Fibrose kystique

Question 1

Fibrose kystique

C’est quoi?

Ça touche quoi? (2)

Caractérisé par ?

Apparaît quand?

Answer 1

Maladie génétique multisystémique

touchant principalement les poumons et le système digestif

Caractérisée par l’accumulation de mucus épais au niveau des organes atteints

Manifestations apparaissent habituellement dans les premières années de vie

Question 2

FK, historique

6 blocs

Answer 2

Voir diapo 5

Surtout imp.

Test de sueur

Diètre riche en gras et traitement pseudomonas

Correction du défaut de base

Question 3

FK, Épidémiologie:

Touche surtout qui?

Incidence naissance

Survie médiane

Answer 3

Maladie génétique mortelle la plus fréquente chez les caucasiens

Incidence au Canada: 1/3600 naissances

Au Canada (2016): 53,3 ans
Au États-Unis (2015): 41,6 ans

Question 4

Vrai ou faux, malgré les efforts de la médecine, la survie de la FK est stable depuis les années 80

Answer 4

Faux, a passé de 25 à 50 ans

Question 5

FK: Génétique

Type de transmission

Protéine affecté, quelle chromonose?

% de porteurs

Nb de mutations

Quelle est la mutation la plus fréquente?**

Answer 5

Maladie génétique à transmission autosomique récessive

Mutations du gène codant la protéine CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), situé a/n du chromosome 7

Une personne sur 25 porteuse d’une mutation au Canada

> 2000 mutations identifiées

***F508del → 70% des allèles chez les Caucasiens

Question 6

Classe de mutations:

6

Answer 6

1- Défaut de synthèse de protéines (pas de CFTR)

2-Défaut de processing [F508del] (CFTR produite, mais mal replié, dégradé par protéasome)

3- Défaut de d’ouverture

4-Transport dans le canal défectueux par mauvaise conductance Cl-

5-Produite, mais en faible quantité

6-Produite, mais instable, détruit rapidement

Question 7

Protéine CFTR

Sert à quoi? (2)

Située où (6)

Answer 7

Canal servant au transport du -chlore
-bicarbonate
à travers la membrane apicale des cellules épithéliales

Située a/n des

• voies respiratoires
• glandes sudoripares
• voies biliaires
• pancréas
• intestin
• vas deferens

Question 8

…diapo 12

Answer 8

compléter avec notes ou réécouter

Question 9

Physiopathologie:

Transport épithélial des ions dans la fibrose kystique

Answer 9

Cils s’affaissent..compléter avec notes ou réécouter

Question 10

Physiopathologie diagramme

Comprendre le cercle vicieux

Answer 10

Voir diapo 14**

Question 11

Types de bronchiectasies

3

Answer 11

Rappel: Bronchiectasies=bronches dilatées qui favorisent l’accumulation de sécrétions/infections

Cylindriques

Varicose

Cystic

Question 12

Comment on visualise la bronchiectasie

Answer 12

TDM thoracique

Question 13

Microbiologie

Quelles germes les plus prévalents infectent les FK

(3)

Answer 13

S. aureus (surtout enfants)

P. aeruginosa (plus étudié, facteur de mauvais pronostic, doit être traité rapidement)

A Funnigatus (champignons, moins graves)

voir aussi diapo 17 pour évolutions

Question 14

Manifestations pulmonaires

4

Answer 14

Toux et expectorations chroniques

Syndrome obstructif avec dyspnée progressive (avec bronchiectasies)

Exacerbations aiguës récidivantes

Asthme

Question 15

Complications (3)

Answer 15

ABPA

Pneumothorax (3,4% des FK)

Hémoptysies (massives: 4,1% des FK)

Question 16

Exacerbations aigues

Manifestations (11)….

