Embolie pulmonaire Flashcards
Le poumon est irrigué par (2)
une double circulation:
- La circulation bronchique:
- Dérive de la circulation systémique
- Fournit du sang artérialisé à la trachée et aux bronches
- Reçoit 3% du débit cardiaque - La circulation pulmonaire
(artères, veines, capillaires pulmonaires)
Particularités de la circulation pulmonaire (5)
o Reçoit 100% du débit cardiaque
o Assure les échanges gazeux alvéolocapillaires
o Filtre circulatoire
o Synthèse des médiateurs
o Apport nutritif aux cellules du parenchyme pulmonaire
La circulation pulmonaire est un système à ______ et ______
faible résistance et baisse pression (comparer artère pulmonaire et carotidienne)
Comment est calculé la Résistance vasculaire pulmonaire
RVP= PAP-PW (mmHg) x 80/Q (l/min)
dyn.sec.cm-5
où RVP= résistance vasculaire pulmonaire PAP= pression artérielle pulmonaire PW= pression veineuse pulmonaire Q= débit cardiaque 80= facteur de conversion
Normal= 1200 dyn.sec.cm-5
Comment mesurer les pressions dans la circulation pulmonaire?
Cathétérisme droit
Qualifier les pressions dans le coeur droit
diapo 15-16
Est-ce qu’on peut mesurer les pressions dans les veines pulmonaires
Pas vraiment, on estime avec la pression capillaire (le ballon bloque là)
Facteurs régulateurs de la pression artérielle pulmonaire (7)
o Hypoxie (vasocons.) o Système nerveux autonome (alpha-cons., beta-dil.) o Hypercapnie (vasocons.) o Pression alvéolaire o Pression de l’oreillette gauche o Viscosité sanguine o Médiateurs vasoactifs
Médiateurs vasoactifs vasocontricteurs (4) importants
Agonistes alpha-adrénergiques:
• noradrénaline
•phényléphrine
Angiotensine II
Sérotonine
Endothéline-1
Médiateurs vasoactifs vasodilateurs (3) importans
Agonistes bêta-adrénergiques:
•isoprotérénol
prostacycline
Oxide nitrique (NO)
Épidémiologie de l’embolie pulmonaire:
Incidence
Mortalité
et rang de mortalité
o Incidence 1/1000 patients hospitalisés par
année
o Mortalité globale 3-12%
o Troisième cause de mortalité d’origine
cardiovasculaire
Est-ce que l’embolie pulmonaire peut être mort subite
Oui, c’est ce qui boost la mortalité
Pourquoi l’embolie pulmonaire est le cauchemar des urgentologues?
Car c’est facile à manquer (Beaucoup de diagnostic non posé)
Définition
o Maladie thromboembolique (2)
• Thrombose veineuse qui siège aux membres inférieurs (caillot vient des MI**)
• Embolie pulmonaire qui est due à la migration
d’un caillot sanguin du site de la thrombose
vers les artères pulmonaires
Quelle sorte de veine font des embolies pulmonaires(2)
Veines profondes
Veine poplité
Veine fémoral
Est-ce qu’une trombophlébite peut faire une embolie?
Non, mais peut suggérer qu’il y a thrombose dans les veines plus profondes
Facteurs étiopathogéniques
Triade de Virchow:
- Stase sanguine (soit par compression extrinsèques, soit pas diminution débit cardiaque, soit par immobilisation)
- Inflammation (de l’intima veineux)
- Hypercoagulabilité
Pourquoi la stase est un risque important tout comme le traumatisme et l’immobilité (aussi voyage long)
Car le retour veineux est passif, stimulé par les muscles. SI on bouge pas →stase→favorise coagulation
Facteurs de risque de l’embolie pulmonaire:
Acquise (8)
Chirurgie dans les trois derniers mois
Traumatisme
Cancer
Mobilité réduite:
•Accident cérébrovasculaire
•Hospitalisation
•Alitement
Obésité
Obstétrique:
•Grossesse
•Accouchement
•Période post-partum
Médicaments:
•Contraceptif oral
•Hormonothérapie substitutive
(SURTOUT OESTROGÈNE!!!)
Insuffisance cardiaque congestive
Note: •AUSSI ÂGE
Facteurs de risque de l’embolie pulmonaire:
Héréditaire (4)
- Facteur V leiden
- Déficit en antithrombine
- Déficit en protéine C-S
- Mutation du gène de la prothrombine
Embolie: Conséquences hémodynamiques (1→2)
o Augmentation de la résistance vasculaire
pulmonaire via (le ventricule droit est habitué aux pressions faibles):
– Oblitération mécanique (SURTOUT ÇA)
– Vasoconstriction humorale (peut venir d’hypoxémie)
(donc cause insuffisance cardiaque, souvent droite)
Embolie: Conséquences respiratoires
(3)
o Augmentation de l’espace-mort physiologique (↑ventilation/perfusion)***
-augmente bronchoconstriction et pneumoconstriction dans espace-mort
o Augmentation du shunt physiologique
o Hypoxémie (aussi hypercapnie secondaire)
Symptômes (6) et signes (9) de l’embolie pulmonaire
Symptômes:
- Dyspnée
- Douleur thoracique
- Toux
- Hémoptysie
- Anxiété
- Syncope (mauvais pronostic [c’est grave])
Signes:
- Tachypnée
- Tachycardie
- Râles
- ↓ B2 pulmonaire
- Bruit- galop
- Température > 37,8°C
- Signes de phlébite (bon signes discriminatifs)
- Cyanose
- Hypotension
Note: En général, les signes sont très peut discriminatifs
Investigation (8)
o Radiographie pulmonaire o Gaz artériel o Électrocardiogramme o D-dimères o Scintigraphie pulmonaire o Angiotomodensitométrie thoracique o Échographie-doppler des membres inférieurs o Angiographie pulmonaire
Comment est la Rx de L’embolie pulmonaire (4) + 2 spécifique
NORMALE en général (permet éliminer autres pathos)!!!
