Fibrose kystique Flashcards
Fibrose kystique
C’est quoi?
Ça touche quoi? (2)
Caractérisé par ?
Apparaît quand?
Maladie génétique multisystémique
touchant principalement les poumons et le système digestif
Caractérisée par l’accumulation de mucus épais au niveau des organes atteints
Manifestations apparaissent habituellement dans les premières années de vie
FK, historique
6 blocs
Voir diapo 5
Surtout imp.
Test de sueur
Diètre riche en gras et traitement pseudomonas
Correction du défaut de base
FK, Épidémiologie:
Touche surtout qui?
Incidence naissance
Survie médiane
Maladie génétique mortelle la plus fréquente chez les caucasiens
Incidence au Canada: 1/3600 naissances
Au Canada (2016): 53,3 ans Au États-Unis (2015): 41,6 ans
Vrai ou faux, malgré les efforts de la médecine, la survie de la FK est stable depuis les années 80
Faux, a passé de 25 à 50 ans
FK: Génétique
Type de transmission
Protéine affecté, quelle chromonose?
% de porteurs
Nb de mutations
Quelle est la mutation la plus fréquente?**
Maladie génétique à transmission autosomique récessive
Mutations du gène codant la protéine CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), situé a/n du chromosome 7
Une personne sur 25 porteuse d’une mutation au Canada
> 2000 mutations identifiées
***F508del → 70% des allèles chez les Caucasiens
Classe de mutations:
6
1- Défaut de synthèse de protéines (pas de CFTR)
2-Défaut de processing [F508del] (CFTR produite, mais mal replié, dégradé par protéasome)
3- Défaut de d’ouverture
4-Transport dans le canal défectueux par mauvaise conductance Cl-
5-Produite, mais en faible quantité
6-Produite, mais instable, détruit rapidement
Protéine CFTR
Sert à quoi? (2)
Située où (6)
Canal servant au transport du -chlore
-bicarbonate
à travers la membrane apicale des cellules épithéliales
Située a/n des
- voies respiratoires
- glandes sudoripares
- voies biliaires
- pancréas
- intestin
- vas deferens
…diapo 12
compléter avec notes ou réécouter
Physiopathologie:
Transport épithélial des ions dans la fibrose kystique
Cils s’affaissent..compléter avec notes ou réécouter
Physiopathologie diagramme
Comprendre le cercle vicieux
Voir diapo 14**
Types de bronchiectasies
3
Rappel: Bronchiectasies=bronches dilatées qui favorisent l’accumulation de sécrétions/infections
Cylindriques
Varicose
Cystic
Comment on visualise la bronchiectasie
TDM thoracique
Microbiologie
Quelles germes les plus prévalents infectent les FK
(3)
S. aureus (surtout enfants)
P. aeruginosa (plus étudié, facteur de mauvais pronostic, doit être traité rapidement)
A Funnigatus (champignons, moins graves)
voir aussi diapo 17 pour évolutions
Manifestations pulmonaires
4
Toux et expectorations chroniques
Syndrome obstructif avec dyspnée progressive (avec bronchiectasies)
Exacerbations aiguës récidivantes
Asthme
Complications (3)
ABPA
Pneumothorax (3,4% des FK)
Hémoptysies (massives: 4,1% des FK)
Exacerbations aigues
Manifestations (11)….