Answer 16

↑ toux
↑ expectorations et ou changement coloration
↑ dyspnée/↓ tolérance à l’effort
Fièvre
Fatigue
↓ poids
↓ VEMS*****(pas facile de distinguer de l’asthme)

Changements à l’auscultation pulmonaire

Changements au RX pulmonaire

Douleurs sinusales

Augmentation et/ou changements des sécrétions sinusales

Question 17

Manifestations digestives

Au niveau du pancréas (2)

Answer 17

•Insuffisance pancréatique exocrine:
85-90% des personnes FK
Obstruction des canaux pancréatiques par sécrétions visqueuses→

• Malabsorption
• Malnutrition avec déficience en vitamines liposolubles
• Retard staturo-pondéral

•Pancréatites récidivantes

Question 18

Manifestations digestives

Tube digestif (4)

Foie et voies biliaires (3)

Answer 18

TUBE DIGESTIF
RGO:
-Iléus méconial (blocage intestinal)
-Syndrome d’obstruction intestinale distale (DIOS)
-Constipation 

FOIE ET VOIES BILIAIRES

• Augmentation viscosité de la bile avec obstruction des voies biliaires
• Cirrhose biliaire multifocale -chez 6-8%
• HTP avec hépatosplénomégalie

Question 19

Autres manifestations (4)

Answer 19

•Rhinosinusite chronique/polypose nasale (fort suspect chez l’enfant***)
•Ostéoporose
•Infertilité chez les hommes
-Absence congénitale bilatérale des canaux déférents
•Diabète relié à la FK

Question 20

Conséquences du diabète relié à la FK (7)

Answer 20

• Détérioration plus rapide de la fonction pulmonaire
• Exacerbations plus fréquentes
• ↑ risque de malnutrition
• ↑ mortalité
• Complications microvasculaires
• Ø acidocétose
• Ø complications macrovasculaires

Note: pas la même chose que type I ou II, mais ressemble plus à type I

Question 21

Diabète relié à la FK

Pathophysiologie (2)

Answer 21

Défaut primaire: réduction de la sécrétion d’insuline

Résistance à l’insuline

Question 22

Diabète relié à la FK

Prise en charge (4)

Answer 22

• Maintient d’une diète riche en calories
• Insuline
• Viser HbA1C < 7%
• Dépistage des complications microvasculaires

Question 23

Diagnostic

Suspecte par (3)

Confirme par (2)

Answer 23

-Symptômes suggestifs de FK
-Histoire familiale (fratrie)
-Dépistage néonatal positif
+
-Test sueur positif
-2 mutations du gène CFTR causant la FK

Question 24

Dépistage néonatal

On dose quoi?

Est-ce que c’est diagnostique?

Answer 24

Dosage trypsinogène immunoréactif sur prélèvement sanguin

Non doit confirmer par autre test

Question 25

Test à la sueur

On le fait avec quoi?

Seuil? (3)

Answer 25

Stimuler production de sueur par iontophorèse à la pilocarpine

Normale: < 30 mmol/L
Zone grise: 30-59 mmol/L
Diagnostique: ≥ 60 mmol/L+

Question 26

Recherche de mutations

On le fait avec quel prélèvement

On recherche quoi?

Il faut combien de mutations pour confirmer le Dx?

Answer 26

Prélèvement sanguin

Recherche mutations les plus fréquentes (73)

2 mutations pathogènes confirment le diagnostic

Note: Séquençage peut être effectué pour la détection de mutations rares

Question 27

Prise en charge de la FK

3

Answer 27

•Cliniques spécialisées en FK
•Suivi aux 3 mois
•Approche multidisciplinaire:
-Infirmier/infirmière
-Inhalothérapeute 
-Nutritionniste 
-Physiothérapeute 
-Travailleur social 
-Pharmacien
-Psychologue
-Médecin

Question 28

Prise en charge, 3 types de visites et les examens qu’on y fait

3-5-2

Answer 28

À chaque visite:

• Poids
• Culture d’expectoration
• Spirométrie

Au moins 1 fois/an:

• RX poumons
• Bilan sanguin
• TFR
• Recherche mycoses et mycobactéries dans les sécrétions
• Dépistage intolérance au glucose/diabète

Fréquence variable:

• Dépistage ostéopénie/ostéoporose
• Test marche 6 minutes

Question 29

Traitement: principes généraux

5

Answer 29

• Prévenir malnutrition
• Traitement de l’obstruction bronchique
• Traitement de l’infection
• Traitement de l’inflammation
• En dernier recours: transplantation pulmonaire

Note:
ÈRE NOUVELLE:
Correction du défaut de base de la maladie

Question 30

Nutrition: interventions

4

Answer 30

•Thérapie de remplacement d’enzymes pancréatiques
•Diète riche en calories
-35-40% de gras
-Suppléments alimentaires
-Gavages
•Suppléments vitamines A-D-E-K
•Traitement du diabète

Question 31

Traitement de l’obstruction bronchique (suite): (5) physiothérapie

Answer 31

• Drainage postural et percussion
• Drainage autogène
• Expiration forcée
• Appareils à pression expiratoire positive (Pep)
• Systèmes d’oscillation: The Vest, Flutter, Acapella

Note: Aussi l’activité physique

Question 32

Traitement de l’obstruction bronchique (suite): (3) médicaments(?)

