Emostasi Primaria e Patologie Flashcards
Tipologie di Emorragie
- Esterne: da traumi
- Interne: (traumatismi muscolari di vasi)
– interne ad un organo
– verso cavità - Acute: grandi traumatismi con importanti perdite di sangue in poco tempo
- Croniche: provocata da stillicidio (contimua perdita di sangue in tempo prolungato)
Cos’è la diatesi emorragica?
La predisposizione all’emorragia
Definizione di emorragia
Versamento di sangue sproporzionato al danno del vaso x
- fragilità intrinseca del vaso
- disturbo meccanismi emostatici
Effetti emorragia su volume ematico
- Emorragia acuta: ipovolemia (indicata da riduzione pressione arteriosa sistolica e diastolica)
- Emorragia cronica: no ipovolemia per presenza meccanismi di recupero componente acquosa MA produzione emazie non riesce a compensare la perdita => riduzione quantità di globuli rossi circoolanti
Risoluzione dell’emorragia interna
- Riassorbimento del sangue versato con emorragia interna da parte del Sistema macrofagico
- Produzione di collagene da parte dei fibroblasti
- indirizzamento delle vcellule mesenchimali in senso riparativo (es. stimolazione osteoblasti)
- formazione di tessuto alterato (anchilosi, miosite ossificata)
Tappe dell’emostasi
- Emostasi primaria o piastrinica: Formazione di tappo emostatico fragile (in minuti)
- Emostasi secondaria o plasmatica: lento consolidamento del tappo emostatico (in ore)
- ricostruzione parete endoteliale
Fasi dell’Emostasi
- Fase vascolare
- Fase piastrinica
Tappo emostatico piastrinico (Emostasi primaria)
Tappo molto friabile composto solo da piastrine e precedente a cascata della coagulazione.
Trombo bianco se circolante nel sangue.
Tappo emostatico plasmatico (Emostasi secondaria)
Derivante da cascata coagulazione => con
- polimeri di fibrina aggregati rigidi .
- GR intrappolati.
Trombo Rosso se raggiunge determinate dimensioni. Può essere degradato da enzima Plasmina (proteolizza la fibrina)
Come si conclude l’emostasi?
Degradazione del tappo plasmatico da parte della plasmina.
Fase vascolare dell’emostasi
- Vengono liberate sostanze vasocostrittrici,
- un’azione diretta delle cellule
muscolari lisce al trauma,
Fenomeno transiente che permette di ridurre l’iniziale sanguinamento.
mediante vasocostrizione, di breve durata, ma che comunque garantisce il tempo necessario alle piastrine
di formare il tappo bianco.
Induzione della vasocostrizione nella fase vascolare dell’emostasi
- Endotelina secreta dall’endotelio danneggiato stimola la contrazione diretta della muscolatura vasale
- Le cellule muscolari vasali danneggiate hanno risposta miogena riflessa
- Vengono liberate sostanze stimolanti la vasocostrizione
Caratteristiche piastrine
Produzione stimolata dalla trombopoietina (TPO) e altre citochine (es. IL-11)
- piastrinopoiesi porta a maturazione e frammentazione megacariocita
- Emivita di 9-12 gg
- Difetto emostasi se piastrine<50.000
- cellule discoidali di 2-3 micron
- contengono granuli che avviano processo di aggregazione e formazione del tappo emostatico
Granuli piastrinici
- alfa: contengono GF, fibrinogeno, albumina, fattori della coagulazione (V e VIII), fattori chemiotattici per i macrofagi, + proteine a funzione segnalatrice (“per rendere il sito della lesone un sito fortemente chemiotattico”):
– fattore piastrinico 4 (lega eparina)
– beta-tromboglobulina (richiama fibroblasti)
– trombospondina (inibisce la segnalazione agendo sul pathway di AMPc stimolato dalle prostacicline endoteliali) - Granuli delta: contengono ATP, ADP (in piccole quantità segnalatori e in grande quantità DAMPs), serotonina e Ca e Mg (cofattori degli enzimi della cascata della coagulazione). Sono fattori che agiscono sulle altre piastrine (attraverso recettori purinergici) attivandole favorendo la degranulazione e l’aggregazione.
