esofago Flashcards
DRGE
- sintomas
- dx
- classificacao
- tto
relaxamento EEI, levando ao refluxo do conteúdo acido do estômago
sintomas típicos: pirose (pós prandial), regurgitação (conteúdo alimentar)
sintomas atípicos: laringite, disfagia, dor torácica, hipersalivação, tosse, pnm de repetição
sinais de alarme: > 60 anos, hemorragia digestiva, anemia ferropriva, saciedade precoce, hiporexia, perda de peso inexplicável, disfagia, odinofagia, vômitos recorrentes
Achados EDA: Esofagite B (úlceras > 5mm nao confluentes), C (úlcera confluentes < 75% da luz) e D (úlceras confluentes > 75%) Los angeles / Estenose peptica / Barret longo > 3cm / Úlcera
EDA pode vir normal. E se dor toracica e/ou disfagia + EDA normal = manometria (excluir dist de imobilidade)
Phmetria: paciente com sintomas refratarios a IBP ou duvida diagnostica
> Ph < 4 em mais de 7% do tempo. Demeester > 14,7.
TTO
- clinico: evitar café, chocolate, alimentos gordurosos e bebidas gaseificadas
- IBP (ex omeprazol 40mg BID) ou PCABs (inib da bomba H-K) vonoprazana
- em gestante: antiacidos e anti histaminico são liberados.
- cirurgico somente se dx confirmatorio e faz manometria antes: hiatoplastia (reforço no pilar diafragmatico) com fundoplicatura a nissem- valvula 360º. (CI: IMC > 28-30, disturbio motor esfogado, abdominoplastia prévia)
- para os paciente obesos refratário ao tratamento clício pode-se indicar cx bariátrica
diverticulo de zenker
- anatomia
- tto
pseudodivertículo da parede posterior da hipofaringe
ocorre no triangulo de killian (delimitado superiormente pelo constrictor da faringe e inferiormente pelo cricofaríngeo
quadro: disfagia alta, pneumonia de repetição, halitose e perda de peso, massa palpavel
tto
- < 2cm: diverticulo miotomia
- 2 a 5cm: diverticulo miotomia + diverticulopexia no espaço pre vertebral
- > 5cm: divericulectomia
atualmente: > 3cm = divericulotomiotomia endoscopica (menor morbimortalidade)
cancer de esofago
cec x adenocarcinoma
CEC
- tabagismo, etilismo, HPV 16 18, acalasia, tilose
- Disfagia, perda ponderal, melena
- esofago proximal e medio
- EDA com lugol - areas suspeitas iodo negativas
- estadiamento: TC pescoco, torax e abdome/pelve + EcoEDA (precoce) + PET-CT + laringoscopia/broncoscopia
Adenocarcinoma
- DREG, uso de bifosfonados, obesidade
- Estadiamento: Tc pescoco/torax/abdome/pelve + EcoEDA (precoce) + PET-CT
tipos de esofagectomia
esofagectomia em tres campos (McKeown): toracotomia direita + laparototomia + cervicotomia E > anastomose cervical
esofagectomia transhiatal: laparotomia/lapararoscopia e disseca todo esofago pelo abdome e faz anastomose cervical
esofagectomia transtorácica Ivor-Lewis: laparotomia + toracoscopia + anastomose intra torácica (menos fistula, porém chance de mediastinite)
tratamento cancer de esofago
restrito a mucosa (T1a): ressecção por endoscopia (ESD) > faz esse diagnotisco por EcoEDA ou padrão ouro endoscopia com magnificacao de imagem por MBI (vê o padrão da vascularização da lesão)
restrito a submucosa (T1b N0): esofagectomia upfront (sem tx neoadj)
T3/T4 ou N+: neoadjuvancia + cirurgia
> Se CEC: protocolo CROSS Qt + Rt + reestaediamento e esofagectomia (ainda que resposta clínica completa)
> Se adenoca na trasição esofagogastrica: QT (FLOT) ou QT + RT + Reestadio + cirurgia (ainda que resposta clínica completa)
Tu irressecáveis: Quimio-radioterapia definitiva (ou seja nao opera depois) ou QT paliatiava
> irressecável: invade aorta, via aerea ou coluna vertebra
> metastase a distancia ou linfonodomegalia nao regional
>
Diverticulos esofagicos de pulsao x tração
Divertículo de esofago médio
- divertículo verdadeiro (de tração)
> todas as camadas
> relacionado a tb mediastinal
Diverticulo de zenker (falso - pulsao)
- hipertronia do cricofaringeo
- triangulo de killian
- tto
- - < 2cm: diverticulo miotomia
- - 2 a 5cm: diverticulo miotomia + diverticulopexia no espaço pre vertebral
- - > 5cm: divericulectomia
– atualmente: > 3cm = divericulotomiotomia endoscopica (menor morbimortalidade)
Divertículos epifrênicos (esofago inferior)
- pulsao / falso
- fiz eda + EED > observou dist motor
- tto: diverticulectomia + miotomia ampla
Esofagite eosinofilica
Homen, jovem, disfagia abrupta
EDA: micropustulas, traqueização
BX: > 15 eosinófilos/CGA
tto: budesonida VO ou antileucotrienos
Disfagia Lusória
a. subclavia direita aberrante que passa por tras do esofago
Esclorese sistêmica x disfagia
ES: hipotonia severa do EEI + aperistalse do corpo do esofago
TTO é clinico: IBP / vonoprazana
Se nao responder ao tto clinico:
> para tratar refluxo > Byass
> refluxo + disfagia > esofagectomia
Acalasia
- definicao
- propedeutica
- tto
principal dist motor primario do esofago
Fisiopatologia
- degeneracao progressiva do plexo mioentérico (auerbach) e submucoso (meissner)
- relaxamento incompleto do EEI. Pode haver hipertonia em 30%
- aperistalse do corpo esofagico
Etiologia: mundo é idiopatica. Brasil é t.cruzi.
