falla cardiaca Flashcards
Cómo se define falla cardíaca?
Síndrome clinico complejo que resulta de cualquier disfuncion estructural o funcional del llenado ventricular o de la eyeccion de la sangre.
Otra definición de fallo cardíaco
Síndrome clínico caracterizado porque el corazón es incapaz de mantener un GC adecuado para suplir los requerimientos metabolicos de nuestro organismo que hacia el ciclo cardíaco, lo cual resulta en alteraciones metabolicas, neurohormonales y alteracion del musculo cardiaco.
Mundialmente, cuantos casos nuevos de HF hay al año?
2 millones
Quién tiene más riesgo de hacer HF?
Hombres antes de los 65 años, a partir de ahi se iguala la incidencia.
Por qué la mujer no es atendida en servicios de emergenica?
Presentaciones o manifestaciones distintas de la enfermedad.
El costo de HF en un año en USA es de:
10-30 billones al año
Unica enfermedad cardiovascular que continua aumentando en prevalencia e incidencia a nivel mundial
Heart failure
Clasificación según la AHA para evaluar la actividad física
Clase funcional 1: No hay síntomas con actividad ordinaria.
Clase funcional 2: Poca limitación a la actividad física.
Clase funcional 3: Limitación marcada a las actividades fisicas regulares.
Clase funcional 4: Incapacidad de cualquier actividad física. Presencia de síntomas hasta en reposo.
Nueva clasificación para la evolución y progresión de la enfermedad CV
Estadio A: Px con factores de riesgo para HF SIN alteracion estructural a nivel cardiaco.
Estadio B: Px con enfermedad estructural cardiaca ASINTOMATICO.
Estadio C: Paciente CON enfermedad estructural cardiaca y que ocasionalmente tiene periodos de estabilidad y descompensacion.
Estadio D: Paciente con estadio final de la falla cardiaca, llamado insuficiencia cardiaca refractaria. Necesitan desfibriladores, re-sincronizadores, etc.
Qué ha mostrado el MERIT-HF en Px usando B-bloqueadores de accion prolongada en Px con clase funcional 2 y 3?
Que el 64% de la mortalidad es debido a muerte subita(ARRITMIAS). Tienen más desequilibrio hidroelectrolitico.
Qué ha mostrado el MERIT-HF en Px utilizando B-bloqueadores de accion prolongada en Px con clase funcional 4?
El 56% de mortalidad de estos pacientes es por fallo cardiaco refractario, daño a otros organos y no por una complicacion.
Etiología del HF
- Hipotiroidismo en fase mixedematosa
- Cardiopatia isquemica
- Hipertension arterial
- Cardiomiopatias
- Infecciones
- Enfermedades valvulares
- Toxinas(antineoplasicos)
- Arritmias prolongadas(síndrome de pre-excitacion)
Cual es la meta del tratamiento del HF?
Mejorar las 3 variables relacionadas con el GC(precarga, postcarga, contractilidad)
La disfuncion ventricular puede ser:
- Sistolica
- Diastolica
Como se clasifica el fallo cardiaco tambien?
FE reducida
FE conservada
Disfunción sistolica
- Trastorno de la contractilidad
- FE reducida (<40%)
- S3 presente
- 2/3 Px presentan disfuncion diastolica
- 70% de la poblacion con HF
Disfuncion diastolica
- Trastorno del llenado ventricular y relajacion
- FE preservada(>40%)
- NO necesariamente debe tener disfuncion sistolica
- A corto plazo tendran S4.
- Representa el 30% de la poblacion con HF.
Signos de disfuncion ventricular izquierda
- Crepitantes bi-basales
- FE reducida
- Edema pulmonar
- S3
- Derrame pleural
- Respiracion Cheine-Stokes
- EMI
- IVY
- Ascitis
- Soplos sistolicos
Sintomas de disfuncion ventricular izquierda
- Disnea
- DPN
- Taquicardia
- Tos
- Hemoptisis
- Ortopnea
Sintomas de disfuncion ventricular derecha
- Dolor abdominal
- Nausea
- Edema
- Vomito
- Hinchazon
Signos de disfuncion ventricular derecho
- Edema periferico
- Distension yugular
- Reflujo hepato-yugular
- Hepatomegalia
Qué es el GC?
Cantidad de sangre que eyecta el ventriculo por minuto
Formula del GC
GC = SV x FC
Quien es el determinante numero 1 de la presion sistolica?
Stroke volume
Cuales son las variables que determinaran la funcion ventricular?