Fattore di Von Willebrand
- Struttura
- Funzioni
- Proteina circolante nel plasma come multimero di omodimeri (+ grande è e + è efficace)
- Lega collagene esposto dal trauma endoteliale e fa da ponte per il legame delle piastrine mediante esposizione di glicoproteina 1b e glicoproteina 2b3a (integrina attivata dopo attivazione piastrinica)
- Lega fattore VII inibendo la funzione inibitoria (effetto pro-coagulativo)
Processo di adesione piastrinica
- Esposizione collagene dopo rottura endotelio
- Legame fattore di von Willebrand e collagene
- Legame fattore di von Willebrand e piastrine tramite glicoproteina 1b => adesione mediante meccanismo recettoriale con duplice effetto:
– rilascio graniuli
– attivazione piastrinica - Legame Piastrine-piastrine e piastrine - fibrinogeno
=> formazione del tappo piastrinico
Pathway recettori purinergici delle piastrine
- Recettori a 7 DTM legati a prot G
- tramite via Fosfolipasi C con produz di PIP3 che porta a
– produz. mediatori lipidici (trombossano)
– secrezione e degranulazione
– modifica delle affinità delle integrine (competenza per legame ad altre piastrine e fibrinogeno)
Controllo della formazione del tappo piastrinico
Blocco dopo lasso di tempo mediante proteasi ADAMTS13 che bersaglia FVW aderito al vaso (NON quando è circolante) e che è stato stirato con esposizione del sito di taglio
Difetti emostasi primaria
- Alterazioni quantitative numero di piastrine (trombocitopenie e trombocitosi)
- Difetti funzionali genetici (es sindrome di Bernard-Soulier) o acquisiti (iatrogeno)
- Difetti genetici dei fattori dei processi piastrinici
Manifestazioni cliniche Trombocitopenia
- petecchie
- ecchimosi
Derivanti da microtraumi vasali fisiologici che normalmente vengono bloccati dall’azione trombocitaria
Trombopoiesi
Cellula staminale totipotente –> multipotente –> Progenitori mieloide –> da progenitore mieloide + cellule:
- stimolo TPO e Stem Cell Factor: megacariociti. Se ancora stimolo con TPO => frammentazione in piastrine
- stimolo con fattore stimolante colonie granulocitico-macrofagiche: monociti e granulociti
- stimolo con eritropoietina: eritroblasto che sempre sotto stimolazione di EPO darà eritrocita
Trombopoietina
- Sede produzione
- Controllo di produzione
- Controllo concentrazione ematica
- Sede di recettori
- Fegato
- Produzione costante non regolata dal feedback negativo
- TPO lega recettore su piastrine che lo fagocitano sottraendolo a possibile stimolazione megacariocitica
- Recettori sui megacariociti e su piastrine circolanti
Degradazione delle piastrine
Regolata da livello di glicosilazione superficiale importante per l’adesione.
Glicoprot vecchie hanno poco acido sialico => riconosciute da Recettore epatico di Ashwell che ne permette l’eliminazione macrofagica
Farmaci per la trombocitopenia
Esistono farmaci che mimano azione TPO per compensare aumentata degradazione
Trombocitopenie
- Def
- 3 Meccanismi che la causano
- Patologie da ridotta concentrazione di piastrine nel sangue che sono le principali patologie dell’emostasi primaria
Meccanismi: - riduzione della produzione (deficit funzionali midollari)
- Aumentata distruzione (sequestro disfunzionale a livello della milza)
- eccessivo consumo di trombociti durante l’emostasi primaria con riduzione del pool a disposizione dei successivi danni vascolari
Trombocitopenie da difetti di produzione
- Insufficienza midollare complessiva
– midollo ipocellulare: no deficit capacità replicativa ma riduzione dello spazio disponibile ai precursori neoplastici che limita la crescita.