↑ toux
↑ expectorations et ou changement coloration
↑ dyspnée/↓ tolérance à l’effort
Fièvre
Fatigue
↓ poids
↓ VEMS*****(pas facile de distinguer de l’asthme)
Changements à l’auscultation pulmonaire
Changements au RX pulmonaire
Douleurs sinusales
Augmentation et/ou changements des sécrétions sinusales
Manifestations digestives
Au niveau du pancréas (2)
•Insuffisance pancréatique exocrine:
85-90% des personnes FK
Obstruction des canaux pancréatiques par sécrétions visqueuses→
- Malabsorption
- Malnutrition avec déficience en vitamines liposolubles
- Retard staturo-pondéral
•Pancréatites récidivantes
Manifestations digestives
Tube digestif (4)
Foie et voies biliaires (3)
TUBE DIGESTIF RGO: -Iléus méconial (blocage intestinal) -Syndrome d’obstruction intestinale distale (DIOS) -Constipation
FOIE ET VOIES BILIAIRES
- Augmentation viscosité de la bile avec obstruction des voies biliaires
- Cirrhose biliaire multifocale -chez 6-8%
- HTP avec hépatosplénomégalie
Autres manifestations (4)
•Rhinosinusite chronique/polypose nasale (fort suspect chez l’enfant***)
•Ostéoporose
•Infertilité chez les hommes
-Absence congénitale bilatérale des canaux déférents
•Diabète relié à la FK
Conséquences du diabète relié à la FK (7)
- Détérioration plus rapide de la fonction pulmonaire
- Exacerbations plus fréquentes
- ↑ risque de malnutrition
- ↑ mortalité
- Complications microvasculaires
- Ø acidocétose
- Ø complications macrovasculaires
Note: pas la même chose que type I ou II, mais ressemble plus à type I
Diabète relié à la FK
Pathophysiologie (2)
Défaut primaire: réduction de la sécrétion d’insuline
Résistance à l’insuline
Diabète relié à la FK
Prise en charge (4)
- Maintient d’une diète riche en calories
- Insuline
- Viser HbA1C < 7%
- Dépistage des complications microvasculaires
Diagnostic
Suspecte par (3)
Confirme par (2)
-Symptômes suggestifs de FK
-Histoire familiale (fratrie)
-Dépistage néonatal positif
+
-Test sueur positif
-2 mutations du gène CFTR causant la FK
Dépistage néonatal
On dose quoi?
Est-ce que c’est diagnostique?
Dosage trypsinogène immunoréactif sur prélèvement sanguin
Non doit confirmer par autre test
Test à la sueur
On le fait avec quoi?
Seuil? (3)
Stimuler production de sueur par iontophorèse à la pilocarpine
Normale: < 30 mmol/L
Zone grise: 30-59 mmol/L
Diagnostique: ≥ 60 mmol/L+
Recherche de mutations
On le fait avec quel prélèvement
On recherche quoi?
Il faut combien de mutations pour confirmer le Dx?
Prélèvement sanguin
Recherche mutations les plus fréquentes (73)
2 mutations pathogènes confirment le diagnostic
Note: Séquençage peut être effectué pour la détection de mutations rares
Prise en charge de la FK
3
•Cliniques spécialisées en FK •Suivi aux 3 mois •Approche multidisciplinaire: -Infirmier/infirmière -Inhalothérapeute -Nutritionniste -Physiothérapeute -Travailleur social -Pharmacien -Psychologue -Médecin
Prise en charge, 3 types de visites et les examens qu’on y fait
3-5-2
À chaque visite:
- Poids
- Culture d’expectoration
- Spirométrie
Au moins 1 fois/an:
- RX poumons
- Bilan sanguin
- TFR
- Recherche mycoses et mycobactéries dans les sécrétions
- Dépistage intolérance au glucose/diabète
Fréquence variable:
- Dépistage ostéopénie/ostéoporose
- Test marche 6 minutes
Traitement: principes généraux
5
- Prévenir malnutrition
- Traitement de l’obstruction bronchique
- Traitement de l’infection
- Traitement de l’inflammation
- En dernier recours: transplantation pulmonaire
Note:
ÈRE NOUVELLE:
Correction du défaut de base de la maladie
Nutrition: interventions
4
•Thérapie de remplacement d’enzymes pancréatiques •Diète riche en calories -35-40% de gras -Suppléments alimentaires -Gavages •Suppléments vitamines A-D-E-K •Traitement du diabète
Traitement de l’obstruction bronchique (suite): (5) physiothérapie
- Drainage postural et percussion
- Drainage autogène
- Expiration forcée
- Appareils à pression expiratoire positive (Pep)
- Systèmes d’oscillation: The Vest, Flutter, Acapella
Note: Aussi l’activité physique
Traitement de l’obstruction bronchique (suite): (3) médicaments(?)
