Final-ua4-maladie thrombo part 2-ACO ajustement Flashcards
Selon quels facteurs peut-on ajuster les ACOD?
- âge
- poids
- fonction rénale
Selon quel facteur peut-on ajuster les doses de coumadin?
INR (temps de prothrombine)
Quel est le seul anticoagulant oral dont la dose ne change pas selon l’indication?
Edoxaban
Quel ACO doit être pris en mangeant?
Rivaroxaban (xarelto)
Pour une fonction rénale altérée, lequel des ACOD est le plus sécuritaire? lequel est à éviter?
Sécuritaire: apixaban
Éviter: dabigatran
Le apixaban est sécuritaire en IRC jusqu’à une clairance de ___
Le apixaban est sécuritaire en IRC jusqu’à une clairance de 15ml/min
Est-ce que les ACOD peuvent être utilisés en insuffisance hépatique?
c-i en IH sévère
*xarelto (rivaroxaban) est c-i même en IH modéré, les autres ont doit les ajuster
Quels ACO nécessitent un tx anticoagulant parentéral au départ le temps qu’ils fassent effet?
- dabigatran
- Edoxaban
Comment doit-on gérer une interaction impliquant un ACOD
- soit changer mx problématique ou diminuer sa dose
- Ne JAMAIS diminuer la dose du ACOD
Avec les ACOD, quelles sont les classes de mx à faire attention? (interactions)
inhibiteurs pgp et 3A4: les -azole, -navir (moindre: macrolide, amiodarone, diltiazem, verapamil, felodipine)
inducteurs pgp et 3A4:
carbamaz, phenytoin, millepertuis, rifampin
Nommez les patients chez qui on ne donne JAMAIS des ACOD
- valve mécanique
- sténose mitrale modérée-sévère
- IRC sévère (selon lequel on donne)
- IH sévère
- enfant
Dans quel cas on veut éviter le coumadin?
-histoire de saignements intra-craniens
Dans quelles circonstances on veut éviter dabigatran?
- Clcr < 50
- IH
- saignements GI (éviter aussi xarelto)
- SCA
- dyspepsie
***en IH on préfère coumadin aux ACOD aussi
Lors de la réception d’une nouvelle ordonnance d’ACO, que faut-il faire?
*peut aussi s’appliquer à rx loi41 de coumadin
- confirmer l’indication
- Vérifier tests labo (Cr, ALT/AST = besoin ajustement?) et risque hémorragique
- Confirmer la dose
- déterminer durée tx
- réviser interactions (nécessité combinaison antiplaq?)
- éduquer patient (indication, administration, importance, fonctionnement service prise sang, oublie, ect)
- faire un suivi
Quels sont les suivis à faire avec un ACOD (NACO)?
1. Créatinine et fonction rénale Mesurer qmois si -Si Clcr < 60 -mx néphrotox -patient âgé -Comorbidité associée qui peut influencer Clcr 2. Hb et plaquettes 3. Fct hépatique
Chaque année
-si >75 ans q6moiss
Vrai ou faux
on peut suivre l’efficacité des ACOD avec le test anti-Xa
vrai: le test fonctionne, MAIS c’est seulement qualitatif. Dit si le patient est encore anticoagulé.
**temps de prothrombine (INR) et temps de céphaline activée sont perturbés
Quels sont les saignements
- Mineurs:
- Majeurs:
Mineurs:
- Épistaxis
- Écchymose
- Ménorrhagie
Majeurs:
- digestifs (sang dans selles ou V)
- dlr abdo intense inexpliquée
- cérébraux (N/V, céphalées intenses soudaines, diaphorèse, confusion)
un patient est sous ACOD et vous appelle, car il saigne beaucoup du nez. Que faites-vous
- dire de faire une compression 10-15min. Répéter une autre fois si ça ne fonctionne pas.
- peut aussi mettre glace ou utiliser vasoconstricteur spray (dristan)
- Si continue de saigner malgré tout, aller consulter
* *dans les notes, mentionne que pour gérer saignements mineurs on peut dire d’arrêter ACO pour 1 ou qq jours le temps de prendre action
Lequel des ACOral est compatible avec la dialyse?