Precarga
Postcarga
Contractilidad
Qué es la precarga?
Volumen que distiende al ventriculo al fin del diastole.
Que es la postcarga?
Es la resistencia que tiene que vencer al ventriculo en el momento en que se vacia.
Que es la contractilidad?
Es independiente de la precarga y postcarga y tiene que ver con la integridad de las fibrillas y miofilamentos.
Cuando hablamos de disfuncion sistolica nos referimos a que :
FE < 40%
Cuando hablamos de disfuncion diastolica nos referimos a:
FE > 40%
Causas de disfuncion sistolica
- Sobrecarga de volumen(insuficiencia valvular)
- Sobrecarga de presion(miocardiopatia hipertrofica o HTA)
- Perdida del miocardio(IAM)
- Trastorno de la contractilidad(por cualquier vaina)
Si tengo disfuncion VI resulta en:
Bajo GC –> hipoperfusion tisular(extremidades frias, cianosis e hipotension) —> caquexia cardiaca y fatiga
FP sobrecarga de volumen
Sobrecarga volumen –> aumento volumen sistolico final –> aumento volumen diastolico final –> altera presiones intraventriculares izquierda –> aumento precarga –> se transmite de forma retrogada hacia cavidades de menor presion –> aumento PCP —> congestion pulmonar –> sintomas de ICC –> DPN, ortopnea y disnea.
Causa mas frecuente de disfuncion ventricular derecha
Falla izquierda
Sintomas de falla cardiaca derecha
- Ascitis
- Hepatomegalia
-EMI
Cual ruido espero encontrar en falla sistolica?
S3
Cual ruido espero encontrar en falla diastolica?
S4
Sistemas que utiliza nuestros organismos para compensar la disminucion de la PAM
- Fuerza Frank-Starling
- Sistemas neurohormonales*SRAA*Sistema de la vasopresina*Aumento SNS
Cuando se liberan los neuropeptidos?
Cuando haya estres cardiaco(miedo, HTA, taquicardia).
Propiedades del BNP
- Neurohormona pronostica ya que nos habla del sufrimiento del ventriculo.
- Vasodilatacion arterial y coronaria
-Bloquea el sistema de la aldosterona y la norepinefrina
Citoquinas con actividad inotropica negativa
TNF
IL 1
IL 6
-Por eso la sepsis hace eventualmente falla cardiaca.
Qué debo hacer una vez diagnosticado el paciente?
- Que fue lo que lo produjo?
- Comorbilidades
-Pronostico
Qué hacer con un Px con HF?
- Examen fisico
- Anamnesis
- EKG
- Ecocardiograma
- Rx torax
- Laboratorios
EKG en HF
IC
-Morfologia QRS
- Bloqueos
- Necrosis
- Arritmias
- HVI
En pacientes en reposo cuales son las arritmias mas comunes?
Bradicardia y taquicardia sinusal.
Qué busco en el ecocardiograma de un Px con HF?
- FE
- Dilatacion ventricular
- Competencia valvular
- Derrame pericardico
- Trastornos de la movilidad
- Dilatacion aortica
- Tx que necesita el Px
Que pruebas de laboratorio pido?
- Funcion tiroidea
- Electrolitos
- Funcion renal
- Funcion hepatica
- Hemograma completo
Alteraciones mas comunes en el laboratorio de un Px con IC
- Elevacion de los azoados
- Disminucion de TFG
- Anemia
- Alteraciones hidroelectroliticas
- Hiperglucemia
A que Px con HF le hago un cateterismo?
En aquellos Px que tienen factores de riesgo y que yo creo que su HF es por isquemia o por algo coronario, para ver entonces si es candidato a revascularizacion.
A que Px con HF les hago una resonancia?
Para ver si la miocardiopatia que tiene mi Px es por una miocarditis o para ver si de forma estructural es recuperable el miocardio.
Rx de torax en HF
Para ver la trama pulmonar en especial en aquellos Px descompensados.
Como yo se si un Px es agudo o esta descompensado?
Examen fisico, EKG y Rx torax.
Para que utilizo el NT-proBNP?
Para ver si el Px esta descompensado.
-Si esta >300 pg/ml el Px esta descompensado. Le mando a hacer un exo para determinar la etiologia. ESTO me ayuda a identificar si la disnea es de origen cardiaco o no.
A que va dirigido el Tx de los Px con HF?
- Cambio del estilo de vida
- Tx de la causa de la IC
- Revascularizacion coronaria(si es por obstruccion)
- Pesar al Px diario.
