Cirrose hepática Flashcards
Defina Cirrose Hepática
É uma lesão hepática consequente de diversos mecanismos de necrose e inflamação, que resultam em fibrogênese e transformação do parênquima em micro ou macro nodular, resultando em hipertensão portal e insuficiência hepática
Quais são 11 as possíveis causas de Cirrose
- Álcool
- Viral: Hepatite B, C ou D
- Imunológica: Hepatite Autoimune
- Vascular: Budd Chiari, Doença veno-oclusiva, Congestão Hepática crônica (ICC)
- Colestase: Colangite Biliar ou Esclerosante
- Metabólica
- Tóxica (ocupacional)
- Medicamentos
- Pós-cirúrgica (bariátrica-bypass gástrico)
- Nutricional
- Idiopática
Sobre a etiologia cirrótica metabólica, quais são as 6 possíveis causas
- Esteatohepatite não alcoólica
- Hemocromatose: doença genética com acúmulo de ferro
- Doença de Wilson: doença genética com acúmulo de cobre
- Deficiência de alfa1 AT: acúmulo dessa protease
- Galactosemia e Tirosinemia: doença da infância
Qual o aspecto do fígado quando a razão da cirrose é ICC
Parênquima em noz-moscada
Sobre a etiologia cirrótica medicamentosa, quais são os 4 medicamentos
- Amiodarona: anti-arrítmico
- Metildopa: anti-hipertensivo
- Metotrexate: Doença Autoimune
- Tamoxifeno: Câncer de mama
Entre o hepatócito e o vaso sinusóide existe um espaço, qual o nome desse espaço, quais são as células presentes nele e qual a importância dessas células para a cirrose
Espaço de Disse, onde se encontram as células estreladas (células de ITU, ou células armazenadoras de Vitamina A) e as células de kupffer (macrófagos do fígado).
Essas células se transforma em miofibroblasto realizam a fibrogênese da cirrose (formação de colágeno)
Qual a consequência para o sinusóide quando ocorre a deposição de colágeno entre ele e os hepatócitos
Como o sinusóide acaba ficando impermeável, fazendo com que haja o aumento da pressão intrasinusoidal. Além disso, ocorre fechamento dos espaços entre as células sinusoidais.
Cite os eventos (6) que ocorre desde o início da disfunção hepática cirrótica
1. Aumento da resistência hepática
- Fibrose, Angiogênese, Capilarização sinusoidal, Extinção do Parênquima
- Aumento da disfunção endotelial, da resposta vaso constritora e tônus vascular
- Insuficiência hepática
2. Vasodilação Esplâncnica (visceral)
- Mediação por óxido nítrico (vasodilatador)
- VEGF: estímulo para formação de vasos
- Aumento do Fluxo portal
1+2 = 3. Hipertensão portal
“por que ocorre a vasodilatação esplâncica?Existem hipóteses, uma delas é porque o fígado não está fazendo seu trabalho de metabolização do óxido nítrico, um exemplo de vasodilatador, e ele cai na circulação, fazendo com que órgãos como baço, estômago, intestino… sequestrem o sangue arterial. Como consequência, mais sangue chega na drenagem da porta (maior volemia venosa – hipertensão portal) e há menor volemia da circulação arterial (hipotensão da circulação efetiva)”
4. Formação de Circulação Colateral
- Formação de varizes colaterais
ex1: Encefalopatia Hepática por Shunt Portossistêmico (a amônia, por exemplo, que seria metabolizada no fígado por ser tóxica, vai direto pra circulação sist.)
ex.2: Hemorragia Digestiva Alta Varicosa por circulação colateral esofágica e/ou estomacal
5. Síndrome Hepatorrenal
- Como há menor volemia na circulação sistêmica pela vasidilatação esplâncnica, chega menos sangue no rim e ele ativa o SRAA
5. Ascite
- Causada pela hipertensão portal e insuficiência hepática (maior Pressão H. e menor Pressão O. respectivamente)
- Pela menor produção de proteínas (imunodeficiência) e congestão do epit. intestinal, permitindo translocação bacteriana, uma complicação da ascite pode ser a PBE
6. Hipertensão Portopulmonar (Sd. Hepatopulmonar)
Existe a Cirrose Compensada e Descompensada. A grande maioria da população de cirróticos faz parte de que grupo?