genetica: HLA-DQ e sind algroove
Propedeutica
EDA: serve pra exclui neoplasia. Risco aumentado para CEC
EED: grau de dilatação do esofago (Rezende Mascarenhas)
Manometria: padrão ouro
Classificacao Rezende Mascarenhas
Grau 1: < 4 cm. Pequena retenção de bario em esofago inferior.
Grau 2: 4 - 7 cm. Renteção de bario tambem em esofago medio.
Grau 3: 7 - 10 cm. retencao de bario siginificativa, com eixo longitudinal preservado.
Grau 4: > 10 cm. Desvio do eixo longitudinal, esofago pode repousar no diafragma.
TTO:
- Forma inicipiente: Grau 1 > dilatacao endoscopica, toxina botulinica, fundoplicatura à heller (só anterior) e POEM (miotomia endoscopica per oral)
- Não avançada: Grau 2 e 3 > cardiomiotomia + fundoplicatura (heller - pinotti > 270º postero-lateral-anterior ) ou POEM (Problema é DRGE)
- Avançada: Grau 4 > Esofagectomia, cirurgia de Thal-Hatafuko (incisura longitudinal na TEC e sutura na transversal), Mucosectomia cirurgica (invaginacao da mucosa e submucosa do estomago até o pescoço) ou Cx serra doria (anastomose da TEG com fundo gástrico + gastrectomia + Y de ROUX + vagotomia associada)
** esofagectomia à heller
- incisão de 9 cm de extensão, sendo 6 cm no esofago e 3 cm abaixo da cárdia, separando as fibras longidutinais e circulares hipertrofiadas da parede do esofago responsaveis pela estenose
- isolada é associada a refluxo gastroesofagico 50-60% dos pacientes, com risco para barret
- a maioria dos autores recomendad realizacao de valvula antirrefluxo (fundoplicadura a lind, dor, lind-toupet, pinotti) > mas sem consenso qual o melhor
- técnica heller-pinotti é o mais utilizado em nosso meio e consiste em uma cardiomiotomia anterior extensa associada à esofagogastrofundoplicatura posterolateroanterior esquerda
- nissen: o fundo gástrico é passado por trás dos 6 cm do esofago distal e um envoltorio de 360ª é realizado puxando parte do fundo anterior e anexando as duas extremidades anterioremente
- lind-toupet: similar a nissen mas envoltorio de 270
- à dor: o fundo é puxado anterior < 180º
esofago de barret
- dx
- tto
substituicao do epitélio escamoso por epitélio colunar / intestinal (metaplasia)
aspecto cor de salmao na eda
Barret ultra curto: < 1cm
curto: < 3cm
longo: > 3cm
Classificação de praga
- C: extensão circunferencial
- M: extensão máxima
TTO:
IBP ou vonoprazana
CX antirrefluxo (hiatoplastia + fundo a plicatura à nissen)
Seguimento (protocolo de seaton)
- EDA com 4 bx a cada 3cm randomicas a cada 3 anos
CD apartirt do AP
- sem displasia: curto eda 5/5 anos / longo EDA 3/3 anos
- indefinido: nova eda 2-6meses
- Displasia baixo grau: confirmar com 2 patologista. Realizar nova EDA em quadrantes de 1cm para confirmar. Mucosectomia ou ablação por radiofrequencia. Faz muita esetenose. Pode fazer seguimento a cada 6 meses
- Diaplasia de alto grau: mucosectomia ou ablação por radiofrequencia
- adenocarcinoma: estadiamento
Hérnias de hiato
tipo 1: deslizamento (mais comum - 90% - teg no torax)
tipo 2: rolamento / para esofágica (migração do fundo gastrico)
tipo 3: mista (migra teg + fundo gastrico)
tipo 4: migracao de visceras ou volvo gastrico (triade de borchard > dor em regiao epigastrica + nausea e nao consegue vomitar + nao consegue passar uma SNG)
tto
- assintomatico: clinico
- refluxo: faz ibp
- refratario a ibp: cirurgia
- ulcera de cameron (ulcera vascular): cirurgia
- sintomas obstrutivos / impactacao: cirurgia
- volvo gastrico: cirurgia de urgencia
cirurgia: hiatoplastia + fundoplicatura à nissen + gastropexia/gastrostomia (se quiser diminuir pressão do estomago)
TNM cancer de esofago
M1: tumores restritos à camada epitelial (insitu)
M2: invade lamina propria (T1a)
