Examen du coude Flashcards
Que cherche-t-on à l’observation du coude?
L’observation doit toujours commencer par une inspection de la posture globale du patient. Lors de cette inspection, vous pouvez demander à votre patient de vous montrer sa posture au travail si vous croyez que son problème est en lien avec ses activités professionnelles. Cela vous donnera une idée des contraintes que peuvent subir le coude dans les fonctions qu’il exerce et d’apporter les correctifs nécessaires pour diminuer le stress que subit l’articulation.
Une des particularités du coude est le valgus physiologique. Celui-ci varie entre 10° pour les hommes et environ 15° pour les femmes. Les patients qui pratiquent un sport de lancer peuvent avoir une augmentation adaptative de ce valgus. Ici, votre ques- tionnaire guidera l’analyse du patient pour déterminer si l’angle observé est normal ou si la déformation est due à un traumatisme.
Vous pouvez aussi apprécier un spasme ou une atrophie musculaire des fléchisseurs ou des exten- seurs du poignet en comparant le coude atteint à l’articulation controlatérale. Rechercher des signes d’infection (œdème, rougeur, chaleur) ou d’inflammation (œdème ±chaleur).
On doit ensuite vérifier les amplitudes articulaires. Que cherche-t-on aux amplitudes articulaires actives?
L’examen des mouvements actifs du coude est plus simple comparativement à l’épaule et au poignet puisqu’il s’effectue dans seulement deux plans. Le coude se mobilise sur le plan sagittal en flexion/extension et sur le plan frontal en pronation/supination. Cet examen se fait principalement en position assise.
Quels sont les amplitudes articulaires normales des mouvemements du coude?
Que cherche-t-on au niveau des amplitudes articulaires passives (AAP) et surpression ?
Les mouvements passifs nous aident à apprécier la qualité du mouvement et la structure responsable de la diminution de l’amplitude articulaire ou de la douleur.
Une diminution de l’AAP généralisée ( flexion/exten- sion/pronation/supination) combinée avec une sensa- tion de fin de mouvement plus dure, dans un contexte traumatique, est souvent la résultante d’une luxation du coude.
Par contre, lorsqu’une limitation est dans une direction en particulier, il faut analyser les structures qui sont en étirement lors du mouvement et les structures qui sont en compression.
Lors des manœuvres passives, n’oubliez pas d’effectuer une surpression dans toutes les directions pour tester la sensation en fin de mouvement.
Que cherche-t-on au niveau des mouvements résistés du coude?
Le coude est une articulation qui se distingue par le fait que certaines structures à son niveau peuvent être douloureuses sans que la mobilité articulaire en soit affectée directement. En effet, la plupart des mobilisateurs du poignet et des doigts prennent leur origine au niveau du coude sans participer à la mobilité de celui-ci. Cette particularité fait en sorte que, pour avoir une évaluation complète du coude, il faut faire également un examen du poignet et de la main.
Afin de standardiser votre examen, évaluez votre patient en position assise et le coude plié à 90°.
Que cherche-t-on lors de l’évaluation de la flexion (mouvement résisté) du coude?
Trois muscles unissent leur effort pour effectuer ce mouvement:
- le biceps brachial,
- le brachialis,
- le brachioradialis.
Pour différencier les trois muscles, il suffit de procéder à une flexion en changeant l’angle de pronation/supination de l’avant-bras.
- Le biceps brachial est mieux isolé lorsque l’avant-bras est en supination complète (rappel anatomique : le biceps brachial s’insère sur la tubérosité radiale et une autre de ses fonctions est de faire de la supination).
- Le brachialis est examiné en plaçant l’avant-bras en pleine pronation (en procédant ainsi, on diminue l’apport du biceps brachial pour augmenter la participation du brachialis).
- Pour ce qui est du brachioradialis il est mieux examiné en position d’avant-bras neutre.
Placez-vous debout face à votre patient. Placez votre main sur son avant-bras et appliquez une force perpendiculaire sur l’avant-bras distal. Demandez-lui de vous résister en faisant une exion du coude. Répétez cet examen dans les trois positions décrites ci-dessus pour véri er l’intégrité des muscles fléchisseurs. Assurez-vous que le bras du patient est bien stabilisé le long de son corps pour éviter une compensation au niveau de l’épaule. Lorsque vous faites face à un patient plus costaud, ce dernier va certainement vouloir compenser une faiblesse de son coude en utilisant une flexion de l’épaule. Cela peut entraîner un résultat négatif faux.
Que cherche-t-on lors du mouvement résisté d’extension du coude?
Deux muscles travaillent ensemble pour effectuer ce mouvement:
- le triceps brachii
- l’anconeus.
