Endometriosis y adenomiosis

Question 1

Endometriosis
Definición

Answer 1

Presencia de tejido endometrial fuera de cavidad uterina
Induce a reacción inflamatória crónica que produce adherencias q alt anatomia pélvica
Afecta mujeres en edad reproductiva, limita fertilidad y produce daños sérios a salud

Afecta principalmente órganos pelvianos, pero en raras ocasiones en sitios alejados de pelvis (pulmones, vias aereas…)

Question 2

Endometriosis
Prevalencia

Answer 2

• Frec en mujeres en edad reproductiva
• 10% de población
• Pcts con dismenorrea o dolor pelvico- prevalencia 40-80%
• 20-30% de pcts q consultan x esterilidad

Question 3

Endometriosis
Fisiopato - etiologia

Answer 3

La etiologia es desconocida algunos intentan explicar:
* Menstruación retrógrada- más aceptada para explicar endometriosis peritoneal, en mujeres predispuestas (Sampson)
* Metaplasia celómica- pocos datos cientificos apoyan esta teoria. Un tejido sufre metaplasia y da lugar a endometrio ectópico.
* Restos embrionarios- Pocos datos cientificos que la avalen. Restos embrionarios de conductos de Muller se activarian
* Metastasis vascular y linfatica- Explicaria la diseminación lejana. Hay escasos informes de cels endometriales en vasos san/lin, ganglios.
* Trasplante mecánico: implante accidental durante qx.

Question 4

Endometriosis
Epidemio y FR

Answer 4

• Mujeres con - cantidad de embarazos
• Mayor numero de menstruaciones (ciclos cortos <28d), +6d, no ACO, menarca temprana.
• Antecentende de madre o hermana con endometriosis (6-8x más riesgo)
• Edad reproductiva (15-44 a)
• Factores ambientales
• Factores hormonales: dependiente de estrógenos

A mayor número de episodios menstruales a lo largo de la vida, mayor cantidad de células endometriales pasarán por las trompas y estarán en contacto con el peritoneo. (Sampson)

Question 5

Endometriosis
Principal sintomatologia

~hay varios, pero hay mayor enfoque en DOS~

Answer 5

Dismenorrea
Infertilidad

Question 6

Endometriosis- clinica

Sintomas estadio dependientes?

Answer 6

Sintomas no están necesariamente relacionados con estadio de enfermedad.
Pacientes con endometriosis avanzada pueden ser asintomáticas (ejemplo).
Sintomas son variables en endometriosis.

Question 7

Endometrosis
Dolor

3 tipos muy comunes de presentación

Answer 7

• Dismenorrea (adquirida, intensidad progresiva, intramenstrual)
• Dispareunia- focos endometriocos en tabiques, ligamentos o en Douglas, fijan utero.
• Dolor pelviano crónico

Testa: tbn dolor al defecar o al orinar a veces

Question 8

Endometriosis
Métodos complementarios

Answer 8

• Eco TV util para endometriomas, endometriosis peritoneal, endometriosis profunda
• RNM- cuando eco no es concluyente, posee mejor definición y mejor visualización + estadificación pre qx
• > Laparoscopia< método óptimo, de dx más preciso y que se usa como referencia hoy. Permite clasificar según grado de compromiso en órganos (es aconsejable tomar biopsia)

Question 9

Endometriosis
Ubicación + frec

Answer 9

Pelvis- intrapélvico (+ frec)
* Ovários 44% (dentro de pelvis +frec)
* Lig. uterosacros 28%
* FS Douglas y lig ancho 8-10%
* Trompas son las ultimas a afectarse por su movilidad (normalmente)

Extrapelvico: diafragma, pleura (ojo derrame), apéndice, resto cavidad abdominal, mucosa nasal, SNC, partes blandas.