– midollo occupato da altre cellule - Insufficienza midollare isolata (difetti selettivi dei megacariociti)
Cause di trombocitopenia da midollo occupato da altre cellule
- Infiltrazione neoplastica (neoplasie midollari => leucemie o linfomi o neoplasie solide => tumori pancreatici, …)
- infiltrazione displastica (es. mielodisplasie)
- infiltrazione fibrosa (reattiva se stimolata da infiammazioni, primaria se stimolata da neoplasie)
- Deposizione di stralci fibrosi
Cause di trombocitopenia da midollo ipocellulare
Anemia Aplastica
- Agenti fisici:
– radiazioni (cellule midollari sono ad alta proliferazione = radiosensibili)
- Agenti chimici: farmaci citotossici della terapia oncologica
Cause di Insufficienza midollare isolata
- malattie genetiche rare associate a difetti per il recettore della TPO con riduzione della capacità replicativa della linea mieloide in senso megacariocitico
- TAR (trombocitopenia con difetti di differenziamento radio-assente)
- sindrome di May-Hegglin: mutazione catena pesante miosina non muscolare con alterazioni della dinamicità ed elasticità del citoplasma (ostacolo a distacco frammenti cellulari del megacariocita)
Trombocitopenie da aumento della distruzione delle pistrine
Meccanismo alla base è immunitario
- Forma primaria: porpora trombocitopenica autoimmune (contro i recettori sulla superficie delle piastrine)
- Forme secondarie:
– Autoimmune: reazione immunitaria è secondaria e compresa nel quadro clinico di una malattia autoimmune sistemica (es. LES)
– Alloimmune: neonatale o post-trasfusionale
– scatenata da farmaci (rara) che legano i recettori piastrinici formando epitopo nuovo che genera reazione anticorpale
Meccanismo TPI (porpora trombocitopenica autoimmune)
- macrofagi fagocitano piastrine
- esposizione Ag piastrinici e presentazione a SI specifico
- Non riconoscimento come self
- Attivazione dei T helper, della risposta umorale con formazione di autoanticorpi che opsonizzano piastrine
- Eliminazione rapida delle piastrine dal circolo
3 forme di Trombocitopenie da consumo
- Coagulazione intravascolare disseminata (CID);
- Microangiopatie trombotiche;
- Piastrinopenia indotta da eparina (HIT).
Coagulazione Intravascolare disseminata
- caratteristiche
- cause
- decorso
- Microdanneggiamento diffuso dell’albero vascolare
- Causato da quadro di sepsi => da disseminazione di circolo dei batteri
- Microlesioni causano attivazione disseminata delle piastrine => eccesso coagulativo nella microcircolazione
Quadro clinico CID
Bifronte:
- La formazione dei microtrombi disseminati nel microcircolo causa occlusione vascolare e quindi ischemia, la quale porta al danno d’organo (es. meningococco)
- Trattandosi di una reazione che avviene su scala sistemica, la disponibilità di piastrine e fattori della coagulazione cala, quindi paradossalmente siamo a rischio di un fenomeno emorragico => riduzione ritorno venoso e della gittata cardiaca. => ipotensione con ridotta perfusione degli organi
Microangiopatie Trombotiche
- def
- Tipi
- Triade diagnostica comune a questa classe di patologie
- Condizioni da eccesso di emostasi
Tipologie - Porpora trombocitopenica trombotica (TTP);
- Sindrome emolitico-uremica (HUS).
- Triade diagnostica:
– Trombosi microvascolare;
– Piastrinopenia;
– Anemia emolitica microangiopatica.
Patomeccanismo porpora trombotica trombocitopenica
- def
- meccanismo
- TPP e ITP
- Condizione di eccesso di emostasi primaria => microtrombosi disseminate con riduzione di piastrine (come in CID) in assenza di eventi infettivi => condizione di occlusione della microcircolazione
- Meccanismi:
– Associazione di trombosi e fenomeni emorragici x consumo eccessivo di piastrine
– anemia emolitica microangiopatica - ITP= assenza di residuo piastrinico dopo l’evento / TPP= sono presenti poche piastrine
Patomeccanismo dell’anemia emolitica microangiopatica