Compensados
Sobre o grupo de cirróticos compensados, quais os 4 critérios que devem estar presentes para ser caracterizado como Compensado Recente?
Compensado Recente:
- Elastografia: F4 > 12,5 kPa
- HVPG: 6-10mmHg sem varizes de esôfago (VE)
- Child: A5
- MELD: <10
Sobre o grupo de cirróticos compensados, quais os 4 critérios que devem estar presentes para ser caracterizado como Compensado Tardio?
Compensado Tardio:
- HVPG: >10mmHg com VE
- Child: A6 ou B7
- Plaquetas < 100.000
- Albumina < 3,5
Sobre o grupo de cirróticos descompensados, quais os 2 critérios que devem estar presentes? E quais as possíveis complicações?
CHILD > B7
MELD > 15
Ascite, Sangramento varicoso, Encefalopatia, Icterícia…
Acima de quantos mmHg a pressão entre a V. Porta e a V.Supra Hepática é considerado Hipertensão Portal?
Acima de 4-5mmHg
A partir de quantos mmHg de Pressão Portal já começa a desenvolver varizes de esôfago?
acima de 10mmHg
Verdadeiro ou Falso
Pode haver ou não varizes na Cirrose compensada, mas a partir do momento em que há ascite, se torna descompensada
Verdadeiro
Qual o método diagnóstico definitivo da Cirrose?
Histológico (biópsia)
Antes de realizar a biópsia para diagnóstico da Cirrose, quais os dois métodos não invasivos principais a serem avaliados para sugerir a doença?
Achados clínicos e laboratoriais são métodos que devem ser avaliados antes da indicação do paciente para a biópsia
Verdadeiro ou falso
É necessária uma biópsia hepática para confirmação da cirrose antes de indicar transplante hepático
Falso, os métodos não invasivos (segundo Elson) são suficientes. Basta documentar a Doença Hepática Crônica descompensada e referenciar o pct para transplante
Sobre a História Clínica do paciente,
- Adinamia, fadiga, anorexia, emagrecimento
- Dispepsia e dor abdominal
- Icterícia, colúria e acolia
- Ascite e edema membros inferiores
- Hemorragia (gengival, nasal, hematêmese,
melena, cutânea) pela diminuição dos fatores de coag. e plaquetopenia - Redução libido, impotência
- Antecedentes: etilismo, drogadição, hepatite,
icterícia, medicamentos, hereditariedade
No exame físico, quais os achados?
- Eritema palmar
- Spiders
- Hipotrofia muscular
- Lobo esquerdo hepático palpável
- Redução volumétrica do fígado
Sinais de descompensação: flapping, icterícia e ascite
Sobre os achados laboratoriais, cite como estarão:
- Albumina
- Tempo da Protrombina
- Bilirrubinas
- Plaquetas
- Aminotransferases
- AST/ALT
- Albumina baixa < 2,8
- Tempo de protrombina elevado
- Aumento das bilirrubinas >1,5
- Plaquetas < 150.000
- Elevação persistente das Aminotransferases
- AST/ALT > 1
pelo sequestro esplênico (vasodilatação esplâncnica), há pancitopenia
Qual deve ser a investigação laboratorial realizada para descoberta da causa?
dica: são 5
- Sorologia viral (Hepatites B, C e D)
- Autoanticorpos (FAN, anticorpo anti mm.liso e anti mitocôndria)
- Ferro sérico, ferritina e transferrina (Hemocromatose)
- Ceruloplasmina e cobre urinário (Doença de Wilson)
- Alfa 1 antitripsina
Sobre a avaliação funcional de CHILD, descreva a pontuação do:
CHILD A
CHILD B
CHILD C
CHILD A: ≤ 6
CHILD B: 7-9
CHILD C: ≥ 10
Sobre a avaliação funcional de MELD, quais os 3 fatores que ele analisa? De quanto a quanto vai a pontuação e quanto tem que estar para indicação de transplante?