Dabigatran
Un patient se présente à l’urgence avec un saignement (sang dans les selles). Vous êtes pharmacien au triage. Que faites-vous?
- Suspendre tx, traiter source du saignement = immédiat, surveillance, endoscopie, radiologie, chirurgie
- Substituer un AC parentéral (ad guérison)
- Considérer transfusion pour anémie si sx
Si dabigatran: charbon activé, concentré de thrombine, dialyse
Si ACOD: octaplex ou bériplex (prothrombine), car non dialysable
Qu’est-ce que l’INR?
- ratio normalisé internationnal
- INR = PT sujet/PT contrôle
- c’est le temps de prothrombine
- sert à faire suivi des ACOD et coumadin
- aussi appelé temps de PROthrombine
L’INR est sensible à la modification de 3 des 4 facteurs affectés par le coumadin. Lesquels dans ces choix:
- II
- VII
- IV
- X
- II
- VII
- X
Quand l’INR augmente, les risques de saignements___
Quand l’INR augmente, les risques de saignements augmentent
Les risques d’AVC sont (augmentés/diminués) avec un INR bas
Les risques d’AVC sont augmentés avec un INR bas
On peut considérer que le coumadin est sécuritaire et efficace quand il est dans l’intervalle thérapeutique __% du temps
60%
Quels sont les facteurs de risque de saignements reliés à l’utilisation du coumadin?
- intensité de l’anticoagulation
- durée tx
- caractéristique patient
- interactions mx
Quelles sont les cibles du coumadin (INR) en général?
- 2-3 en général
- 2.5-3,5 si valve mécanique
Dans l’ajustement du coumadin, quelle est la différence entre autocontrôle et autoajustement?
autocontrôle: le patient mesure et le professionnel ajuste les doses
Autoajustement: le patient fait tout lui-même
Dans le cadre de la loi 41, vous décidez de débuter le coumadin chez un patient. Quelle sera la dose de départ à lui donner?
en général 5mg
mieux de donner 2,5 si frêle, IH, âgé
Lorsqu’on débute le coumadin chez un patient, on doit aussi donner HFPM. Pendant combien de temps?
jusqu’à ce qu’on obtienne 2x INR dans l’intervalle ou au-dessus ou pour 5 jours
Quels sont les facteurs à considérer pour choisir la dose de coumadin à donner au départ?
- âge
- poids
- fct hépatique
- thyroide
- fonction cardiaque
- fièvre
- apport vit K
- médicament associé
- risques saignements
Indiquez si l’INR augmente ou diminue pour une même dose par rapport à un patient en santé:
- faible poids
- hypoT4
- apport élevé en légumes verts
- consommation alcool chronique
- africain
- personne âgée
- hyperT4
- consommation alcool beaucoup en 1 soir
- IC décompensée
- asiatique
- diarrhée
- fièvre
- stress
- exercice
- faible poids : augm
- hypoT4 : diminue
- apport élevé en légumes verts : diminue
- consommation alcool chronique : diminue
- africain : diminue
- personne âgée : augm
- hyperT4 : augmente
- consommation alcool beaucoup en 1 soir : augmente
- IC décompensée : augm (dilution facteurs de coag)
- asiatique : augm
- diarrhée : augm (absorp vit K est diminuée)
- fièvre : augm
- stress : diminue
- exercice: diminue
**attention, ici on parle de l’INR, donc pour savoir si on doit augmenter ou diminuer la dose on fait l’inverse!!
Quelles sont les c-i au coumadin?