Tx no farmacologico
-Restriccion de sal y liquido( 200 mg de Na+ al dia.
Tx farmacologico
- Digitalicos
- Diureticos
- Ahorradores de K+
- IECA
- Beta-bloqueadores
- Antagonistas de la aldosterona
- ARA II
- Ca++ antagonistas
Disminuyen la morbimortalidad los digitalicos?
NO
Efecto de los digitalicos
Cronotropico -
Inotropico +
A nivel celular donde trabaja la digoxina?
Bomba Na+/K+ ATPasa
Disminuye los sintomas de los pacientes y aumenta la tolerancia al ejercicio la digoxina?
SI
Me disminuye el consumo de O2 la digoxina?
NO, me lo aumenta.
Digoxina + fibrilacion auricular:
Aumento de la morbimortalidad
Se deberia empezar siempre con la digoxina?
NUNCA empezar con este.
Tipo de indicacion de la digoxina en HF
IIB
Indicacion de la digoxina
Fe 70 L/min con los demas farmacos y Px hospitalizado varias veces.
Disminuyen la morbimortalidad los diureticos en HF?
NO. A dosis altas me AUMENTAN la morbimortalidad.
Se pueden utilizar solos los diureticos en HF?
NUNCA.
Diureticos de asa
Furosemida
Bumetanida
-Ambos vienen VO y EV.
Efecto del diuretico de asa
Disminuye la precarga
Indicador de muy mal pronostico en Px con HF
Hiponatremia dilucional
Por que se prefieren los diureticos de asa?
Porque son los mas potentes.
Dosis máxima de furosemida
240 mg. Varias formas de usarla tambien.
Efectos adversos mas importantes de la furosemida
- Alteraciones electrolitiacas
- Alteracion de los azoados
-Ototoxicidad
Se utilizan tiazidicos en fallo cardiaco agudo?
NO.
En qué caso se utilizan tiazidicos?
En falla cardiaca con disfuncion diastolica o FE conservada.
Tiazidico mas utilizado en diabeticos
Indapamida
Tiazidico que induce diuresis osmotica
Metolazona
Unico estudio que dijo que los IECA eran malos.
RALES y fue por la combinacion con otros farmacos.
Beneficio que otorgan los IECA
Bloquean el SRAA(de forma indirecta disminuye expresion SNS y bloquea vasopresina, disminuye remodelado cardiaco al bloquear aldosterona, vasodilatador por bradiquininas).
Farmaco indicado en todas las fases de Px con HF incluidos Px con riesgo
IECA, siempre y cuando la presion se lo permita.
Cuando vemos los efectos del IECA en los Px con HF?
Luego del primer mes de la utilizacion de este farmaco. La mejoria real al 2do-3er mes.
Cual es el papa de los IECA?
Captopril
Disminuyen la mortalidad los IECA?
SI
Estudio que dijo que el captopril es el papá de los IECA
SAVE
Desventaja del captopril.
Hay que usarlo cada 8h.
Problemas con el captopril
- Provoca mas tos
- Aumenta Cr a mas de un 25% cuando se comienza a utilizar igual que los demas.
Punto de corte para usar IECA
PAM menos de 70 mmHg
Indicacion de los IECA
Px con B-bloqueador con clase funcional II-IV y FE < o igual a 40 es indicacion IA añadir un IECA para disminuir hospitalizacion y morbimortalidad en Px con HF.
Proteccion CV en Px con HF
Beta-bloqueadores
Efecto principal del B-bloqueador
Inotropo y cronotropo negativo.
Por que se debe iniciar con dosis bastantes bajas de Beta-bloqueadores?
Para evitar una descompensacion.
Cuando vemos la efectividad de los B-bloqueadores?
Luego de los primeros 3 meses de la utilizacion del mismo.
Disminuyen la morbimortalidad los B-bloqueadores?
SI.
Puedo usar B-bloqueadores en HF descompensado?
NUNCA
Como se que un Px esta descompensado y no le puedo dar B-bloqueadores?
- Agudizacion de disnea
- Redistribucion del flujo
- BNP muy elevado o crepitantes
- Bradicardia
- Alteracion de la conduccion
- Bloqueos AV
Beta-bloqueadores mas conocidos para el manejo de falla cardiaca
- Bisoprolol
- Carvedilol
- Nebivolol
- Metoprolol
- Bucindolol
Mejor B-bloqueador para falla cardiaca y por qué?