•Dornase alfa (pulmozyme)
- Agent mucolytique
- Nébulisation
- Dégradation ADN extracellulaire libéré par les leucocytes → ↓ viscosité des sécrétions
Salin hypertonique 7%
- Agent osmotique
- Nébulisation
- Appel d’eau à la surface des voies respiratoires
Bronchodilatateurs
Note: La nébulisation c’est chiant, ça prend 20 min, c’est lourd pour les patients
Traitement de l’infection
(3)
On traite quoi?
- Éradication de Pseudomonas aeruginosa (PA)
- Traitement de l’infection chronique à PA
- Traitement des exacerbations aiguës
Éradication précoce du Pseudomonas aeruginosa
On fait quoi?
Ça fait quoi
Quelle forme, combien de temps, quel Rx? (pas imp.)
Antibiothérapie chronique
Réduire la charge bactérienne, stabiliser la fonction pulmonaire et ↓ morbidité
Antibiotiques en nébulisation en continu ou un mois sur 2
- Tobramycine/TOBI (aussi disponible en poudre sèche inhalée)
- Colymycin
- Aztreonam (Cayston)
- Levofloxacine (Quinsair)
Note: Imp de traiter tôt car grande risque de morbidité et mortalité et impossible à éradiquer si devient mucoïde
Traitement des exacerbations aiguës
On fait quoi? (3)
•Choix antibiothérapie:
-Basé sur dernières cultures d’expectorations
-Exacerbation légère:
+Prescription ouverte antibiotiques PO
+Poursuivre antibiotiques en nébulisation
-Exacerbation modérée à sévère ou échec Ab PO:
+Combinaison (au moins 2) antibiotiques intraveineux
+Hôpital versus à domicile
+Durée de traitement optimale non établie: habituellement ≥ 2 semaines
- Optimiser physiothérapie respiratoire
- Ajustements au niveau nutritionnel
Traitement de l’inflammation
On donne quoi?
Bénéfices (4)
Azithromycine en continu
(Antibiotique de la classe des macrolides)
Bénéfices démontrés:
- Amélioration de la fonction pulmonaire
- Réduction des exacerbations
- Amélioration gain poids
- Absence d’impact microbiologique
Modulateurs: en résumé
(3) [3-2-3]
• Ivacaftor (Kalydeco):
- Indiqué pour 9 mutations classe III chez pts de ≥ 12 mois
- Indiqué pour mutation R117H chez pts ≥ 18 ans
- 306 000 $/année
• Lumacaftor + ivacaftor (Orkambi)
- Indiqué chez homozygotes F508del âgés de ≥ 2ans
- 249 000$ /année
• Tezacaftor + ivacaftor (Symdeco)
- Indiqué chez homozygotes F508del âgés de ≥ 12 ans
- Indiqué chez hétérozygotes F508del + RF âgés de ≥ 12 ans
- Environ 275 000$/année
Voir aussi diapo 40-41!!!!
Transplantation pulmonaires:
Objectifs(2)
Critères de référence (5)
•Objectifs:
- Améliorer survie
- Améliorer qualité de vie
•Critères de référence:
- VEMS ≤ 30%
- Hypoxémie
- Hypercapnie
- ↑ fréquence et sévérité des exacerbations
- Hémoptysies massives récidivantes
Transplantation pulmonaires:
Préparation (4)
On garde le patient en forme:
- Traitement agressif des exacerbations
- Oxygénothérapie et VNI
- Maintien d’un poids minimalement acceptable et de la masse musculaire
- Soutien psychologique
Note: attente d’un an et demi à peu près
Note: on greffe toujours 2 poumons