•Grossesse (surtout 1er trimestre et dernières semaines), < 5 mg
•Risque hémorragie > bénéfices
oUlcère digestif récent
oAVC récent
oHTA sévère non
contrôlé
oSaignements majeurs
récents
oAlcoolisme
oPatients
psychiatriquesQuels sont les Facteurs de risques de saignements? (par rapport au coumadin)
Intensité de l’anticoagulation (facteur le plus important pour les hémorragies intracrâniennes, le risque augmente de façon exponentielle avec RNI > 4) et durée de l’anticoagulation;
âge > 65 ans;
Antécédents de saignements gastro-intestinaux ou autres;
Présence de co-morbidité : hypertension, maladie vasculaire cérébrale, cardiomyopathie sévère, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, néoplasie, anémie;
Utilisation concomitante d’une médication pouvant soit potentialiser l’effet anticoagulant, soit modifier l’hémostase (ex. : antiplaquettaires), soit agresser la muqueuse gastro-duodénale.
Peut calculer HASBLED
Quelle est la différence entre le CHADS et le CHADS 65?
CHADS 65 = déterminer le tx suite à AVC (ACO, antiplaqt, rien)
CHADS (75 ans) = déterminer le risque d’AVC 2aire à la FA
CAS
Mr de 70 ans
prend ACO car il fait de la FA et a fait un AVC cardio-embolique il y a 3 mois
Autres problèmes: IR (cl 35), HTA controlée, DT2
Il prend coumadin 4mg depuis 2 mois
Calculez le risque thrombotique
C = non H = oui = 1 A = non (75 ans pour calcul d'un risque AVC suite à FA) D = oui = 1 S = oui = 2
Score = 4
CAS
Mr de 70 ans
prend ACO car il fait de la FA et a fait un AVC cardio-embolique il y a 3 mois
Autres problèmes: IR (cl 35), HTA controlée, DT2
Il prend coumadin 4mg depuis 2 mois, bien contrôlé
Calculez le risque de saignements
H = non (contrôlé) A = non (>30) S = oui = 1 B = non L = non E = oui? D = non (pas AINS, AAS ou du moins on ne le sait pas alors on dit non)
score = 2
CAS
Mr de 70 ans
prend ACO car il fait de la FA et a fait un AVC cardio-embolique il y a 3 mois
Autres problèmes: IR (cl 35), HTA controlée, DT2
Il prend coumadin 4mg depuis 2 mois
Quelle sera la durée de son traitement ACO?
Avec quel intervalle cible?
À vie puisque FA
(si c’était FA post-op ça aurait pu ne pas être à vie)
cible: INR 2-3
Un patient reçoit une valve mitrale biologique.
Quelle sera la durée de son traitement ACO?
Avec quel intervalle cible?
cible: 2-3
durée: 3 mois puis on passe à AAS
(pcq c’est valve bio et non mécanique que serait à vie)
Un patient reçoit une valve mécanique aortique (st-jude).
Quelle sera la durée de son traitement ACO?
Avec quel intervalle cible?
cible: 2-3 (pcq valve mécanique aortique. Avec FdeR on pourrait dire 2.5-3.5, mais on ne sait pas s’il en a)
durée: à vie avec AAS en plus
Un patient reçoit une valve mécanique mitrale.
Quelle sera la durée de son traitement ACO?
Avec quel intervalle cible?
cible : 2,5-3.5
Durée: à vie + AAS
Un patient reçoit une valve mécanique aortique. Vous voulez déterminer si la cible sera 2-3 ou 2,5-3,5. Quels facteurs de risques devez-vous éliminer pour pouvoir mettre la cible à 2-3?
On peut mettre cible 2-3 si présence d’AUCUN des FdeR suivants:
- FA
- ATCD TEV
- dysfct ventricule gauche
- valve de 1ère génération
- état d’hypercoagulation
Nommez les 5 types d’interactions PK posisbles avec le coumadin
- modification absorption
- inhibition clairance su S-warfarine
- Inhibition clairance du R-warfarine
- Inhibition clairance R+S warfarine
- induction métabolisme warfarine
Quel est le CYP primaire dans le métabolisme du S-warfarine?
CYP 2C9
mineur est le 3A4
Quel est le plus puissant entre l’isomère R ou S de la warfarine?
S est 5x plus puissant donc ce sont les interactions 2C9 (3A4) qui ont le plus d’impact
Quels sont les 3 mx pour lesquels on va d’emblée réduire la dose du coumadin?
