, même à faible dose et tenter un “rechallenge” avant de changer pour Hydralazine-nitrate

95
Q

selon les lignes directrices canadiennes dans quel cas on va recommander l’utilisation de hydralazine-dinitrate d’isosorbide :

A

Nous recommandons que l’association d’hydralazine et de dinitrate d’isosorbide (RNIS-H) soit envisagée en plus de la tri thérapie standard aux doses appropriées pour les patients noirs atteints de IC avec FEVG réduit < 35% et présentant des symptômes avancés. (classe NYHA III ou IV )

Nous recommandons de prendre en compte l’Hydralazine-dinitrate d’isosorbide chez les patients présentant un IC avec FEVG réduit < 35% et qui sont incapables de tolérer un IECA, un ARA ou valsartan-sacubitril en raison d’une hyperkaliémie ou d’un dysfonctionnement rénal.

96
Q

les nitrates sont efficaces pour réduire quels symptômes chez les patients IC ?

A

Les nitrates seuls peuvent être utiles pour soulager l’orthopnée, la dyspnée nocturne paroxystique, la dyspnée induite par l’exercice ou l’angine de poitrine des patients lorsqu’ils sont utilisés sous forme de comprimé, de spray ou de timbre transdermique, mais une utilisation continue (c’est-à-dire 24h / 24) doit généralement être évitée car la plupart des patients développeront de la tolérance.

97
Q

Dans quel cas le tx avec la digoxine peut être envisagé selon les lignes directrices canadiennes :

A

La digoxine peut être envisagée chez les patients symptomatiques présentant un rythme sinusal malgré un traitement avec un IECA/ARA, un bêta-bloquant et un MRA, afin de réduire le risque d’hospitalisation (hospitalisations toutes causes confondues ou de grande envergure)

98
Q

Est ce que la [digoxine] plasmatique a de l’importance dans le tx de l’ic ?

A

oui ! on doit la suivre pour éviter l’intoxication à la digoxine

99
Q 
CAS * 
Madame PG revient à votre pharmacie (visite 1 an plus tard). A ce moment sa TA: 100/50 mmHg; FC: 58 bpm.
Médication actuelle:
-Valsartan/sacubitril 97-103 mg BID
-Bisoprolol 10 mg po die
-Spironolactone 25 mg po die
-Furosémide 40 mg die
-Atorvastatine 10 mg die
-Pantoprazole 40 mg die
-Lévothyroxine 0.125 mg po die

Madame PG se plaint d’une douleur intense au gros orteil de son pied gauche. En regardant de plus prêt, vous constater une rougeur et de l’enflure au niveau de l’orteil. Vous pensez qu’il s’agit de goutte.
Quel serait le traitement le plus approprié pour cette patiente à ce moment?
1.Allopurinol, dose à ajuster selon la fonction rénale
2.Célécoxib
3.Diclofénac
4.Prednisone
5.Colchicine

il faut savoir que la crise de goutte est plus frèquent en ICC et dans la population asiatique.
En effet, en IC il y a plus de chance d’accumuler l’urée (problème rénaux svt présent).

A

on va commencer par la Colchicine pour traiter la crise de goutte en aiguë. Puis, on va ajouter l’Allopurinol, car il est bon pour réduire l’acide urique, mais si on le donne en aiguë il y a des chance d’exacerber la crise de goutte.

100
Q

En IC on va éviter les facteurs aggravants,

indiquer les médicaments à éviter ou à utiliser avec précaution en IC :

A
  1. AINS, corticostéroïdes, thiazolidinediones, saxagliptine
  2. Anti-arythmiques sauf amiodarone, dofétilide
  3. BCC (diltiazem, vérapamil, nifédipine) sauf amlodipine (acceptable si autre indication- HTA, angine)
  4. Médicaments cardiotoxiques (ex: antracyclines)
  5. Attention aux médicaments ↑ K+ (ex: triméthoprim)
  6. Attentions aux interactions avec digoxine
101
Q

Quelle est la différence entre un pacemaker et un défibrillateur ?

A

1.Stimulateur cardiaque (Pacemaker permanent- PMP)
Permet d’assurer une fréquence cardiaque minimal selon la programmation de l’appareil
2. Défibrillateur implantable (ICD) Permet de cardioverser une arythmie ventriculaire potentiellement mortelle

en IC celui qui nous intéresse est le stimulateur cardiaque (Pacemaker permanent- PMP

102
Q

a) Il y a un retard possible entre la contraction du ventricule droit et celle du ventricule gauche chez certains patients IC avancé. NYHA III ou IV et dans ce cas il y a une place pour des stimulateur (biventriculaire/univentriculaire) dans le tx.
b) qu’est ce que le stimulateur va permettre chez ces patients ?

A

a) Il y a un retard possible entre la contraction du ventricule droit et celle du ventricule gauche chez certains patients IC avancé. NYHA III ou IV et dans ce cas il y a une place pour des stimulateur (biventriculaire) dans le tx.
En effet, un stimulateur univentriculaire va favoriser la défaillance cardiaque
b) il va améliorer l’efficacité de la contraction cardiaque

103
Q

Vrai ou faux
Aucun traitement n’a démontré une réduction du taux de mortalité et de morbidité chez les patients avec une IC avec fraction d’éjection préservée

A

Vrai!!
à l’heure actuelle les recommandations chez ces patients sont les suivants : contrôler les facteurs de risques potentiellement étiologique à l’IC diastolique (hypertension artérielle, maladie coronarienne, l’ischémie myocardique, etc.)

104
Q

Si un pt est IC avec fraction d’éjection préservée et qu’il a l’hypertension avec quoi on va le traiter et pourquoi ?

A

Si hypertension
Favoriser l’usage des IECA et ARA
Étude CHARM-Preserved: diminution hospitalisation avec Candésartan

105
Q

chez les patients avec une IC avec fraction d’éjection préservée et symptomatique quel tx allons nous recommander et pourquoi ?

A

L’usage de diurétique de l’anse (furosémide) est recommandé afin de contrôler la congestion et l’oedème périphérique.

106
Q

Quand plus rien ne vas….
-Symptômes NYHA III ou IV malgré traitement optimal
-Hospitalisations récurrentes
-Nécessité de réduire ou cesser les traitements à cause d’IR ou hypotension symptômatique
-Nécessite inotrope + (milrinone, dobutamine)
qu’est ce qu’on fait? (tx)

A
  • Greffe cardiaque si éligible
  • Assistance ventriculaire ou coeur mécanique si éligible
  • Soins palliatifs

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