Encefalopatia Hepática Flashcards
Defina encefalopatia hepática
Disfunção cerebral em pacientes com insuficiência hepática e shunt-portosistêmico, o que desvia os metabólitos tóxicos, que deveriam ir para o fígado, para a circulação sistêmica
Quais os principais sinais vistos?
Sintomas neuropsiquiátricos, como confusão mental, desorientação e pode levar ao coma
A Encefalopatia pode ser classificada de duas formas, indique-as
A - Aguda (paciente tomou dose tóxica de medicamento)
B - By-pass portossistêmico
C - Cirrose
1 - Episódica (intervalo entre episódios)
2 - Persistente
3 - Mínima (quase imperceptível clinicamente - detectada por testes) ou Oculta (dá pra tirar na histórica clínica)
Sobre a fisiopatologia da encefalopatia hepática, cite os fatores sistêmicos principais
- Insuficiência hepática: não metaboliza as substâncias tóxicas, como a Amônia
- Shunt portosistêmico
- Falência renal: causa desbalanço hidroeletrolítico e não excreta metabólitos como a Ureia, que se mantém da circulação
- As substâncias tóxicas atravessam a barreira hematoencefálica
- Inchaço dos astrócitos e edema cerebral
- Disfunção Neuronal e morte do astrócito pela neurotoxidade da amônia
Sabendo que um dos principais fatores da fisiopatologia da encefalopatia hepática é a hiperamoniemia, responda
- De onde vem a amônia
- Em situação fisológica, a amônia chega ao fígado e é catalisada em…
- O que favorece a hiperamoniemia encefálica?
- Da ação da urease da flora intestinal no metabolismo de substâncias entéricas e do metabolismo de proteínas e do glutamato
- Glutamina + uréia
- Aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica pela inflamação
O que a amônia causa nos astrócitos?
- Falsos neurotransmissores responsáveis pelo estímulo adrenérgico (agitação inicial no paciente)
- Alteração da permeabilidade mitocondrial pela geração da glutamina
- Diminuição do consumo de O2 e Glicose
- Aumento da Glutamina e da serotonina
Sobre a inflamação e as citocinas, além de causarem permeabilidade da BHE, eles alteram a expressão de que receptores?
GABA, neurotransmissor inibitório
O manganês na Encefalopatia Hepática atua como?
Manganês é um metal pesado excretado pela bile (produzida pelo fígado). Na encefalopatia hepática, o manganês:
- Se acumula nos gânglios da base e induz sintomas extra-piramidais (parkinsonianos-tremor)
Sobre o NT GABA (inibidor), responda:
- Como fica sua atividade em meio à hiperamoniemia?
- Quais os receptores do GABA?
- Sua ação é potencializada
- Receptores Benzodiazepínicos (BZD)
Verdadeiro ou falso
É recomendado não utilizar BZD em cirróticos, pois pode induzir à encefalopatia hepática
Verdadeira
A Encefalopatia Hepática pode ser dividida em 4 graus. Indique os sintomas de cada um
Grau 1
- Inversão do sono
- Agitação
- Confusão leve e irritabilidade
- Tremor, apraxia e incordenação motora
Grau 2
- Letargia
- Desorientação
- Atitudes Bizarras
- Asterixis
- Ataxia
- Hiporreflexia
Grau 3
- Sonolência acentuada
- Desorientação espacial
- Asterixis
- Babinsky
- Rigidez Muscular
Grau 4
- Coma
- Descerebração
Na Avaliação Clínica, o que deve ser pesquisado?
- Existência de doença hepática aguda ou crônica
- Antecedente de Encefalopatia Hepática
- Asterixis e/ou Hálito Hepático (fetor hepaticus)
- Fazer testes neuropsicológicos (numeros, desenhos…)
Na Avaliação Laboratorial, se o paciente tiver que sintomas deve-se suspeitar de uma causa meníngea? Qual exame deve ser feito caso haja essa suspeita?
Deve-se suspeitar de meningite quando houver:
- Febre
- Leucocitose
- Rigidez da nuca
Avaliação de Líquor
Para que serve a neuroimagem? Ela é muito utilizada?