- sulfa (SMX)
- metronidazole
- amiodarone
À part les 3 mx (sulfa, metronid, amiodarone) quels médicaments peuvent interagir avec le coumadin?
doit diminuer dose: -navir -azole fluoxetine fluconazole phenytoin clarithro et cie propafenone
Doit augmenter dose:
rifampin
carbamaz
Nommez des PSN pouvant interagir avec le coumadin
doit diminuer la dose:
- ail
- fenugrec
- gingembre
- ginko bilboa
- canneberge
- VitE
Doit augm la dose:
- Co-enzyme Q10
- ginseng
- millepertuis
- Thé vert en grande qut
À quel moment feriez vous un INR face à :
- interaction majeure très probable:
- Interaction maj-modérée:
- Interaction faible ou inconnue:
- À l’arrêt du mx qui faisait une interaction:
- interaction majeure très probable: diminue de 10% d’emblée, INR dans 3j
- Interaction maj-modérée: inr dans 3-4j
- Interaction faible ou inconnue: inr dans 7j
- À l’arrêt du mx qui faisait une interaction: reprendre la dose d’avant du coumadin + suivi étroit qq semaines
CAS Mme de 58 ans fait de la FA Prend mx: -coumadin 2mg di-ma-je et 1mg lun-mer-ven-sam -propafénone -atenolol -perindopril
Ses Sx FA persistent avec dyspnée et tachy, la propafenone a été cessée et débute amiodarone 400 x1mois puis 200mg
DONC coumadin diminué à 1mg die
Elle a maintenant INR : 2,38
On fait quand le prochain INR?
Comme son INR est beau, la dose coumadin a été diminuée
devrait le refaire dans 1 mois et ça tombe avec le changement de dose d’amiodarone
note: amiodarone a un long T1/2, prend du temps avant qu’on puisse voir interaction
En général, on débute le coumadin à une dose de __mg. Si le patient est frêle, dénutri, IH, IC, hyperT4 on préfère débuter à __mg
En général, on débute le coumadin à une dose de 5mg. Si le patient est frêle, dénutri, IH, IC, hyperT4 on préfère débuter à 2,5mg
Pour quels patients on débuterait avec une dose de plus de 5mg?
- obèse
- jeune patient
- prend mx qui induisent enzyme (carbamaz, rifampicine)
- hypoT4
À quelle fréquence doit-on mesurer l’INR si:
- initie tx:
- stabilisation:
- patient stable:
- patient instable:
- initie tx: die ad 2x INR dans la cible
- stabilisation: 2-3x/sem pour 1-2 sem (puis on augmente la fréquence jusqu’à arriver à q4sem)
- patient stable: q4sem
- patient instable: 2-3x/sem ad 2 INR dans la cible
CAS mme 48 ans a fait TVP il y a 3 jours Mx: -prend prophylaxie infection urinaires TMP\SMX Labo: -Cr 80 -Hb 136 -Plaqt 210 -INR 1,2
Elle se fait initier
-tinzaparine die ad INR > 2
-coumadin 7,5mg x2j puis 5mg die
donne INR = 3,5 après 3j
Expliquez l’augmentation rapide du INR
Elle pèse 60kg
elle prend du SMX
**note prise dans le cours, un inr 1,5-1,7 et moins sans coumadin c’est un problème. Faudrait référer
Les autres questions du cas :
-Cessez-vous tinzaparine? non il faudrait une autre valeur INR au moins dans l’intervalle ou au-dessus
Quelle dose coumadin recommandez-vous?
-1mg jour du INR, 2jours de 2,5 et on recontrôle dans 3 jours (je ne comprends pas il a pris ça ou)
CAS Mr 73 ans dans un CHSLD il a un lymphome et a fait une TVP -a recu enoxaparine et on débutera coumadin RX: coumadin 5mg die INR: lun: 1, Mar: 1,2 Mer: 1,6 Jeu: 2,2 Ven: 3,1
- À quel moment doit être cessé enoxaparine?