Les deux muscles de l’extension sont examinés ensemble et avec le même mouvement. L’examen du triceps est idéalement fait en position de décubitus ventral afin de l’examiner contre la gravité et pour que l’examinateur puisse appliquer une force qui est perpendiculaire au membre du patient.
Nous vous suggérons de placer votre patient dans cette position si vous avez un haut indice de suspicion d’atteinte musculaire ou nerveuse et si l’examen assis ne démontre pas de faiblesse évidente. Pour une question de fluidité d’examen, l’illustration démontre l’examen en position assise.
Placez votre main au niveau de l’avant-bras distal et en postérieur puis appliquez une force en supérieur tout en demandant au patient de vous résister.
Que cherche-t-on lors du mouvement résisté en pronation / supination du coude?
Les muscles pronator teres (rond pronateur) et pronator quadratus (carré pronateur) s’occupent du mouvement de pronation de l’avant- bras.
Le pronator teres origine du tendon commun des fléchisseurs au niveau de l’épicondyle médial du coude et s’insère à mi-chemin sur le radius en antérieur. Le pronator quadratusorigine sur l’ulna et s’insère sur le radius en antérieur tout juste proximal au poignet.
Pour ce qui est de la supination, le biceps brachii et le supinateur sont les instigateurs de ce mouvement. Le supinateur a une anatomie complexe puisqu’il a comme origine de multiples structures. Une blessure isolée de ce muscle est rare.
L’examen de ces deux mouvements implique une contre-résistance appliquée légèrement proximale au poignet. Pour la pronation, placez-vous en médial par rapport au patient et appliquez une force perpendicu- laire pour pousser l’avant-bras en supination. Et vice- versa pour la supination. Placez-vous en latéral par rapport à l’avant-bras et appliquez une résistance comme si vous vouliez amener l’avant-bras en pronation.
Comment teste-t-on la laxité du ligament collatéral interne?
Ce ligament est divisé en plusieurs faisceaux. Donc, pour examiner l’intégrité du ligament, plusieurs positions sont nécessaires. Ici nous allons décrire une version simplifiée à effectuer en décubitus dorsal ou en position assise.
Voici les étapes à suivre:
- Placez l’épaule ipsilatérale en rotation externe complète.
- Ensuite placez le coude en 20° de flexion.
- Placez la paume de votre main au niveau de l’épicondyle latéral et effectuez un stress en valgus.
- Comparez les deux côtés. Vous êtes à la recherche de laxité et de reproduction des symptômes de votre patient.
Comment teste-t-on la laxité du ligament collatéral externe du coude?
Pour ce ligament, pensez à la position inverse du LCI.
- Placez l’épaule ipsilatérale en rotation interne complète.
- Ensuite placez le coude en 20° de flexion.
- Placez la paume de votre main au niveau de l’épicondyle médial et effectuez un stress en varus.
- Comparez les deux côtés. Vous êtes à la recherche de laxité et de reproduction des symptômes de votre patient.
Qu’est-ce que le test de Yergason?
Ce test est utilisé pour vérifier la présence d’une subluxation du tendon du biceps dans la gouttière bicipitale. Il peut être utilisé pour vérifier l’intégrité du tendon du biceps distal.
En position assise, coude plié à 90°, en pronation complète, et l’humérus bien en selle le long du corps, demandez au patient d’effectuer un mouvement de supination tout en appliquant une résistance. Le test est positif s’il y a une reproduction de la douleur.
Quelles manoeuvres peut-on faire si on suspecte une épicondylite latérale du coude (tennis elbow)?
Il existe plusieurs manœuvres pour mettre en évidence une pathologie musculaire ou une atteinte neurale au niveau latéral du coude.
- La première est une manœuvre passive: une combinaison d’extension, de pronation du coude avec une flexion et déviation ulnaire du poignet. Cet examen étire tous les muscles extenseurs du poignet et des doigts qui ont comme origine le tendon commun des extenseurs au niveau de l’épicondyle latéral du coude. Il est considéré comme positif s’il y a une reproduction des symptômes du patient.
- L’autre technique d’examen de l’épicondylite est une combinaison de mouvements résistés. Le premier mouvement met en tension les muscles extenseurs radiaux du carpe (le court et le long). L’examinateur demande au patient d’effectuer un mouvement combiné d’extension et de déviation radiale du poignet, et offre une résistance à ce mouvement.
En présence d’un haut taux de suspicion de tendinopathie sans reproduction de douleur au mouvement résisté, répétez l’examen avec différents angles de flexion du coude afin de recruter des fibres différentes. - Le troisième test est utile pour mieux isoler l’ex- tenseur commun des doigts: avec la main stable sur la table d’examen, vous résistez l’extension du 3e doigt.