Carvedilol porque tiene efecto alfa y beta, es VD y tiene ASI +
Indicacion de Beta-bloqueantes
Los B-bloqueadores + IEVA o ARA II , estan recomendados a todos los Px con HF con FE <40% para disminuir la mortalidad. Indicacion IA.
Son bien tolerados los antagonistas de la aldosterona?
SI.
Disminuyen la morbimortalidad los antagonistas de la aldosterona?
SI
Problema de la espironolactona
Produce ginecomastia y ataxia.
Ventaja de la eplerenona
Menos efectos secundarios
Indicacion de antagonistas de la aldosterona
En Px con HF es indicacion IA la utilizacion de un antagonista de la aldosterona en aquellos Px con clase funcional II-IV y con FE < o igual a 35% , concomitantemente con beta-bloqueante e IECA.
Cuando utilizo ARA II?
Cuando no me tolere IECA.
Indicacion de los ARA II
- Px con HF y FE < o = a 40% intolerante a IECA por tos(+ betabloqueador + MRA) : IA
- Px con FE < o = a 40% y sintomas persistentes a pesar de Tx con IECA y beta-bloqueador(e intolerante a MRA). : IA
Disminuyen la morbimortalidad los Ca++ antagonistas?
NO.
Cuales son los unicos Ca++ antagonistas que podrian utilizarse en falla cardiaca?
Amlodipina
Femlodipina
Como se inicia el Tx para falla cardiaca entonces?
Dependiendo del estadiaje del paciente!(A,B,C,D)
Cuales Px estan en estadio A?
- HTA
- HVI solamente
-Obeso con hipertrofia
Tx Estadio A falla cardiaca
- Cambios en el estilo de vida(bajar de peso y controlar la sal)
- Si es HTA controlar la HTA
- Si es dislipidemico controlar la dislipidemia
- Ejercicio regular
- Dieta
- Control del alcohol
- IECA para evitar el profreso de la falla cardiaca.
Tx estadio B HF
Lo mismo del estadio A.
-IECA si le conviene al Px.
-Betabloqueadores si el Px le conviene.
Tx estadio C HF
Medidas estadio A
-Diureticos(si esta descompensado)
- IECA
- Beta-bloqueadores(no usar si esta descompensado)
- Digoxina(si me ha hecho muchas hospitalizaciones ultimamante)
- Restriccion de sal
Tx estadio D HF
Este Px hay que ver si califica para un dispositivo de asistencia ventricular(membrana de circulacion extracorporea), trasplante cardiaco, reemplazo valvular, etc.
Qué farmacos utiliza un Px en clase funcional IV?
- IECA
- Betabloqueante
- Antagonista de la aldosterona
- Digitalicos
- Diureticos
- Ocasionalmente estatinas, antiagregantes y anticoagulantes.
Dispositivos implantables de manera percutanea
- Desfibrilador
- Resincronizador
Indicacion del desfibrilador
Todo aquel Px en clase funcional I-IV y con FE < 35% para prevenir la muerte subita y tenga una expectativa de vida de mas de 1 año.
Como puede ser la prevencion en HF?
Primaria
Secundaria
A quienes les doy prevencion secundaria?
- Px que hizo un infarto
- Px valvulopatia
- Px que tuvo una cirugia de revascularizacion
- Px que tuvo una arritmia ventricular
- Muerte subita y resucito
A quienes se les da prevencion primaria?
- Px en clase funcional II-III, y en terapia optima con FE <35% y con expectativa de mas de 1 año de vida: desfibrilador ( IA)
- Px con etiologia isquemica luego de 40 dias del infarto: desfibrilador (IA)
-Miocardiopatia dilatada no isquemica (IB)
Que se trata de hacer con la resincronizacion?
Acortar el periodo auriculoventricular para volver a resincronizar la funcion cardiaca.
Como se hace la resincronizacion?
Se conectan 3 cables:
-Uno en AD
- Uno en VI
- Uno en el seno coronario
Indicaciones del resincronizador
- Px clase funcional III-IV, FE ms y a pesar del Tx optimo el Px tiene sintomas. Puede ir acompañada de un desfibrilador.
- Px con BRI y QRS >120ms, ritmo sinusal, FE 1 año: indicacion IA un resincronizador.
Qué % de Px responden bien a la terapia de resincronizacion?
2/3 rapidamente, y a los otros hay que esperar 6 meses.
Como nos damos cuenta de que los Px respondieron a la terapia de resincronizacion?
Si se estrecha el QRS y mejoran los sintomas.