- Quelle est la fréquence de suivi maintenant (vendredi)
-Cesser après 2x INR thérapeutique ou 5j
donc on peut cesser vendredi
-La fréquence du suivi devient 2-3x par semaine car on se retrouve dans la phase stabilisation suite à l’arrêt de l’héparine
Quels sont les principes de base à suivre lors de l’ajustement posologique du coumadin?
• Viser le milieu de l’intervalle thérapeutique = cible
• Donner la dose en dose hebdomadaire (pas tout donner d’un coup)
oEx : cette semaine,
prend 7,5 mg le lundi
et vendredi et les
autres jours 5mg
oÉliminer calendrier,
plus facile à
mémoriser
•S’en tenir à une seule teneur
oJuste des cos ou ½
co, sinon ce n’est plus
adéquat
•Dire au patient en termes de comprimés et pas en mg
•Ne pas modifier la dose de plus de 20% (sauf dose de charge)
•Ne pas avoir peur d’ajuster
•Peut utiliser nomogramme INESSS/OPQ (mais ne remplace pas jugement clinique)
•Plusieurs causes peuvent faire varier INR (les trouver)
o vitamines AREDS
augm INR
Quelles sont les 4 choses à faire avant d’ajuster une dose de coumadin?
- Évaluer risque thrombose
- Évaluer risque de saignement
- Regarder tendance des INR
- Poser des questions (trouver si cause ou non)
Un pharmacien peut prendre en charge l’ajustement du coumadin pour un patient. Or, si l’INR est plus bas que __ (cible 2,5-3,5) ou que __ (cible 2-3), si INR est plus haut que __ ou s’il y a inobservance ou saignements majeurs, on réfère au médecin
Référer si: INR < 2,2 (cible 2,5-3,5) INR < 1,8 (cible 2-3) INR > 5 saignements majeurs ou persistants inobservance
On doit faire un suivi plus rapproché de l’INR si celui-ci varie de __ ou plus
On doit faire un suivi plus rapproché de l’INR si celui-ci varie de 0,8 ou plus
CAS
Mr de 66 ans qui prend coumadin depuis 8 ans pour FA
Il a oublié de prendre son coumadin les 2 derniers jours et son rendez-vous est seulement dans 2 semaines
Son dernier INR était 2,4 et est généralement stable
Une mesure est prise et son INR est de 1,6
Que faites vous?
Selon INESSS (avec cause temporaire connue)
- dose de charge pour 2 jours (on prend généralement 1,5x sa dose quotidienne)
- Refaire INR dans 5-7 jours
On doit avertir le médecin avec c’est < 1,8
**note: on ne donnera pas d’héparine car mr est normalement stable et adhérent
CAS
Mme fait de la FA depuis quelques mois
Elle prend coumadin
5mg 4j/7 et 2,5 mg 3j/7
ses inr (cible 2-3): déc: 2,4 jan: 2.1 fev: 1.9 mars: 1,7 Que fait-on?