Answer 32

•Dornase alfa (pulmozyme)

• Agent mucolytique
• Nébulisation
• Dégradation ADN extracellulaire libéré par les leucocytes → ↓ viscosité des sécrétions

Salin hypertonique 7%

• Agent osmotique
• Nébulisation
• Appel d’eau à la surface des voies respiratoires

Bronchodilatateurs

Note: La nébulisation c’est chiant, ça prend 20 min, c’est lourd pour les patients

Question 33

Traitement de l’infection

(3)

On traite quoi?

Answer 33

• Éradication de Pseudomonas aeruginosa (PA)
• Traitement de l’infection chronique à PA
• Traitement des exacerbations aiguës

Question 34

Éradication précoce du Pseudomonas aeruginosa

On fait quoi?

Ça fait quoi

Quelle forme, combien de temps, quel Rx? (pas imp.)

Answer 34

Antibiothérapie chronique

Réduire la charge bactérienne, stabiliser la fonction pulmonaire et ↓ morbidité

Antibiotiques en nébulisation en continu ou un mois sur 2

• Tobramycine/TOBI (aussi disponible en poudre sèche inhalée)
• Colymycin
• Aztreonam (Cayston)
• Levofloxacine (Quinsair)

Note: Imp de traiter tôt car grande risque de morbidité et mortalité et impossible à éradiquer si devient mucoïde

Question 35

Traitement des exacerbations aiguës

On fait quoi? (3)

Answer 35

•Choix antibiothérapie:
-Basé sur dernières cultures d’expectorations
-Exacerbation légère:
+Prescription ouverte antibiotiques PO
+Poursuivre antibiotiques en nébulisation

-Exacerbation modérée à sévère ou échec Ab PO:
+Combinaison (au moins 2) antibiotiques intraveineux
+Hôpital versus à domicile
+Durée de traitement optimale non établie: habituellement ≥ 2 semaines

• Optimiser physiothérapie respiratoire
• Ajustements au niveau nutritionnel

Question 36

Traitement de l’inflammation

On donne quoi?

Bénéfices (4)

Answer 36

Azithromycine en continu
(Antibiotique de la classe des macrolides)

Bénéfices démontrés:

• Amélioration de la fonction pulmonaire
• Réduction des exacerbations
• Amélioration gain poids
• Absence d’impact microbiologique

Question 37

Modulateurs: en résumé

(3) [3-2-3]

Answer 37

• Ivacaftor (Kalydeco):

• Indiqué pour 9 mutations classe III chez pts de ≥ 12 mois
• Indiqué pour mutation R117H chez pts ≥ 18 ans
• 306 000 $/année

• Lumacaftor + ivacaftor (Orkambi)

• Indiqué chez homozygotes F508del âgés de ≥ 2ans
• 249 000$ /année

• Tezacaftor + ivacaftor (Symdeco)

• Indiqué chez homozygotes F508del âgés de ≥ 12 ans
• Indiqué chez hétérozygotes F508del + RF âgés de ≥ 12 ans
• Environ 275 000$/année

Voir aussi diapo 40-41!!!!

Question 38

Transplantation pulmonaires:

Objectifs(2)

Critères de référence (5)

Answer 38

•Objectifs:

• Améliorer survie
• Améliorer qualité de vie

•Critères de référence:

• VEMS ≤ 30%
• Hypoxémie
• Hypercapnie
• ↑ fréquence et sévérité des exacerbations
• Hémoptysies massives récidivantes

Question 39

Transplantation pulmonaires:

Préparation (4)

Answer 39

On garde le patient en forme:

• Traitement agressif des exacerbations
• Oxygénothérapie et VNI
• Maintien d’un poids minimalement acceptable et de la masse musculaire
• Soutien psychologique

Note: attente d’un an et demi à peu près
Note: on greffe toujours 2 poumons