Px que no responden a terapia de resincronizador, qué hacer?
Trasplante cardiaco si se puede.
Arritmia muy generadora de trombos
Fibrilacion auricular
Qué hacemos en los Px con fibrilacion auricular y falla cardiaca? Como sabemos el riesgo de stroke en ellos y cual farmaco usar?
Score CHA2 DS2-VASc
Con que score evaluamos el riesgo de sangrado en Px con fibrilacion auricular?
HAS-BLED
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Si el Px es valvular, que anticoagulante uso?
Warfarina
El fallo cardiaco agudo puede desencadensarse:
- Px previamente asintomatico(por SCA, HTA severa, regurgitacion valvular aguda)
- Puede complicar el px cronico que estaba compensado por factor precipitante.
El manejo del fallo cardiaco agudo requiere:
- Hospitalizacion
- Intervencion oportuna
Criterios que se toman en cuenta para la clasificacion de los Px con falla cardiaca aguda segun la terapia a tomar
- Sobrecarga de volumen
- Signos de GC reducido con hipoperfusion tisular.
Segun la sobrecarga de volumen como son:
- Mojado(crepitantes pulmonares, distension venosa yugular, EMI)
- Seco
Perfiles hemodinamicos del Px con HF
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Los perfiles B y C corresponden a :
Px con edema agudo de pulmon.
Diferencia entre perfiles B y C?
El perfil B no tiene hipoperfusion sistemica, en cambio el C si. Es el peor de todos.
En que Px podriamos ver un perfil L?
En px depletados o aquellos con reserva cardiaca bien limitada en la ausencia de sobrecarga de volumen(por ejemplo: Px con VI dilatado y regurgitacion mitral que empieza a sentirse a falta de aire debido a la inhabilidad de generar un adecuado GC).
Tx de los perfiles hemodinamicos
A: vigilar.
B: diureticos, nitratos.
C: diureticos, nitratos, inotropicos para mejorar GC
L: expansion de volumen.
Con que estudio se estudio el enalapril?
Consensus
Solvd
El que farmaco se estudio en el aire?
Ramipril
Vual farmaco se estudio en el atlas?
Lisinopril
En que estudio se uso el trandolapril?
Trace
Que demostro el estudio comet?
El carvedilol es mejor que el metroprolol
Puedo usar bbloc en px con fe <45%
Si. 1A combinado con ieca
Estudio que demostro el beneficio de los ara, espironolactona en px con clase funcional 3-4
Rales
Indicacion 1a de espironolactona
Px com ieca+bbloc refractarios al tx + fe <35%
Dosis de captopril en falla cardica
50mg
Los calcio antagonistas noD, mejoran mortalidad?
No
De que mueren los px con falla cardiaca 4
Falla de bomba
Tx segun estadio
A: estilo de vida + ieca
B: ieca/ara + bbloc a dosis baja
C: le quito el bbloc. Ieca+diuretico. Le pongo bblc cuando lo tolere. Se le da digoxina cuando se va para que no vuelva.
D: transplante cirugia desfibrilador + todo lo anterior
Indicacion 1A de desfibrilador (marcapasos)
Cualquier clase funcional Fe 0.12s Miocardiopatia dilatada (1b!!!!!!!!!!)
Estudio que comparo la desfibrilacion y cardioversion y demostro que no habia diferencia en fc
Affirm
Si el px tiene falla cardiaca o fibrilacion auricular en que debes pensar para comenzar tx?
CHAD Score + HAS-BLED
Si tengo un CHADVASc Score >1 y es valvular que debo usar siempre?
Warfarina, si no puedo usar de los nuevos.
Un CHADVASc >2 que es recomendado?
Anticoagulacion
CHADVASC
Congestiva/FE 75a 2! Diabetes Stroke Vascular disease (historia de cardiopatia) 2! Age 65-74a Sex: femenina
HAS-BLED
Hipertension (>160) Anormal funcion hepatica/renal (1 punto c/u) Stroke Bleeding predisposition La warfarina Elderly >65a Droga (romo, aspirina, etc) 1 punto c/u
Cuanto hasbled me dice que tenga cuidado con la anticoagulacion?
> 3
Px con score CHAD >1 y que la causa de la fibrilacion no sea valvular, que puedo usar?
Dabigatran (trombina)
Rivaroxaban y apixaban (inhibe Xa)
NO NECESITAN MONITROREO
Cuando no puedo usar rivaroxaban?
IR con creatinina <30ml/m