M3: invadem sem atravessar a muscular da mucosa (T1a)
SM1: penetra terço superior da submucosa (T1b)
SM2: penetra terço medio (T1b)
SM3: penetrar terço inferior (T1b)
M1 e M2: tratamendo endoscopico exclusivo
M3 e SM: esofagectomia com linfanedectomia sem N negativo
área de perfuração mais comum esofagica na endoscopia
triangulo de killian
constriccao broncoaortica
juncao esofagogastrica
espasmo esofagiano difuso
disfagia e dor torácica intermitente
etiologia desconhecida
como é intermitente apenas 60% dos exames de imagens serão anormais
os princpais achados do EED são:
- esofago saca-rolhas ou esofago de conta-rosário, em que o peristaltismo normal é interrompido por muitas contrações terciárias (não propulsivas) que ocorrem no esôfago
- contrações nao peristálticas, empurrando contraste em duas direções, podem ser vistas
- saculações e pseudodivertículo
a manometria é o padrão ouro para o dx
- contrações simultâneas em > 20% (alguns autores usam 10%) das deglutições com amplitude de pressão > 30mmhg
- contrações repetitivas (3 ou mais picos)
- contrações de duração prolongada (tempo > 6s)
- peristalse intermitente
tto:é clinico, bloq canal de calcio (diltiazem) , botox, antidepresisvos (imipramina ou trazodona)
Esôfago em quebra-nozes
contrações peristalticas de grande amplitude, geralmente > 180mmHg, predominantemente vistas no terço inferior do esofago após 10 ou mais deglutiçoes umidas
- pode produzir do torácica e disfagia
- geralmente associadoa a DRGE
- é causado por assincronia nas contrações das camadas muscular circular e longitudinal
- tto:é clinico, bloq canal de calcio (diltiazem) , botox, antidepresisvos (imipramina ou trazodona)
Classificação de Eckardt
classifica a gravidade da acalasia de acordo com os sintomas
- disfagia
- regurgitação
- dor retroesternar
- perda ponderal
classificação de chicago (manometria de alta resolução)
Chicago 1: 100% de falhas das contrações e nao pressurização. Presença de contrações prematuras. Está mais indicada a cirurgia ou dilatação pneumática.
Chicago 2: pressão elevada de relaxamento esofágico e 100% de peristalse ineficazes. Pressurização panesofágica em > 20% das deglutições. Está mais indicada a cirurgia ou dilatação pneumática.
Chicago 3: pressão elevada de relaxamento esofágico, ausencia de peristalse normal. Contrações prematuras > 20% das deglutições. Pode haver pressurização panesofágica. Pode ser indicado o POEM (miotomia endoscopica per oral)
cistos de duplicação
são malformações congênitas raras que se apresentam como lesões císticas no tgi. Os de esôfago representam 10% e são frequentemente diagnosticados na infância.
Podem ser assintomáticos ou apresentar disfagia, vomitos, dor torácica, infecções respiratórias recorrentes.
Manejo varia de acordo com sintomas, podendo ser expectante no assintomáticos; e drenagem endoluminar, cirurgia aberta ou Vats nos sintomáticos
classificação de siewart
sistema utilizado para categorizar adenocarcinoma da transição esofagogástrica com base na localização anatômica do tumor em relação à linha Z, que é a junção entre o epitélio esofágico e gástrico
Tipo1: tu localizados entre 1 a 5 cm acima da junção esofagogástrica, geralmente associada à metaplasia de Barret. Tratar = adenocarcinoma de esofago > esofagectomia + LFN
Tipo 2: tu localizados entre 1cm acima e 2 cm abaixo da junção EG. verdadeiro carcinoma da junção EG e pode ser tratado com esofagectomia ou gastrectomia proximal, dependendo das caracteríscas do tumor
Tipo3: tu localizados entre 2 a 5 cm abaixo da JEG, frequentemente tratados como adenocarcinomas gástricos, com gastrectomia total + esofagectomia distal com LFN