Algorithme INESSS (pas de facteur identifié) -dose de charge x2j (on se base tjrs sur la dose quotidienne la plus haute) puis -augmenter la dose habituelle (par semaine) de 10-12,5%
Expliquer la démarche pour la gestion d’un INR supra-thérapeutique
1. Regarder le INR et les tendances dans les derniers jours/mois
•Si INR > 5 avec un moniteur portable = refaire la mesure en laboratoire
2. Poser des questions
•Observance
oPeut demander
couleur pour être sur
qu’il ne se trompe pas
•Ajout ou retrait mx, modification poso, MVL (tylenol), PSN
•Modification consommation vit K
oDiète ex : légumes
verts dim
•Problème de santé
oGastro, problème de
santé aigu
oAlcool aigue = augm
INR
o dim activité physique
o Cesser de fumer
•Vérifier la présence de saignements
3. Ajuster et Évaluer le besoin d’administrer vitamine K
•Ajustement selon algorithmes
•Il faut être TRÈS prudent, on ne sait pas l’effet que ça va faire
oPréfère voie PO
Si IV = FAUT diluer
oÉviter doses élevées
s’accumule au foie (5-
10mg peut causer
résistance pour 1
semaine)
o1-2mg suffisant
oOn peut tolérer un INR jusqu’à 10 sans donner vit K (mais tjrs évaluer HASBLED)
•Rappeler les signes de saignement aux patientsExpliquer la démarche pour la gestion d’un INR sous-thérapeutique
- Regarder le INR et les tendances dans les derniers jours/mois
- Poser des questions
•Observance
oPeut demander couleur pour être sur qu’il ne se
trompe pas
oComment il l’a pris son mx, est-ce qu’il a oublié des
doses
•Ajout ou retrait mx, modification poso, MVL, PSN
•Modification consommation vit K
oDiète augm légumes
verts
•Problème de santé
o augm activité
physique
oConsommation d’alcool chronique - Ajuster et Évaluer le risque de thrombose
•Vérifier Sx d’AVC
oFaiblesse ou engourdissement soudain du visage, bras, jambe, côté du corps
oConfusion soudaine, trouble élocution et compréhension
oTrouble vision soudain
oVertige, perte équilibre, perte coordination
oCéphalée soudaine et grave sans cause
•Vérifier si Sx TVP oEnflure oDlrs debout et à la marche oUne seule jambe oSensation de chaleur, rougeur, décoloration peau •Vérifier si Sx embolie oDifficulté respi oDlrs rétrosternale soudaine, augm avec respiration oPerte conscience oToux (avec sang) oTachycardie oFièvre •Choisir si on donne une HFPM oSi oui = faut mesurer FSC 1 fois si durée de 5-7j, répéter si > 7j •Si allergie héparine = fondaparinux
CAS mr de 70 ans avec FA et AVC il y a 3 mois IRC 35ml/min HTA contrôlée DT2 Prend coumadin 4mg stable depuis 2 mois
Ce matin: à l’urgence pcq hématurie, il a quand même pris sa dose coumadin hier soir.
INR 8,4
Que fais-tu?
> 5 donc on dirige vers médecin et arrêt du coumadin
À évaluer: si on donne vit K ou non. On pourrait tolérer ad INR =10 selon les risques du patients
Lui :
- CHADS 4
- HASBLED =2
***je n’ai pas pu noter ce qu’on doit faire donc si vous l’avez noté vous me direz :O diapo 114
Que doit-on faire avec un patient sous coumadin qui doit subir une procédure chirurgicale?
- Cesser coumadin 5j avant
- HFPM après la procédure
- Reprise coumadin 12-24h après
Dans certains cas, lors d’une procédure chirurgicale avec patient sous coumadin, on ne pourra pas se permettre de juste arrêter le coumadin 5jrs avant, car patient trop à risque. Nommez les 4 types de patients chez qui on devrait débuter HFPM avant la chirurgie
- valve mécanique
- FA
- TVP haut risque
- EP haut risque
*on semble ajouter HFPM après 1 jour sans coumadin sur une des slide. (voir image pour comprendre diapo 116)
Que pouvez-vous conseiller aux patients sous coumadin qui sortent d’une opération dans la bouche?
•Rince-bouche cyclocapron (acide tranexamique, empêche plasmique de détruire thrombus) pour 4 à 7 jours si sutures
•Si saignement = compression avec compresses roulées qu’on mord
•Éviter aliments chauds, solides, épicés (active circulation sanguine dans la bouche)
•Favoriser aliments froids
•PAS AAS et AINS
-ne pas rincer pour avant 24h
-ne pas boire avant 2-3h
CAS
madame 79 ans
prend coumadin pour IC FEVG réduit et HTA pulmo
dose 2mg die, stable
Elle doit faire une colonoscopie avec polypectomie et se demande si elle doit prendre son coumadin?
dernier INR = 2,87
non, cesser coumadin 5j avant la procédure
Se demander si on veut donner HFPM avant ou non. Dans son cas on pourrait ne pas donner chevauchement
Chevauchement si: CHADS 4, valve mécanique, ect. si elle avait eu FdeR