Microtrombi che si formano nella TPP possono restringere lume dei vasi periferici => emolisi intravascolare che porta ad anemia da danneggiamento meccanico
Eziologia della TTP
Difetto di ADAMTS13 (proteasi che stoppa fase piastrinica emostasi tagliando vWF)
- Congenita (difetti genetici) (cTTP)
- autoimmune (iTTP): con distruzione del fattore
iTTP
- prevalenza
- associazione
- comorbidità
- terapie
- principalmente in soggetti adulti con picchi tra 30 e 50 anni di età e diversa prevalenza in diversi gruppi etnici
- associata ad aplotipi HLA
- spesso presente insieme ad altre patologie autoimmuni (LES)
- Risposta efficace a terapie immunosoppressive (plasmaferesi ed immunosoppressione)
cTTP
- Trasmissione
- causa
- Diagnosi
- autosomica recessiva
- mutazioni missenso (> p.te), nonsenso e frameshift
- Diagnosi con 5 reperti clinici caratteristici:
– febbre
– manifestazioni emorragiche
– anemia emolitica
– manifestazioni neurologiche
– grado variabile di insufficienza renale - Diagnosi con difetto biochimico di ADAMTS13 (attività<10%)
- Diagnosi con presenza di ultra-large vWF (non tagliato)
Sindrome emolitica uremica
- Caratteristiche
- Causa
- Conseguenze
- Patomeccanismo
- Diagnosi differenziale
- Condizione di anemia emolitica macroangiopatica e trombocitopenia
- Infezione da Shigella
- Danno d’organo (> pte renale)
- Patomeccanismo simile a TTP
- Effettuata con valutazione biochimica attività ADAMTS13
Forme della HUS
- HUS tipica: conseguente ad infezione da Shigella e causata da tossina citopatica che lede parete enterica ed entra in circolo danneggiando endotelio
– danno endoteliale da parte della tossina
– 5-7 gg dopo: trombocitopenia con anemia emolitica microangiopatica (> in bambini)
– febbre + dissenteria - HUS atipica: danno endoteliale causato da iperattività complemento => microlesioni esacerbate
– causa: mutazioni GOF via complemento alternativa / mutazioni LOF inibitori complemento
Malattia di Von Willebrand
- prevalenza
- causa
- Malattia da alterazione della funzione piastrinica + comune (prevalenza elevata = 1 su 1000)
- Cause:
– Riduzioni quantitative di vWF in eterozigosi (80% dei casi): la malattia si presenta come autosomica
dominante, pur trattandosi di mutazioni LOF.
– Difetti funzionali: serie di mutazioni missenso
– Mutazioni in omozigosi di vWF
– Assenza di vWF
Difetti funzionali che causano malattia di vW
- aumentata suscettibilità al clivaggio da parte di ADAMTS13, (aggregati molto piccoli meno efficienti,)
- aumenta l’affinità di legame alle piastrine e quindi viene rapidamente eliminato
- Mutazioni in un sito di legame critico, con riduzione di funzione
- Mutazione che non riguarda l’emostasi primaria, riguarda un’altra funzione del vWF: legare e proteggere dalla proteolisi il fattore VIII. Una mutazione missenso di vWF che elimina il sito di legame del fattore VIII si traduce in un difetto della cascata coagulativa (viene
compromessa l’emostasi secondaria). Si riscontra un quadro di emofilia;
Pseudo-malattia di Vonn Willebrand
Manifestazioni cliniche identiche causate da difetto nlla glicoproteina 1b (x legame piastrine-vWF)
Piastrinopenia indotta da eparina
- Azione dell’eparina
- effetti dell’eparina
- Farmaco anticoagulante che si aggrega fattore piastrinico-4 e fungendo da aptene per attirare Ig e fare immunocomplessi che si fissano su sup. piastrinica e ne favoriscono l’eliminazione
- Effetti:
– Attivazione piastrinica (inappropriata emostasi, trombosi e consumo piastrinico)
– aumentato cataboismo splenico aggravando la condizione trombocitopenica
Trombocitopenia da alterata distruzione
- Forme di trombocitopenia
- Sequestro splenico: dovuto a splenomegalia;
- Emangiomi giganti: tumori benigni dei vasi;
- Ipotermia: rallentamento periferico del flusso, sequestro periferico
Alterazioni qualitative delle piastrine
- A cosa sono dovute?
- Elenco
Legate a difetti in componenti essenziali alla funzionalità piastrinica.