Question 10

Endometriosis
Clasificación AFS

Answer 10

No establece relación precisa entre estadio e intensidad de los sintomas, rta a tto y posibilidad de recidiva
Operador dependiente
- n°, tamaño y localización

Objetivos mismos de siempre: unificar dx, grado, correcto tto, pronostico. Gravedad y extensión…

Question 11

Clasificación de endometriosis de American Fertility Society

Answer 11

Compromiso:
* Peritoneo
* Ovario
* Obliteración FSD
* Adherencias
* Trompa uterina

Estadificación según compromiso y puntos

(no voy a detallar, + para tener el concepto)

• Grado 1 minima/ pts 1-5
• Grado 2 leve/ pts 6-15
• Grado 3 moderada/ pts 16-40
• Grado 4 grave/ pts > 40

Question 12

Endometriosis
Infertilidad

Answer 12

• 30-40% de pcts
• Causa en estadios avanzados es x compromiso de anato de aparato reproductor con cicatrización y fibrosis
• Estadios leves: infertilidad por presencia de citoquinas en liq peritoneal que aumenta fagocitosis de espermatozoides, disminuiria motilidad, aumenta embriotoxidad

Question 13

Endometriosis

Tratamiento
elección está ligada a…

Answer 13

La elección de tto estrechamente en el motivo de consulta: dolor o esterilidad

Question 14

Endometriosis

Tratamiento

Answer 14

Por no saber la causa, todavia no hay un tto curativo.

Tto qx busca resecar o destruir implantes visible y restituir anatomia de pelvis.

La endometriosis es dependiente de estrógenos, por eso constituye la base del tto médico, q intenta lograr atrófia de tej endometrial ectópico con farmacos.

Question 15

Tratamiento endometriosis
clasificación de población:

Answer 15

• Pacientes que consultan por dolor
• Que consultan por subinfertilidad
• Asintomáticas o que todavia no buscan embarazo, hallazgo incidental.

Question 16

Endometriosis
Tratamiento médico

Explicación de cada uno

Answer 16

Analgésicos: AINES 1ª elección y tto empirico. Reducen prostaglandinas
ACO combinados: atrofiante de endometrio efecto predominante progestacional. Deprivación mensual o continua cuando hay dismenorrea.
Progestagenos: atrofia del endometrio de implantes endometriosicos (objetivo) menos EA q danazol, analogos GnRH… eficaz para tto de dolor además
Dienogest: disminuye producción y efectos de estradiol.
Danazol: andrógenos p/ producir atrofia de endométrio. Aumenta testosterona libre, disminuye producción estrogenos y interfiere en sintesis de LH/FSH. +++ EA (comun: acne, + peso)
Analogos de GnRH: genera estado similar a menopausia. “ooforectomia quimica”. No se usa x mas de 6 meses (riesgo osteoporosis)

Antiprogestagenos- gestrinona: antiprogestacional, antiestrogenica, androgénica. EA similar a danazol pero - intensos. Poco usado actualmente
Sistema intrauterino de liberación: levonorgestrel, poca distribución sistemica, produce atrofia endometrial, efecto MAC y disminuye sangrado menstrual. Util para reducir dolor.

Question 17

Endometriosis
Tratamiento médico

citar cuales son los 7 principales

(cada uno se usa clinica- dependiente óbvio)

Answer 17

• Analgésicos- aines mayormente
• ACO combinados- atrofia end.
• Progestagenos- atrofia end.
• Danazol- androgenico
• Analogo a GnRH- menopausia quimica
• Gestrinona (similar a danazol, - EA)
• Sistema intrauterino de lib de levonorgestrel (- efecto sistémico)

Question 18

Endometriosis
Tratamiento qx de elección

Answer 18

Laparoscopía

TTo qx de endometriosis e infertilidad es superior que el tto médico

Question 19

Endometriosis
Tratamiento qx en subfértiles

Answer 19

Lapascopia, donde objetivo es destruir y resecar lesiones visibles, liberar adherencias y tratar quistes endometriosicos, p/ mejorar relación trompa y ovario.
La ablación de lesiones endometriósicas y liberación de adherencia puede mejorar tasas de embarazo espontaneo cuando en estadios 1/2. En 3/4 no ha establecido si mejora tasas de embarazo

Question 20

Endometriosis
Histerectomia?