parfois:
- un peu d’atélectasie
- perd un peu la diaphragme
- Élévation hémicoupole diaphragmatique droite et des bandelettes atélectasie
- Petits épanchements pleuraux
Signes spécifiques de l’embolie:
- Signe de Hampton [infiltration triangulaire périphérique] (infarctus périphérique des artères bronchiques)
- Signe de Westermark [perd une vascularisation pulmonaire à cause du caillot, oligémie]
Gaz artériel, on voit quoi (2)
Hypoxémie (pour compenser, augmentation de la FR)
Alcalose respiratoire
Note: Sert surtout à objectiver les éléments ci-haut
Comment est l’ECG en embolie pulmonaire?
Normal,
parfois:
- tachycardie sinusale
- S1Q3T3 (onde S prominente D1, on Q D3, inversion T en D3)
- Déviation axiale droite
- ondes P pulmonaires hautes et pointues
Que sont les D-dimères?
C’est la détection de produits de dégradation de la fibrine lors du processus de fibrinolyse
Permet de voir si y’a thrombus!
Vrai ou faux, les D-dimères sont spécifiques
Faux, très peu spécifiques, il faut faire autre test. Permet d’exclure autre maladie par contre
Scintigraphie V/Q, embolie pulmonaire
On voit quoi? (4 cas)
V/Q = voir ventilation/perfusion
4 cas
- Normale
- Probabilité faible ( < 19% )
- Anomalies V/Q focales sans anomalie radiologique
- Anomalie de perfusion < anomalies radiologiques
- Anomalies de perfusion non segmentaires - Probabilité intermédiaire (20-79%)
- Défaut de ventilation et de perfusion en accord
- Un seul défaut de perfusion segmentaire sans défaut de
ventilation et sans anomalie radiologique - Probabilité élevée (≥ 80% )
- ≥ 2 grands ou plusieurs défauts segmentaires de perfusion
avec ventilation normale et sans anomalie radiologique
correspondante
- Défauts de perfusion > anomalies radiologiques
L’IMPORTANT EST SURTOUT LA PROFABILITÉ ÉLEVÉ!!!
Note: Souvent intermédiaire ou faible, besoin autre test. Mais normale élimine Dx d’EP
Angio-TDM, on cherche quoi (2)?
Voir si le liquide contraste se rend aux poumons
Voir si caillots dans les artères pulmonaires
Avantage de l’angio TDM vs Scintigraphie
AngionTDM on peut voir aussi le parenchyme pour répondre aux autres diagnostics
Note: Angio-TDM ne peut pas éliminer à lui seul la possibilité d’EP
Angion TDM et la scintigraphie on bcp de radiation
Que fait-on pour les femmes enceinte alors?
Échographie veineuse des membres inférieurs
Revient à regarder si thrombophlébite dans les veines profondes et musculaires (on en retrouve dans 80% des EP)
Angiographie pulmonaire, cest quoi?
cathéter qu’on injecte du liquide, on fait pu vraiment ça
Mais c’est techniquement l’examen de référence
APPRENDRE LE SCORE DE WELLS POUR L’EXAMEN
Diapo 54
Algorithe de démarche diagnostique pour l’embolie pulmonaire
Diapo 55
- on traite avant si prob élevé car les exams prennent du temps
- on fait l’angio-TDM si radiographie pour les autres maladies
Embolie pulmonaire: Traitement (2)
o Héparine [initial]
- Diminue la formation de caillots
- Prévient la récidive d’embolie pulmonaire
- Par voie intra-veineuse ou sous-cutanée
o Anticoagulant per os (coumadin classiquement)
- Administration quotidienne
- Monitoring INR (entre 2 et 3)
- Durée selon la présence de facteurs de risque
Chez les patients qu’on ne peut pas anticoagulé (traumastisme ou risque hémorraghie), on fait quoi?
Filtre de la veine cave inférieure
Prévient le relargage de nouveau thrombus) (traite pas ceux déjà présents
Pourquoi c’est important de traiter rapidement les embolies pulmonaire symptomatiques
Car la mortalité est exponentielle avec les symptômes (voir diapo 61)
Expliquez le cercle de la mort de l’embolie pulmonaire
Diapo 62
LES PATIENTS MEURT DE DISFONCTION CARDIAQUE ET NON D’HYPOXÉMIE!!!
Qu’est-ce que alteplase
Agent thrombolytique
(Thrombolyse) (défait les caillots)
ATTENTION, bcp d’effets secondaires (peut faire saignements massifs, hémorragie, saignements intra cérébrales)
C’est ce qu’on donne si embolie massive avec instabilité hémodynamique
On recommande l’antigoagulation combien de temps
3 mois
Si pas de symptomes→à vie
SAUF si traumatisme et non facteur de risques
Vrai ou faux, on donne toujours un agent thrombolysant, mais pas toujours un anti coagulant
Faux, contraire
Évolution de l’embolie pulmonaire (3 voies)
- Résolution grâce au mécanisme de fibrinolyse naturelle (6 semaines)
- Destruction du parenchyme→infarctus pulmonaire (surtout chez fonction cardiopulmonaire compromise)
- Décès dans les heures qui suivent l’EP
(facteur mauvais pronostic: dysfonction VD, ↑pro-BNP, thrombus VD, troponine positive)