Une douleur reproduite lors de ces examens peut aussi être d’origine neurologique. Le nerf radial passe à peu près à une distance de quatre doigts distale au coude. Son passage se fait à travers des muscles pour innerver les structures de l’avant-bras et de la main. Une compression à ce niveau cause une douleur similaire à l’épicondylite latérale et se nomme le « syndrome du tunnel radial ».
Un test de dernier recours à effectuer pour un patient chez qui une suspicion d’épicondylite est présente, mais chez qui les manœuvres ont été jusqu’à présent équivoques consiste simplement à demander à l’individu de soulever une chaise avec le coude en extension et l’avant-bras en pronation.
Quelles manoeuvres peut-on faire si on suspecte une épicondylite médiale du coude (golfer’s elbow)?
La musculature du côté médian du coude est plus simple à examiner puisque les muscles ont comme origine principale le tendon commun des fléchisseurs. Comme pour le côté latéral, nous commençons l’examen par un mouvement passif.
L’examinateur tient les doigts du patient et lentement il amène le coude en pleine extension, supination, et termine la mise en tension par une extension du poignet et des doigts. Cet examen étire tous les fléchisseurs du poignet ainsi que le muscle rond pronateur. Une reproduction de la douleur au niveau interne du coude constitue un test positif.
Pour distinguer une lésion au niveau du muscle rond pronateur et des fléchisseurs du poignet, les tests suivants sont à préconiser.
- Pour le muscle rond pronateur, il faut simplement résister la pronation.
- Pour ce qui est des fléchisseurs du poignet, l’examinateur demande au patient de fléchir son poignet et de faire une déviation ulnaire et il applique une résistance opposée à ce mouvement.
Pour compléter l’examen musculosquelettique du coude, il importe, dans certaines situations, de terminer votre séquence avec une analyse attentive des structures neurovasculaires environnantes. Quelques structures neurovasculaires peuvent être comprimées au niveau du coude pour donner des douleurs à cet endroit.
En quoi consiste donc le signe de Tinnel du coude?
Le signe de Tinnel du coude sert à évaluer l’intégrité du nerf ulnaire dans la gouttière ulnaire située postérieurement à l’épicondyle médial et en médial par rapport à l’olécrane. Lors d’un traumatisme direct, une sensation d’irradiation immédiate est ressentie tout au long de l’avant-bras jusqu’à la main.
Le nerf ulnaire innerve les muscles fléchisseurs médiaux du poignet et des doigts. Il innerve aussi les muscles intrinsèques de la main (ABDucteurs et ADDucteurs). Certaines pathologies causent une compression de ce nerf et il en résulte des symptômes de douleurs neuropathiques.
Pour effectuer cet examen, placez le coude du patient en 90° de exion. Repérez la gouttière ulnaire, et effectuez une percussion le long du chemin du nerf ulnaire (de proximal à distal) à l’aide de votre index ou de votre majeur. Le résultat du test est positif s’il y a une reproduction des symptômes du patient, particulièrement une paresthésie ou un élancement au niveau de l’avant-bras.
En quoi consiste le test de la pince pollici-digitale termino-terminale (Pinch test ou «O» test) ?
Pour cet examen, demandez au patient de faire un «O» en rapprochant les bouts de son index et de son pouce. Ce mouvement active le muscle fléchisseur des doigts profonds et le long fléchisseur du pouce. Ces deux muscles sont innervés par le nerf interosseux antérieur, qui est une branche du nerf médian, l’autre muscle innervé par cette branche étant le pronator quadratus (il est impossible d’isoler le pronator quadratus puisque nous ne pouvons pas différencier le muscle pronateur teres du muscle pronator quadratus).
Si le patient est capable d’atteindre cette position, placez votre index dans le « O » et tirer sur le « O ». Comparez les deux côtés, une faiblesse indique une atteinte du nerf interosseux antérieur. Une atteinte complète de ce nerf rend le «O» impossible à reproduire par le patient.
En terminant l’examen, il est important de repérer ou de confirmer l’emplacement exact de la douleur rapportée par le patient en effectuant une palpation. Les structures du coude sont proéminentes et faciles à repérer anatomiquement. On divise le coude en quatre quadrants : antérieur, postérieur, latéral et médial.
Que cherche-t-on à la palpation du quadrant antérieur?
Ce compartiment est le plus difficile à palper puisque les structures articulaires sont enfouies sous plusieurs couches musculaires.
La première structure à palper est le tendon du biceps distal. Il s’insère sur la tubérosité radiale du côté latéral du quadrant antérieur. Pour mettre en évidence ce tendon, demandez à votre patient de faire une supination et une flexion du coude. L’absence d’une structure tendineuse dans un contexte traumatique approprié signe la rupture complète de ce tendon.