Answer 20

El problema es que tiene que hacer ooforectomia tbn por ser hormono-dependiente los focos endometriosicos. La pct entraria en menopausia.

Además son pcts jóvenes en edad fértil normalmente, hay el tema si aún quiere hijos.

comentarios de dra T…

Question 21

Adenomiosis
definición

Answer 21

Afección benigna ocurre por glándulas y estroma endometrial en espesor miometrial.
≠ grados de compromiso

Question 22

Adenomiosis
Factores de riesgo

Answer 22

• Multiparidad
• Cirugias uterinas (legrado evacuador y cesarea)

Question 23

Adenomiosis
fisiopatologia

Answer 23

Las glandulas endometriales están en contacto directo con fibras del miometrio. La adenomiosis se produce cuando se altera limite entre endometrio basal y miometrio, con invasión de capa muscular del utero.
Teorias
* Invasión directa del miometrio
* Diseminación por linfaticos
* Metaplasia de cels miometriales

Pared posterior: +++ frec afectada

Question 24

Adenomiosis
Sintomatologia

Answer 24

No tiene sintomatologia patognomonica
Formas frec de presentación:
* SUA: hipermenorrea 20-80%
* Dismenorrea 50%

Question 25

Adenomiosis
Metodologia diagnóstica

Answer 25

Ecografia TV
- Engrosamiento focal o difuso del miometrio.
- Áreas heterogéneas e hipoecogénicas sin límite preciso.
- Áreas quísticas de pequeño tamaño.
- Asimetría de una de las paredes uterinas.
- Agrandamiento franco del útero.
- Eco doppler: vasos que atraviesan miometrio

RNM: identificar lesiones incipientes, focales, difusas. D/D con patologias benignas y malignas del miometrio. Control de rta de tto.

Antes dx solo era posible por patologia de pieza de histerectomia ~ hoy no más

Question 26

Adenomiosis
Tratamiento hormonal

Answer 26

Analogos de GnRH: eficaces para reducción de volumen y alivio de sintomas pero no más que x 6 meses.
ACO: no parecen ser eficaces para sintomas y volumen uterino
Danazol: EA limitan su uso prolongado. Actuan como analogos de GnRH
Progestagenos: relativamente eficaces. Si hay rta a tto pueden ser usados a largo plazo
SIU levonorgestrel: Ha demonstrado eficacia en reduccion de hipermenorrea y dismenorrea. Alternativa interesante a tto qx.

Se basa en la actuación sobre la dependencial hormonal del tejido endometrial ectópico

Question 27

Adenomiosis
Tratamiento quirurgico

Answer 27

• Histerectomia- es el tto definitivo, en pcts sintomaticas con adenomiosis difusa o focal que jo deseen embarazo futuro.
• Resección de pólipos adenomióticos: suele ser transhisteroscópica
• Resección de adenomiomas: resecar qx, pero no presentan plano de separación identificable con miometrio sano, lo que puede dificultar resección completa.

Al contrario de la pct en endometriosis, acá normalmente ya tuvo hijos (o sea quizás no sea tan dramatico la histerectomia si es una pct que no quiere hijos) ~ siempre charlar las opciones ~

Question 28

Adenomiosis
Tratamiento novedosos

Answer 28

Inicialmente propuestos para miomas, pueden ser indicados para adenomiosis, pero sin info suficiente:
* Embolización de arterias uterinas: Su eficacia parece disminuir con el tiempo por eso puede ser indicado a mujeres jóvenes.

• Cirugia por ultrasonido focalizado guiado por RM: aumento de T° en un punto por onda de ultrasonido que lleva a daño y necrosis celular local.