- Malattia di Bernard-Soulier: deficit di glicoproteine che permettono adesione a vWF
- Malattia di Glanzmann: inefficacia della crescita del tappo piastrinico (mutazione di glicoproteine che mediano il legame con il fibrinogeno)
- Difetto da Secrezione: difetti genetici eterogenei che. interferiscono nel rilascio di granuli piastrinici
-Condizioni non genetiche
Condizioni non genetiche che alterano la qualità delle piastrine
- insufficienza renale
- blocco sintesi mediatori lipidici che attivano secrezione dei granuli per somministrazione FANS
Trombocitosi
- Caratteristiche
- Cause principali
- Sintomi
- Condizione caratterizzata da aumento eccessivo numero di piastrine (>400k)
- Cause:
– aumento stimolazione secondo meccanismi di regolazione fisiologica o fisiopatologica
– Espansioni clonali (patologie proliferative) - Sintomi: asintomatici se
– trombocitosi reattiva
– trombocitosi correlata a stimolazione comparto eritroide per anemia - Sintomatici se dovuti a
– mutazione GOF x recettore trombopoietina
– proliferazione clonale x malattie neoplastiche e preneoplastiche
Anemie e Trombocitosi
- Nelle anemie moderate si può osservare una trombocitosi (eritropoietina stimola comparto eritroide E trombocitico)
- Nelle anemie severe l’indirizzamento verso la linea eritroide tende a sottrarre l’indirizzamento verso la linea megacariocitaria.
Policitemia Vera (trombocitemia essenziale)
Neoplasia mieloproliferativa cronica caratterizzata da un aumento dei globuli rossi morfologicamente normali (il suo segno distintivo), ma anche dei globuli bianchi e delle piastrine con:
- aumentato rischio di sanguinamento e di trombosi arteriosa o venosa
Test principali emostasi primaria
- Conta piastrinica tramite emocromo: i valori fisiologici: 150 mila - 450 mila, manifestazioni cliniche per valori <20
mila- 50 mila. - valutazione funzionale tramite il tempo di coagulazione: dopo quanto si interrompe il sanguinamento in seguito ad un piccolo danno. Soggetti sani corrisponde a 3-6 minuti, in caso di difetti piastrinici raggiunge i 10-20 minuti.
Da cosa sono dovute le proprietà anticoagulanti dell’endotelio?
- eparansolfato: funzionale a inattivare la trombina tramite l’attivazione del sistema antitrombina III.
- NO prodotto dalla eNOS regolata tramite pathway NF-kB
- Prostacicline (PGI)
- Trombomodulina che lega la trombina e attiva un altro sistema anti-coagulativo
chiamato proteina C-proteina S che blocca la cascata coagulativa in questo caso si blocca la via intrinseca e il
TFPI
Patologie dell’emostasi Primaria da alterazione dell’endotelio vasale
- Porpora senile
- Scorbuto
- Osteogenesi imperfetta
- Elastosi
- Vasculiti
– Porpora emorragica di Schonlein Henoch
– Crioglobulinemie e paraproteinemie - Teleangectasia ereditaria emorragica di Rendu-Osler-Weber
- Fistole artero-venose
Descrizione delle vasculiti + tipologie
Processi infiammatori dei vasi che distruggono la parete e possono comportare rischio
trombotico oltre che emorragico.
- Porpora emorragica: accumulo di IgA anomale nella parete vascolare e si vengono a creare degli immunocomplessi che si depositano nell’endotelio che causano
lesioni ai vasi.
- Crioglobulinemie e paraproteinemie che sono espansioni monoclonali o policlonali di linfociti B che producono crioglobuline, che precipitano a basse temperature, o immunoglobuline. In ogni caso
si tratta di immunoglobuline anomale che tendono a fare dei depositi di tipo amiloide
Teleangectasia ereditaria emorragica di Rendu-Osler-Weber
- Causa
A livello cutaneo e negli organi si ha proliferazione vascolare con formazione di vasi anomali e dilatati che sono ad alto rischio emorragico.
- Causa: problema genetico che comporta la mancata attivazione di una via di segnale utile alla
maturazione del collagene nella risposta contrattile.
Sindrome uremico-emolitiche
Trombocitopenia da consumo a livello di arteriole e capillari
Organo princpalmente colpito = rene:
– anuria,
– oliguria,
– proteinuria,
– insufficienza renale
Cause:
- Dovuta a tossine:
– infezioni intestinali da E. coli che producono tossine Shiga-like
– da Shigella
Dyssenteriae, che causa dissenterie e danno endoteliale.
- da cause genetiche con attivaz eccessivamente complemento
Trombocitopenia da aumentato sequestro
Avviene
- ogni volta che è presente splenomegalia, dal momento che il 30% delle piastrine si trovano a livello della milza. Esagerata se associata ad epatopatia
- se emangiomi giganti, ovvero aumento del
distretto vascolare dovuto a proliferazione vascolare a livello venoso o arteriolare,
- se condizioni legate ad
ipotermia
Sedi delle Trombosi