Análises
- Bilirrubina
- Creatinina (função renal)
- Inr (via extrínseca da coagulação - TAP)
Pontuação
- Vai de 6 à 40
- Pacientes ≥ 15 são indicados para transplante
Quais os métodos de imagem realizados para auxílio do diagnóstico de cirrose? Quais características podem ser vistas?
- Ressonância
- Tomografia
- Ultrassonografia
características hepáticas
- Fígado nodular
- Esplenomegalia
- Circulação colateral
- Ascite
Verdadeiro ou falso
Os métodos de imagem (USG, TC e RNM) tem pouca sensibilidade em todos os estágios da cirrose.
Falso, esses métodos tem baixa sensibilidade nos estágios iniciais da cirrose
A biópsia hepática é padrão ouro para diagnóstico de biópsia, no entanto, ela tem mais malefícios que benefícios. Indique:
1. O que a biópsia é capaz de avaliar
2. Riscos da biópsia
- Ela é capaz de avaliar a gravidade da necrose e inflamação e a extensão da fibrose
- Possíveis complicações:
- Custo
- Hospitalização 6-18h
- Mortalidade
- Erro amostra (cirrose não é homogênea)
- Variação inter e intra-observação
Sabendo que a biópsia, apesar de padrão ouro, deve ser feita somente para casos selecionados, indique a principal situação para indicar a biópsia
A biópsia será indicada quando mesmo após todos os exames não invasivos forem feitos para pesquisa da etiologia mas mesmo assim ela ainda não foi identificada
Qual o outro método simples e não invasivo para avaliar o estágio da fibrose e seu mecanismo?
Elastografia Transitória - Fibroscan
Por ondas ultrassonográficas mede a rigidez do parênquima hepático
De acordo com o Fibroscan, a partir de quantos kPa é possível afirmar que há:
- Cirrose
- Varizes Esofágicas
- 12,5 kPa
- 20 kPa
Usando a medida mmHg, com quanto é possível afirmar que há:
- Cirrose
- Varizes Esofágicas
- 6-10mmHg
- 10-12 mmHg
Quais os 3 principais fatores que levam à necessidade de pedir uma EDA? Pra que a EDA serve?
- Elastografia ≥ 20 kPa
- Plaquetas ≤ 150
- Cirrose descompensada
pesqisa-se na EDA de varizes de esôfago e HDA
Sobre o tratamento, o que deve ser feito como medida geral?
Redução ponderal em pacientes com sobrepeso.
Suplementação nutricional em pacientes desnutridos.
Abstinência alcoólica.
Vacinação para hepatites A e B, anti-gripal e antipneumocócica.
Interromper tabagismo.
Ingestão de cafe (antioxidantes)
Sobre o tratamento, o que deve ser feito como terapêutica objetiva nos seguintes casos:
- Doença Hepática Alcoólica
- Hepatite B
- Hepatite C
- Hepatite Auto-Imune
- Hemocromatose
- Doença de Wilson
- Colangite Biliar Primária
- Abstinência
- Entecavir, Tenofovir
- DAA
- Prednisona, Azatioprina
- Flebotomia
- Penicilamina
- Ácido Ursodesoxicólico
Qual a dieta que o paciente deve seguir?
- Se ascite, < 2g de sódio por dia
- Restrição de carboidratos
- 60- 80g/kg/dia de proteínas (evitar sarcopenia)
- Vit. B1, B2, B6, C, D, E, K, ácido fólico, zinco,
selênio. - Dieta fracionada 4-5 refeições dia (lanche
noturno).
Na triagem para transplante hepático, cite:
- Alcoólicos, quanto tempo deve estar em abstinência?
- As condições
- As 8 avaliações fisiológicas
- CHILD
- MELD
- Contraindicações
- 6 meses
- Intelectual, social e psicológica
- Cardíaca, pulmonar, renal, neurológica, HIV, sífilis,
tuberculose, neoplasias. - CHILD > 7 (B ou C)
- MELD > 15
- Child A, etilismo, drogadição, neoplasia extra-hepática, sepse, SIDA (síndrome da imunodeficiência adquirida)