Ela serve mais para diagnóstico diferencial de AVC, abscesso, hematoma subdural… e não é muito utilizado. A Tomografia com Emissão de Prótons pode até mostrar a concentração de amônia no cérebro, mas não é de rotina
Cite diagnósticos diferenciais para rebaixamento da consciência das seguintes etiologias:
1. Alterações Metabólicas
2. Encefalopatias Tóxicas
3. Lesões Neurológicas
4. Psicológicas
- Hipoglicemia
Distúrbios eletrolíticos
Hipóxia
Hipercapnia
Azotemia
Cetoacidose
2.
Álcool (Abstinência, Wernicke)
Drogas psicoativas
- Hemorragia Intracraniana
Infarto Cerebral
Tumor cerebral
Abscesso
Encefalite
Meningite
Mielinólise pontina - Epilepsia/ Pós-comicial
Psicoses
Apneia do sono
Sobre o tratamento, quais medidas gerais devem ser tomadas?
- Hidratação
- Correção hidroeletrolítica e ácido-básica
- Correção da hipoxemia
- Se EH induzida por diuréticos, deve-se realizar infusão de albumina superior a salina
Infusão nutricional
- Encefalopatia Aguda: jejum oral, aporte calórico IV 24-48h, dieta enteral.
- Encefalopatia Crônica: 35-40 kcal/Kg/dia, 1,2- 1,6g/proteína/Kg/dia (vegetal), solução enteral
aminoácidos cadeia ramificada, acetato de zinco
Sobre o tratamento, quais substâncias são usadas na medida de esvaziamento colônico no caso de hiperamonemia
O esvaziamento colônico é a técnica de uso de um laxativo que reduz a formação e a absorção de amônia
Dissacarídeos não absorvíveis:
- Lactulose
é o medicamento mais usado e laxativo de ação osmótica, provocando no mínimo 2 evacuações por dia - Lactitol
laxativo osmótico
Qual o antibiótico usado no tratamento da EH? Quando ele é introduzido?
Rifaximina é o ATB utilizado e é introduzido apenas quando a Lactulose sozinha não é suficiente para abaixar os níveis de amônia
Terapêutica Rifaximina associada à Lactulose tem grande eficácia
Entre a Rifaximina e os dissacarídeos não absorvíveis, qual deles é superior?
A Rifaximina é superior aos dissacarídeos não absorvíveis
Para que servem os Redutores de Hiperamoniemia no tratamento? Cite o nome
LOLA é o medicamento que aumenta a formação da glutamina no tecido muscular, reduzindo a hiperamoniemia (ou seja, a amônia “gruda” no músculo e sai da circulação).
É usado quando os dissacarídeos e a Rifaximina não podem ser utilizadas porque, por exemplo, o paciente tem Síndrome do Intestino irritável diarreica ou não tem dinheiro para comprar o ATB
No tratamento também são encontrados os Moduladores da Neurotransmissão. Cite seu nome e como ele funciona
O Flumazenil é um antagonista dos receptores benzodiazepínicos, funcionando contra o NT GABA inibitório (retira sonolência). Esse tipo de medicação também pode ser usada para ajudar o paciente a sair de uma sedação anestésica
Quando no tratamento é usado o MARS? Defina-o
MARS = Diálise com Albumina
Remove toxinas hidrossolúveis (amônia) e ligadas a albumina
É usado na EH grave graus III e IV
A terapêutica da Oclusão dos Shunts Portosistêmicos são usados em que perfil de paciente?
- Pacientes que não tem evidência de disfunção hepática significativa, nem ascite, nem icterícia e MELD menor que 15. No entanto, esse paciente tem sintomas de EH e, pra isso, deve-se fazer uma angiografia e procurar por shunts espontêneos e serem ocluídos
- Paciente que foi submetido ao TIPS pela Ascite refratária. A EH é uma das complicações do TIPS. Se não for contornado por medicamento, deve-se reduzir o diâmetro do TIPS ou fechá-lo