En médial du tendon du biceps se trouve le tendon du brachialis. Le brachialis est mis en évidence avec une pronation et une flexion du coude résistées. Une douleur avec ces mouvements, et surtout lorsqu’elle est combinée avec une palpation douloureuse de l’un ou l’autre de ces deux tendons, vous oriente vers une tendinopathie de l’un ou l’autre de ces tendons.
En distal à l’insertion du biceps et du brachialis se trouve le muscle pronator teres. Ce muscle a deux chefs. Le premier chef provient du tendon commun des fléchisseurs au niveau de l’épicondyle médial. Le second origine légèrement en proximal sur l’humérus. Le pronator teres traverse le bras à environ 45° et s’insère sur le radius environ à son centre. Commencez la palpation en médial au niveau de l’épicondyle latéral et un à deux doigts en proximal. Ensuite suivez le muscle jusqu’à son insertion sur le radius. Si vous n’êtes pas certain du trajet, demandez au patient d’effectuer une pronation résistée et vous allez sentir le centre musculaire.
Que cherche-t-on à la palpation du quadrant postérieur du coude?
Dans cette région, deux structures nous intéressent: le tendon du triceps distal et l’olécrane.
- Le tendon du triceps distal est formé par la jonction des trois chefs du triceps. Il débute environ à mi-chemin sur l’humérus et s’insère sur le coude au niveau de l’olécrane. Une lésion à ce niveau est rare. Recherchez des signes de déchirure tendineuse ou de tendinopathie.
- L’olécraneest une proéminence osseuse qui constitue lapartie proximale de l’ulna. Il estcouvert d’une bourse nommée la bourse olécranienne. Normalement cette bourse n’est pas palpable. Elle est souvent irritée par un trauma direct unique ou répétitif. Une atteinte de cette structure est très évidente. Elle peut devenir aussi large qu’une balle de tennis. Elle est souvent le site de cellulite. Il est doncimportant de rechercher des signes inflammatoires à la peau qui déborde l’articulation et de la fièvre. Malgré l’impressionnante présentation d’une bursite, l’amplitude articulaire est presque entièrement préservée.
Que cherche-t-on à la palpation du quadrant latéral du coude?
Dans ce quadrant se retrouve l’épicondyle latéral. Il est important ici de savoir exactement où se trouve le point le plus sensible puisque nous pouvons avoir trois diagnostics distincts selon l’emplacement douloureux.
- Une douleur localisée précisément par-dessus l’épicondyle latéral indique une atteinte du tendon du court extenseur radial du poignet et de l’extenseur commun des doigts.
- Une douleur légèrement proximale (se situant à une distance de une à deux largeurs de doigt) à l’épicondyle latéral indique une atteinte du tendon du long extenseur radial du carpe (LERC). Ces lésions sont communément appelées tennis elbow.
- Une douleur en proximale du LERC indique une potentielle atteinte du muscle brachioradialis.
- Si la douleur est de 4 à 5 doigts en distal à l’épicondyle, pensez davantage au syndrome du tunnel radial (irritation du nerve interosseux posté- rieur, branche du nerf radial).
Palpez la tête radiale pendant que le bras du patient est au repos puis pendant un mouvement de pronation et de supination. Cela vous permettra d’apprécier le mouvement de la tête radiale et d’y déceler une atteinte (fracture ou atteinte du ligament annulaire du radius). Le ligament collatéral externe est aussi palpable dans cette région, il est apprécié entre l’épicondyle latéral, la tête radiale et l’ulna.
Que cherche-t-on à la palpation du quadrant médial du coude?
Dans cette région se retrouve l’épicondyle médial qui est l’origine du tendon commun des fléchisseurs du poignet.
Si la douleur est causée par une épicondylite médiale (ou golfer’s elbow), elle se trouve souvent par-dessus l’épicondyle médial jusqu’à un à deux doigts de distance en distal.
Légèrement en postérieur à l’épicondyle médial se retrouve le nerf ulnaire qui passe dans sa gouttière. Recherchez une luxation du nerf ulnaire à ce niveau, une subluxation de ce nerf peut être mise en évidence avec une flexion/extension active ou passive du coude (le patient et l’examinateur ressentent un «clic» au niveau de l’épicondyle médial) ou une irritation à la palpation (signe de Tinnel).
Le ligament collatéral interne est difficile à isoler par rapport au tendon musculaire qui le couvre. Tout comme les autres tests ligamentaires, il est préférable de palper le ligament examiné durant l’épreuve de la laxité ligamentaire pour une meilleure appréciation de son intégrité.
Que peut-on trouver à l’examen physique pour les différents diagnostics possibles du coude?
