Esclerose Múltipla

Question 1

INTRODUÇÃO

Answer 1

Doença autoimune
Mulheres (20 a 40 anos)
Caráter desmielinizante do SNC (contra substância branca) de diversos neurônios
Fatores ambientais relacionados: baixa exposição solar, baixos níveis de vitamina D, tabagismo, presença de agentes infecciosos (vírus como EBV), etc

Question 2

CLÍNICA

Answer 2

• Neurite óptica
• Síndrome do 1º neurônio motor (espasticidade, hiperreflexia, fraqueza) → síndrome piramidal; Babinski
• Sintomas sensitivos
• Sinais medulares, cerebelares (tremor, incoordenação), de tronco (engasgo, alterações de mov ocular)
• Incontinência urinária
• Neuralgia do trigêmeo
• Sintoma de Uhthoff (manifestações clínicas pioram com calor)
• Sinal de Lhermitte (choque)
• Padrão de evolução:
  
  • 1ª lesão focal sugestiva de EM = síndrome clínica isolada
    85% dos casos evoluem para forma “surto-remissão”/ forma remitente-recorrente (EMRR)
    - Surto: sintomas neurológicos focais (alterações na marcha, visão ou sensibilidade) novos ou piora dos déficits prévios; > 24h
    - Remissão: período de estabilidade clínica; ausência de quadros febris e/ou infecciosos; > 30 dias
• 15% dos casos têm forma primariamente progressiva (EMPP) - sempre de piora; ou pode ser uma evolução da doença após alguns anos = EM secundariamente progressiva (EMSP)

Question 3

DIAGNÓSTICO

Answer 3

• Clínica (doença disseminada no tempo e espaço) → surto-remissão com afecções em diferentes neurônios/regiões do SNC
• Surto > 24h
• Remissão > 1 mês
• Líquor: bandas oligoclonais de IgG e ↑ IgG
• RM (com gadolíneo): múltiplas placas desmielinizantes, dedos de dawson
• Fundo de olho geralmente normal, pois a lesão é retro orbitária. Mas em caso de envolvimento da papila, o exame vem alterado
• Diagnóstico é feito quando há 2 surtos clínicos ou 1 surto compatível com episódios desmielinizantes + lesões silenciosas na RM compatíveis com EM em 2/4 regiões comumente afetadas (periventricular, justacortical, infratentorial, medula-espinal), com indícios de dispersão temporal [novas lesões em RM de controle ou lesões com e sem realce ao contraste na mesma RM]

Question 4

TRATAMENTO - Surto-remissão

Answer 4

• No surto: corticoide em pulsoterapia/plasmaférese
• Manutenção: imunomoduladores
  1ª linha: beta-interferons e acetato de glatirâmer
  Fingolimode e teriflunomida são opções VO em caso de falha dos tto de 1ª linha
• Natalizumabe (anticorpo monoclonal contra alfa-4-integrina) – impede que leucócitos ultrapassem a barreira hematoencefálica (alta
  potência terapêutica) - pcts portadores de anticorpos do vírus JC apresentam risco de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva
• Alemtuzumabe (anti-CD52) realiza depleção profunda de células T e B

Question 5

TRATAMENTO - Progressiva

Answer 5

• Esquemas de imunossupressão (ciclofosfamida e mitoxantrona IV) são repetidos 1x/mês por 5-6 meses, sendo necessário monitoramento com exames periódicos para detecção de anemia, leucopenia e alterações renais e hepáticas
• Tto com mitoxantrona não deve ultrapassar a dose total de 120 mg (efeitos tóxicos cardíacos)
  Obs: Fampridina foi aprovada para tto de disfunções motoras na EM

Question 6

NEUROMIELITE ÓPTICA (NMO)

Answer 6

• Doença de Devic
• Quadros graves de neurite óptica e mielite longitudinal extensa, acometendo 3 ou + corpos vertebrais da medula espinal
• Espectro da NMO: formas limitadas da doença (neurite óptica recorrente ou bilateral simultânea); mielite longitudinal extensa (monofásica ou recorrente)
• Autoanticorpos séricos contra o canal aquaporina-4 (altamente expressa nos prolongamentos celulares perivasculares dos astrócitos)
• Sexo feminino (9 : 1); 30-40 anos

Question 7

NEUROMIELITE ÓPTICA (NMO) - CLÍNICA

Answer 7

Ataques graves acometem nervos ópticos e medula espinal:
* Sinais sugestivos de mielite transversa aguda (alterações sensitivas superficiais e profundas, quadros de dor espontânea, perda de força em MM e tronco abaixo da lesão, alterações de reflexos profundos e disfunções esfincterianas)
* Neurite óptica: perda de acuidade visual, podendo ocorrer perda da visão. Pode haver edema de papila em fundo de olho
Lesões em tronco (30-40%) → náuseas, soluços e vômitos incoercíveis (> 48h)
Mais raramente, lesões em diencéfalo e hipotálamo provocam distúrbios do ciclo sono-vigília, podendo chegar a narcolepsia
Incapacidade ataque-dependente (não costumam evoluir para forma progressiva)

Question 8

NEUROMIELITE ÓPTICA (NMO) - DIAGNÓSTICO

Answer 8

RM: lesão hiperintensa em STIR (recuperação da inversão com T1 curto), com realce ao contraste
Detecção de anticorpos contra aquaporina-4
LCR: pleocitose com presença de neutrófilos e, mais raramente, eosinófilos. Hiperproteinorraquia comum na fase aguda
O principal DD é EM, sendo que estes pcts tendem a ter mais ataques e mais graves após introdução de medicamentos para EM

Question 9

NEUROMIELITE ÓPTICA (NMO) - TRATAMENTO

Answer 9

Fase aguda: pulsoterapia e plasmaférese
Manutenção: corticosteroides orais, imunossupressores (azatioprina, micofenolato mofetil) e anticorpos monoclonais (ritoximabe)